RS. TANDUN – PT.

NUSA LIMA Nama :

MEDIKA …………………………..
Ds. Talang Danto Kec. Tapung Hulu – TglLahir :
Kampar ……………………….L/P
28464 No.RM :
…………………………..

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Diagnosa :
Alamat :
Dokter Pengirim :
Tanggal Permintaan :
Pemeriksaan Radiologi yang diminta:

NON KONTRAS EKSTREMITAS ATAS

Thorax AP/Lat/PA Humerus AP
Cranium/Kepala Ap/Lat Antebrachi Ap/Lat
SPN Elbow Joint AP/ Lat
Mandibula Wrist Joint Ap / Lat
Temporo Mandibular Joint (TMJ) Manus AP/Lat/Oblique
Mastoid Clavicula AP
Os Nasal/Tulang Hidung Shoulder Joint AP
Abdomen /BNO Scapula Ap
Pelvis
HIP Joint EKSTREMITAS BAWAH
Lumbo Sacral Femur AP/ Paha
........................................ Art Genu AP/Lat
............................................ Patella AP/Lat
Ankle Joint AP/Lat/Oblique
Calcaneus Lat

Dokter Pengirim

Kesehatan Anda Prioritas Kami