PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RS PRATAMA TELUK KERAMAT
Jl. Raya Puringan, Desa Puringan Kecamatan Teluk Keramat Kode Pos 79465

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama : ……………………………………
Pembiayaan : Umum / JKN-BPJS /
Tanggal Lahir : ……………………………………
Perusahaan……………………….. /
No. RM : ……………………………………
Asuransi ………………………….
No. Urut Ro : ……………………………………
Ruangan/Unit : ……………………………………
Diagnosa : ……………………………………
Ket. Klinis : ……………………………………

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA (Beri tanda dan keterangan seperlunya)

NON KONTRAS NON KONTRAS
o Cranium 3 posisi Ekstremitas Atas / Bawah
o Cranium 2 posisi o Clavicula R/L
o Water’s o Shoulder Joint R/L
o SPN o Humeri R/L
o Thorax AP/Lat o Elbow Joint R/L
o Thorax AP/PA o Enterbrachi R/L
o Thorax RLD o Wrist Joint R/L
o Vertebra ……........................................... o Manus R/L
o Pelvis o …………………………………
o B.N.O o Hip Joint R/L
o Abdomen 3 posisi o Femur R/L
o Babygram o Art. Genu R/L
o …………………………………………. o Cruris R/L
o Ankle Joint R/L
o Pedis R/L
o Calcaneus R /L
o …………………………………
KONTRAS IMEJING LAIN
o Appendicografi USG
o Colon in Loop o Abdomen
o ………………………………………….. o Kepala Bayi
o Mammae
o Gynaecologis
o Testis
o ………………………………..

Puringan,……………………
Dokter Pengirim