FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama Pasien :
Alamat :
Tgl. Lahir : Usia : Lk./Pr.
Dokter Pengirim :

Diagnosa / Keterangan Klinik :

*Pemeriksaan yang diminta harap diberi Tanda Checklist (√) dan keterangan seperlunya
* Setiap kontrol harap membawa foto basah atau foto sebelumnya

THORAX HEAD EXTREMITAS BAWAH

Thorax AP/Lat Kepala AP & Lateral Pedis R/L

Thorax AP/PA Sinus Paranasal Anjke Joint R/L

Clavicula R/L Cruris R/L

Genu R/L
Calcaneus R/L
EXTREMITAS ATAS COLUMNA VERTEBRAE

Antebrachii R/L Vert Cervical BNO/Abdomen

Elbow Joint R/L Vert Thoracal Abdomen Polos
Humari R/L Vert Lumbosacral Pelvis AP & Lateral
Manus R/L Sacrum
Shoulder Joint R/L
Wrist Joint R/L

Bekasi, …………………………………
Dokter Pengirim

(………………..…………………………)
*nama jelas & tanda tangan