BLANGKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Dokter Pengirim :

Asal Ruangan : Diagnosis :
No. RM : Keluhan :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Status : BPJS / UMUM
Beri tanda (√) untuk setiap parameter pemeriksaan laboratorium yang diminta

HEMATOLOGY FAAL HEMOSTASIS PENANDA HEPATITIS

Darah Lengkap Automatis Bleeding Time HBsAG Kwalitas
Golongan Darah Clotting Time Anti Hbs
LED PPT igM Anti Hbc
Hidung Retikulosit APTT HBV – DNA
Retikulosit Content ELEKTROLIT dan AGD Anti – HCV
Morfology Darah tepi Natrium IgMAnti – HAV
KIMIA KLINIK Kalium IgM Anti - HAV
Bilirubin Direct Chlorida TUMOR MARKER
Bilirubin Indirect Analisis Gas Darah (AGD) Free PSA
Bilirubin Total URINALISIS Total PSA
SGOT / AST Urine Lengkap Ca 125
SGPT / ALT Sedimen Urine PREGNANCY
Asam Urat Protein Esbach hCG (total beta-hCG)
Albumin NARKOBA
Globulin Narkoba Rapid Test ANALISIS CAIRAN TUBUH
Total Protein MIKROBIOLOGI Cairan LCS
BUN Sputum BTA Cairan Pleura
Kreatinin Serum Pewarnaan Gram Cairan Peritoneum
Glukosa Acak Swab Luka
Glukosa Puasa Swab Uretra
Glukosa 2 jam PP Swab Vagina Lain-lain :
Kolesterol Total Bacterial Vaginosis
Trigliserida Kerokan kulit lepra / kusta
Kolesterol HDL GeneXpert
Kolesterol LDL Feces Lengkap
HBA1C THYPOID
SEROLOGY Free – T3
Widal Free – T4
igM Salmonella TsH
igM & igG Dengue
Malaria
Sifilis
VDRL
HIV

Dokter Pengirim Jam Pengambilan Sampel Petugas Lab

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….