FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama Pasien : ……………….. Asal : ……………………….

Tanggal Lahir : …………………. Pliklinik/Ruangan : …………………………

No. RM : …………………..

X-RAY CONVENTIOMAL : CT SCAN :

Thorax AP/PA CT Scan Head

Thorax AP dan Lateral CT Scan Thorax

BNO CT Scan Cervical Supine

BNO 3 POSISI CT Scan Thoracal Supine

Schadel AP dan Lateral CT Scan Lumbal Supine

Mastoid CT Scan Leher

SPN CT Scan Nasopharynx

Os Nasal CT Scan Oropharynx

TMJ CT Scan Extremitas

Mandibula CT Scan Upper Abdomen

Clavicula AP CT Scan Lower Abdomen

Humerus AP dan Lateral CT Scan Upper + Lower Abdomen

Shoulder joint AP CT Scan Temporal bone/Mastoid

Antebrachi AP dan Lateral CT Scan SPN

Manus AP dan Lateral …………………………..

pelvisi AP

Femur AP dan Lateral Dengan Contras :

Elbow joint AP Dan Lateral

Cruris AP dan Lateral Pemeriksaan Khusus

Wrist Joint AP dan Lateral

Hip Joint AP dan Lateral BNO - IVP

Genu AP Dan Lateral Appendicogram

Ankle Joint AP Dan Lateral Fistulografi

Pedis AP dan Lateral ………………….

 BONE Age

Vertebra Cervical AP/Lateral Diagnostik Klinik :

STL (Soft Tissue Leher) ……………………………………….

Vertebra Thoracolumbal ……………………………………….

Thoracolumbal AP/Leteral

Lombosacral AP/Lateral

…………………………….

ULTRASONOGRAPHY /USG : PERSIAPAN USG

USG Upper Lowern Abdomen. USG Upper Lower Puasa 6-8 Jam dan Full Blass.

USG Upper Abdomen. USG Upper Puasa 6-8 Jam.

USG Lower Abdomen. USG Lower Full Blass.

USG Kydney Bledder, prostat. USG Kidney Bladder, Prostat, Wajib Full Blass.

USG Kydney, Bladder.

USG Thyroid.

USG Mammae/ Payudara.

USG Appendix.

USG Superfisial.

……………………………………

Tanda* Pemeriksaan Rujukan. TOLITOLI,17 november 2022

Dokter pengirim

(………………………………………)