FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kode Registrasi : Tanggal Registrasi :

Nama Pasien : Kategori Pasien :

Dokter Pengirim : Jenis kelamin :

Golongan Darah : Tanggal Lahir :

Status Menikah : Telepon :

Pekerjaan : Nomor KK :

Nama Ayah : Nama Ibu :

Alamat : Petugas :-

Hematologi Mikrobiologi Imunologi & Serologi

Hemoglobine Direct Preparat Widal
Leukosit Preparat Gram ASTO
Trombosit Preparat BTA HBsAg
Hematokrit Preparat Jamur KOH TPHA
Eritrosit Uji Resistensi Antibiotik Anti SARS CoV-2 IgG
Hitung Jenis Leukosit Amphicilin Anti SARS CoV-2 IgM
BSE/LED Amoxilin Urine
Kimia Klinik Gentamicin Makroskopis
GD Puasa Ciprofloxacin Mikroskopis
GD Sewaktu Kloramphenikol Kimia Urine
GD 2 Jam PP Uji Biokimia Bakteri
SGOT Koagulase Faeces
SGPT Katalase Makroskopis
Bilirubin T/D/I Benzidine test
Cholesterol Total** Pengamatan Koloni Bakteri
HDL- Cholesterol** Bentuk Histopatologi
LDL- Cholesterol** Warna Penanganan Jaringan
Trigliserida** Sifat terhadap media
Ureum Ciri spesifik
Kreatinine

……………………….,…………………………

Peserta Uji,