Fisioterapi Form

KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA
Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia. RM

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com
NO RM :
Nama : (L/P)
ASSESMEN AWAL Tempat, Tgl Lahir : Umur: Th
FISIOTERAPI Ruang/Kamar/Bed :
(Mohon diisi / temple label jika ada)
Tanggal : Jam :
A. Anamnese: ⃝ Autoanamnese ⃝ Heteroanamnese
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta
B. Pemeriksaan Fisik Kemampuan Fungsional :
tanda vital:
1. TD:...........mmHg 1. Tidur/bedrest/gendong
2. HR.......x/mnt 2. Jalan Sendiri
3. Suhu: ............... 3. Kursi Roda
4. RR : ..x/mnt 4. Alat Bantu : ............
5. Skor Nyeri: ... 5. Prothese : ...........
6. Deformitas : ............
7. Resiko Jatuh: ............
8. Lain-lain : ............
1. Pemeriksaan sistemik Khusus :*)

a. Musculoskeletal :
b. Neuromuscular :
c. CardioPulmonal :
d. Integument :
*) Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan Telaah Sistem yang dilakukan
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
2. Pengukuran Khusus :*)

a. Musculoskeletal:
b. Neuromuscular:
c. CardioPulmonal:
d. Integument:
*) Pengukuran dilakukan sesuai dengan telaah sistem yang dilakukan
3. Data Penunjang
a. Radiologi :
b. EMG :
c. Laboratorium:
a. lain-lain:
C. Diagnosis Fisioterapi :
D. Program/Rencana Terapi :
E. Intervensi:
Tanggal Intervensi Tempat / area yang diterapi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
F. Evaluasi
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
Tanggal: ........... Jam: ........
Fisioterapi
(.....................................................)
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
NO RM :
Nama : (L/P)
RUJUKAN MASUK Tempat, Tgl Lahir : Umur: Th
PELAYANAN FISIOTERAPI Ruang/Kamar/Bed :
Identitas pasien : .....................................................
Hasil pemeriksaaan : .....................................................
Diagnosis kerja : .....................................................
Tindakan/terapi yg telah : .....................................................

dilakukan
Tujuan rujukan : .....................................................
Nama dan tandatangan: .....................................................

perujuk
Tanggal : .....................................................
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
NO RM :
RUJUKAN KELUAR Nama
Tempat, Tgl Lahir
:
:
(L/P)
Umur: Th
PELAYANAN FISIOTERAPI Ruang/Kamar/Bed :
Identitas pasien : ---------------------- ----
Hasil pemeriksaaan : ---------------------- ----

awal
Diagnosis Medis :---------------------- ----
Diagnosis Fisioterapi :---------------------- ----
Tindakan/terapi yg telah :---------------------- ----

dilakukan
Evaluasi :---------------------- ----
Rekomendasi/Usulan :---------------------- ----
Nama dan tandatangan :---------------------- ----
Fisioterapis perujuk. : ---------------------- ----
Tanggal : -------/-------/----- ----
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
NO RM :
Nama : (L/P)
FORMULIR CATATAN Tempat, Tgl Lahir : Umur: Th
KLINIS/RESUME FISIOTERAPI Ruang/Kamar/Bed :
Nama/Umur/Jenis : Tgl :
Alamat /Telp. :
1. Dokter yang merujuk :

Diagnosis medis :
Tujuan rujukan ke fisioterapi :
2. Kondisi awal,
Gejala/sindroma :
Status gangguan gerak fungsional/
Parameter :
Diagnosis fisioterapi :
3. Kondisi akhir,
Gejala/sindroma :
Status gangguan fungsional/
Parameter :
Diagnosis fisioterapi :
4. Hambatan keberhasilan :
5. Rekomendasi tindak lanjut :
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
Fisioterapis,
(........................................)
SIP :
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
NO RM :
Nama : (L/P)
INTERVENSI DAN Tempat, Tgl Lahir : Umur: Th
Ruang/Kamar/Bed :
ONITORING FISIOTERAPI
Perkembangan
Paraf
No. Tgl Tindakan (S=Subyektif; O=Obyektif;
A=Asesmen; R=Rencana.)
S:
O:
A:
R:
000/02/FT/Rev.01/MS/2020
INFORMED CONSENT
FISIOTERAPI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………......
Umur/Jenis : ………...……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………...
Telah menerima dan memahami informasi yang diberikan mencakup:

a. tata cara tindakan pelayanan fisioterapi.
b. tujuan tindakan pelayanan fisioterapi yang dilakukan.
c. alternatif tindakan lain.
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN/

PENOLAKAN, untuk dilakukan tindakan fisioterapi :
Terhadap : Diri sendiri/Suami /Istri/Anak/Ayah/Ibu/ ……
Nama :…..…………………………………………………...........
Umur/Jenis :..……………………………………………………...........
Alamat :………………………………………………………..........
Ruangan/Kamar :...………………………………………………….............
No. Rekam Medik : ………………………………....…………….................
Ungaran, ……………………….
Fisioterapis, Yang membuat pernyataan,
(....….......................) (…………......................)
000/02/FT/Rev.01/MS/2020

Fisioterapi Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fisioterapi Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia. RM

(Mohon diisi / temple label jika ada)

1. Pemeriksaan sistemik Khusus :*)

2. Pengukuran Khusus :*)

Tanggal: ........... Jam: ........

(Mohon diisi / temple label jika ada)

Identitas pasien : .....................................................

Hasil pemeriksaaan : .....................................................

Diagnosis kerja : .....................................................

Tindakan/terapi yg telah : .....................................................

Tujuan rujukan : .....................................................

Nama dan tandatangan: .....................................................

(Mohon diisi / temple label jika ada)

Identitas pasien : ---------------------- ----

Hasil pemeriksaaan : ---------------------- ----

Diagnosis Medis :---------------------- ----

Diagnosis Fisioterapi :---------------------- ----

Tindakan/terapi yg telah :---------------------- ----

Evaluasi :---------------------- ----

Rekomendasi/Usulan :---------------------- ----

Nama dan tandatangan :---------------------- ----

Fisioterapis perujuk. : ---------------------- ----

Tanggal : -------/-------/----- ----

(Mohon diisi / temple label jika ada)

1. Dokter yang merujuk :

5. Rekomendasi tindak lanjut :

Telah menerima dan memahami informasi yang diberikan mencakup:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN/

Fisioterapis, Yang membuat pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai