Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat :Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Alamat Email : puskesmaspaguyaman@gmail.com

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. RM :


Umur : Status Jaminan: Umum/JKN
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Ket. Klinik :

A. HEMATOLOGI C. URINALISIS
 Hemoglobin (Hb)  Protein urine
 Golongan Darah D. IMUNOLOGI
B. KIMIA  Plano Test
 Asam Urat  RDT Malaria / DHF
 GDS C. MIKROBIOLOGI
 GDP  ADT Malaria
 Kolesterol Total  Pemeriksaan BTA

Paguyaman, 20
Dokter Yang Mengirim

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO


PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat :Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Alamat Email : puskesmaspaguyaman@gmail.com

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. RM :


Umur : Status Jaminan: Umum/JKN
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Ket. Klinik :

A. HEMATOLOGI D. URINALISIS
 Hemoglobin (Hb)  Protein urine
 Golongan Darah E. IMUNOLOGI
B. KIMIA  Plano Test
 Asam Urat  RDT Malaria / DHF
 GDS F. MIKROBIOLOGI
 GDP  ADT Malaria
 Kolesterol Total  Pemeriksaan BTA

Paguyaman, 20
Dokter Yang Mengirim

Anda mungkin juga menyukai