DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai tenaga fisioterapis Rumah Sakit
Dr. Bratanata Jambi sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Jambi,15 april 2014

Pemohon

(.........................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS FISIOTERAPIS

Nama :
Ruangan :
a. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No Kewenangan Klinis yang Diminta Disetujui Ditolak Ket

diminta M DS TA TK
1 Analisa gerak dan fungsi
normal
2 Analisa gerak dan fungsi
normal
3 melakukan pendekatan
secara empati
4 Merencanakan asesmen
terhadap pasien/klien
5 Melakukan pemeriksaan
riwayat penyakit dengan
menggunakan alas an klinis
6 Merumuskan diagnosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi musculo
skeletal
7 Merumuskan diagnosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
neuromuscular
8 Merumuskan diagnosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
kardiovaskulopulmonal
9 Merumuskan diognosa
 fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi integument
10 Mengidentifikasi dan
menyusun rencana tindakan
fisioterapi
11 Mengimplementasikan dan
memodifikasi rencana
tindakan fisioterapi
12 Mampu menerapkan proses
intervensi fisioterapi terpilih
13 Mengevaluasi hasil
intervensi fisioterapi
14 Mere-evaluasi dan
memodifikasi respon yang
sesuai dengan alasan klinik
15 Menggunakan teknik
komunikasi dan koordinasi
terminology yang benar dan
tepat
16 Memafasilitasi kelompok
yang dinamis
17 Memerlukan keterampilan
manajemen pelayanan
fisioterapi
18 Memelihara keakuratan,
kelengkapan dan kebenaran
laporan
19 Implementasi kegiatan
praktek yang beretika
20 Implementasi praktik yang
otonom
21 Menyajikan analisa data dan
menggambarkan
 kesimpulan
22 Memelihara keakuratan,
kelengkapan dan kebenaran
laporan
23 Mengorganisasikan dan
mengefisienkan pelayanan
fisioterapi
24 Memahami alas an rasional
pemilihan tindakan
fisioterapi
25 Mampu menerapkan proses
intervensi fisioterapi terpilih
KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT
DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
B. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanggal : 15 April 2014
Nama Lengkap :
Tanda Tangan :

Mengetahui Ketua
Ketua Komite keperawatan Sub Komite Kredensial

Rosdawati, SPd, MKM NS.Very Laiti Skep

PNSIII/C NIP. 1996601011993082001 PNS III/B 196609121987032002
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

No : SB / 01 / IV /2014 Jambi,15 april 2014

Lamp : -
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada
Yth, kepalaRumahSakit
TK IV dr..Bratanata
Di,
Jambi

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan

kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

NIP/NIK : .............................................................................

Ruang/Istalasi : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI

untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team

Kredensial Sub Komite Kredensial Komite Keperawatan RS TK.IV dr. BRATANATA.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak

KepalaRumahSakit TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terimakasih.

Jambi, 15 april 2014

Ketua Komite Keperawatan

Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 1996601011993082001
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep / 1 / IV /2014
TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS FISIOTERAPIS

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV DR. BRATANATA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatan

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Mengingat : 1.Peraturan Menteri Kesehatan No 49/2013 tentang pengelolaan

Komite Keperawatan.

2.Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1363/Menkes/SK/III/ 2001 tentang registrasi dan praktik
fisioterapis

3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

Memperhatikan : 1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia rumah

sakit dr. Bratanata tahun 2014.

2. Surat Komite Keperawatan Nomor B/ /IV/2014 tanggal

April 2014 tentang rekomendasi wewenang klinis an.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama:

Kualifikasi:
 mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr.
Bratanata.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit
Tk IV Dr. Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,

dan tidak akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkandi : Jambi
Padatanggal : 15 April 2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS

Mayor CKM NRP 11000010390473
RUMAH SAKIT TK IV Dr. BRATANATA Lampiran Surat Komite Keperawatan
KOMITE KEPERAWATAN Nomor SB/ 01 / IV / 2014
Tanggal April 2014

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA FISIOTERAPIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk tenaga fisioterapis dalam

menjalankan prosedur tindakan fisioterapi di Rumah Sakit dr. Bratanata diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika,serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

mengembangkan,memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh dengan
menggunakan penanganan secara manual,peningkatan gerak,peralatan,pelatihan
fungsi,sesuai denganprosedur/tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI
NO Kewenangan Klinis yang diminta KETERANGAN

M DS
Analisa gerak dan fungsi normal √
1
Analisa gerak dan fungsi normal √
2
melakukan pendekatan secara empati √
3
Merencanakan asesmen terhadap
pasien/klien √
4
 Melakukan pemeriksaan riwayat penyakit
dengan menggunakan alas an klinis √
5
Merumuskan diagnosa fisioterapi yang
berkaitan dengan kondisi musculo √
skeletal
6
Merumuskan diagnosa fisioterapi yang
berkaitan dengan kondisi neuromuscular √
7
Merumuskan diagnosa fisioterapi yang
berkaitan dengan kondisi √
kardiovaskulopulmonal
8
Merumuskan diognosa fisioterapi yang
9 berkaitan dengan kondisi integument √

Mengidentifikasi dan menyusun rencana

tindakan fisioterapi √
10
Mengimplementasikan dan memodifikasi
rencana tindakan fisioterapi √
11
Mampu menerapkan proses intervensi
fisioterapi terpilih √
12
Mengevaluasi hasil intervensi fisioterapi √
13
Mere-evaluasi dan memodifikasi respon
yang sesuai dengan alasan klinik √
14
Menggunakan teknik komunikasi dan
koordinasi terminology yang benar dan √
tepat
15
Memafasilitasi kelompok yang dinamis √
16
Memerlukan keterampilan manajemen
pelayanan fisioterapi √
17
 Memelihara keakuratan, kelengkapan
dan kebenaran laporan √
18
Implementasi kegiatan praktek yang
beretika √
19
Implementasi praktik yang otonom √
20
Menyajikan analisa data dan
menggambarkan kesimpulan
21
Memelihara keakuratan, kelengkapan
dan kebenaran laporan
22
Mengorganisasikan dan mengefisienkan
pelayanan fisioterapi
23
Memahami alas an rasional pemilihan
tindakan fisioterapi
24
Mampu menerapkan proses intervensi
fisioterapi terpilih
25

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Ditetapkandi : Jambi
Padatanggal : 15 April 2014
Kepala Rumah Sakit TK. IV dr. Bratanata Jambi

dr. Nirwan Arief, Sp.M, MARS

Mayor CKM NRP 11000010390473
M: Mandiri
DS: Dibawah Supervisi