RS. TANDUN – PT.

NUSA LIMA Nama :

MEDIKA …………………………..
Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – TglLahir :
Kampar ……………………….L/P
28464 No.RM :
…………………………..

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Diagnosa Klinis :
Dokter Pengirim :
Tanggal Permintaan :

HEMATOLOGI FEACES SKRINING KANKER

Darah Rutin Feaces Rutin AFP
CT CEA
BT IMUNOSEROLOGI PSA
LED Widal Test CA 125
Gol. Darah Salmonella Ig M
Hitung Jenis Leukosit Dengue NS1 PROFIL TIROID
Serum Fe & TIBC Dengue IgG/ IgM T3
Ferritin Test HIV Metode Rapid Test T4
FT3
PROFIL DM HEMOSTASIS FT4
GDN D- Dimer TSH
GDS
GD 2 Jam PP HEPATITIS TEST ARTHRITIS
Hb A 1c HBs Ag RF
Anti HBS ASTO
KIMIA DARAH ANA
Ureum MIKROBIOLOGI
Creatinin BTA Pagi TEST NARKOBA
Asam Urat BTA Sewaktu Amphethamine
Kultur Methamphetamine
PROFIL LIPID TCM Cocaine
Cholesterol Total* THC/Marijuana
HDL Cholesterol* URINALISA
LDL Cholesterol* Urine Rutin PEMER.LAMBUNG
Trygliserida* Sediment Urine H - Pylori
Tes Kehamilan
FUNGSI HATI ANALISA CAIRAN
Albumin PARASITOLOGI Cairan Asites
Bilirubin Total CT Malaria Cairan Synovial
Billirubin Direct Malaria Mikroskopis
Bilirubin Indirect LAINNYA
SGOT ELEKTROLIT PCR Test
SGPT Natrium Rapit Antigen
Anti HCV Kalium PA Jaringan
HBV DNA Chlorida Sitologi Cairan
HCV RNA Phospor
Magnesium
Calsium
Dokter Pengirim

Kesehatan Anda Prioritas Kami

 RS. TANDUN – PT. NUSA LIMA Nama :
MEDIKA …………………………..
Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – TglLahir :
Kampar ……………………….L/P
28464 No.RM :
…………………………..

Kesehatan Anda Prioritas Kami