KLINIK YAPELKES ABDUL RADJAK NOMOR RM : ……………………………………..

MH Thamrin UNIT : ANGKE NAMA : ………………………………………

Jl. P. Tubagus Angke Taman Duta Mas Blok D 9 B, No. 2-3
UMUR : ……………………………………..
Telp, : 5675259 Fax, : 5679165 Jakarta Barat 11460
JENIS KELAMIN : L / P
PERMOHONAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

PEMERIKSAAN NON KONTRAS MOHON PERHATIAN

KLINIS / RIWAYAT PENYAKIT HARUS DIISI
1. Thorax
DENGAN JELAS
Ο Thorax PA
Ο Thorax PA + Lat
Ο Thorax Puncak Paru Lordotik
2. Cranium 5. Extremitas Bawah
Ο Schedel, Cranium / kepala (AP dan Lateral) Ο Os Femur / Tulang Paha (kanan / kiri)
Ο Sinus Paranasal / Rongga Hidung (3 Posisi) Ο Os Cruris / Tulang Betis (kanan / kiri)
3. Vertebrae Ο Hip Joint / Sendi Panggul (kanan / kiri)
Ο Os Pelvis / Tulang Panggul (AP ) Ο Genu / Sendi Lutut (kanan / kiri)
Ο V. Cervical / Tulang Leher (AP dan Lateral) Ο Os Pedis / kaki (kanan / kiri)
Ο V. Thoracalis / Tlg Punggung (AP dan Lateral) Ο Os Calcaneus / Tumit kaki (kanan / kiri)
Ο V. Lumbosacral / Tlg Perut (AP dan Lateral) Ο Ankle joint / Pergelangan Kaki (kanan / kiri)
4. Extremitas atas
6. Abdomen
Ο Sterno Clavicula / Tlg. Bahu ( kanan / kiri )
Ο Abdomen Polos / BNO Polos
Ο Scapula / Tlg. Belikat ( kanan / kiri )
Ο Abdomen 3 Posisi
Ο Shoulder joint / Sendi Bahu ( kanan / kiri )
Ο Humerus / Lengan Atas ( kanan / kiri ) 7. lain - lain
Ο Antebrachi / Lengan Bawah ( kanan / kiri ) Ο ….…………………………………
Ο Wrist joint / Pergelangan Tangan ( kanan / kiri ) Ο …….………………………............
Ο Ossa Manus / Tangan ( kanan / kiri ) Ο …….………………………………
Ο Elbow joint / Sendi Siku ( kanan / kiri )

PEMERIKSAAN KONTRAS PEMERIKSAAN GIGI

Ο Appendix Program Ο Dental
Ο BNO IVP Ο ………………………………
Ο ……………………….. Ο ………………………………
Ο ………………………..
POSISI GIGI

Klinis / Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

KESEDIAAN PASIEN
Jakarta, …………….………………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini. Menyatakan bahwa saat ini
saya sedang :
Dokter pengirim,
. Hamil Tidak Hamil
Serta bersedia / tidak bersedia*) untuk menjalani pemeriksaan ini.

(………………………..) (……………………………………………………..}
Nama jelasa &paraf *) coret yang tidak perlu Nama jelas & Tanda tangan