PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

UPT PUSKESMAS LAULALANG UPT PUSKESMAS LAULALANG

Jl. Kesehatan No. 279 Laulalang, Kecamatan Tolitoli Utara, Jl. Kesehatan No. 279 Laulalang, Kecamatan Tolitoli Utara,

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Register : Tanggal :
Nama : Jam : No Register : Tanggal:
Umur : Nama : Jam :
Alamat : Umur :
Klinik : Umum / KIA/ MTBS /Rawat Inap/UGD/Persalinan Alamat :
Klinik : Umum / KIA/ MTBS /Rawat Inap/UGD/Persalinan
JENIS PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
A. HEMATOLOGI D. MIKROBIOLOGI DAN
D. HEMATOLOGI G. MIKROBIOLOGI DAN
Hemoglobin (Sahli) PARASITOLOGI
Hemoglobin (Sahli) PARASITOLOGI

B. KIMIA KLINIK DDR malaria

E. KIMIA KLINIK DDR malaria
GDS Pemeriksaan BTA/TB
GDS Pemeriksaan BTA/TB
GD 2 Jam PP
GD 2 Jam PP
GDP E. URINALISA
GDP H. URINALISA
Kolesterol Glukosa
Kolesterol Glukosa
Asam Urat Protein
Asam Urat Protein

C. IMUNOLOGI F. LAIN- LAIN

F. IMUNOLOGI I. LAIN- LAIN
Golongan darah Pot BTA
Golongan darah Pot BTA
Tes kehamilan
Tes kehamilan
HIV
HIV
HBSAg Dokter /Pengirim HBSAg
Sifilis Dokter /Pengirim
Sifilis
RDT Malaria
RDT Malaria