LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI S1

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

2. INSPEKSI/OBSERVASI

3. PALPASI

4. AUSKULTASI

5. PERKUSI
6. JOINT TEST
Tes Integritas

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)

8. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

C. UNDERLYING PROCESS
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure

Body Function

Functional Limitation

Disability/Participation restriction

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

F. RENCANA EVALUASI
G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik

2. Quo ad sanam

3. Quo ad funcionam

4. Quo ad cosmeticam

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

I. EDUKASI

…………………, …………………………

Pembimbing,

__________________________________
NIP.