LAPORAN STATUS KLINIS PENDIDIKAN

PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS
‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : SRI ALINDA UTAMI

N.I.M. : 2110306136
TEMPAT PRAKTIK : BBKPM BANDUNG
PEMBIMBING : IBU KHOTIMAH

Tanggal Pembuatan Laporan : 1 Desember 2021

Kondisi/kasus : CAD (Coronary Artherisclerosis Disease)

1. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ms. x
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :-
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat :-
No. CM :-

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
CAD (Coronary Artherisclerosis Disease)

SEGI FISIOTERAPI
2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, faktor-faktor yang
memperberat atau memperingan, iritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat
keluhan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)
Pasien mengeluhkan perasaan berat didadanya setelah berjalan sedikit
menuruni tanjakan kampus. Dia merasa sangat sesak nafas dan jatuh kesofa
terdekat untuk istirahat. Memiliki riwayat hipertensi dan obesitas

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekresi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)
Memiliki riwayat merokok 3 bungkus setahun dan riwayat keluarga dengan
penyakit jantung koroner dengan bibi dari pihak ibu dan kakek buyutnya.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 PEMERIKSAAN OBYEKTIF
4. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
TD : 159/99 mmHg
HR : 97X/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
S : 36,5 C
TB : 183 cm
BB : 126 Kg
BMI : 39,7 (obesitas)

5. INSPEKSI/OBSERVASI
DINAMIS
 Pasien dalam posisi tirah baring
 Terpasang infus
 Terpasang bedside monitor
 Raut pasien terlihat pucat
 Pasien memiliki berat badan berlebih

STATIS
Pernafasan dada

6. PALPASI
Tidak ditemukan spasme ataupun nyeri tekan pada otot bantu nafas

7. AUSKULTASI
Tidak terdapat S3, S4 dan Murmur

8. PERKUSI
Sonor pada kedua lapang paru

9. JOINT TEST
Tes Integritas
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Gerak Dasar

- Gerak aktif
Tidak dilakukan pemeriksaan

- Gerak pasif
Tidak dilakukan pemeriksan
10. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)
Tidak dilakukan pemeriksaan

11. NEUROLOGICAL TEST

Tidak dilakukan pemeriksaan

12. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

- mMRC Dyspnoe Scale
Tingkat 2 (Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar dibandingkan
orang lain yang seusisa karena sesak nafas atau harus berhenti untuk bernafas
ketika berjalan pada kecepatan sendiri di permukaan yang datar)

13. PEMERIKSAAN SPESIFIK

- PEAK FLOW
Prediksi normal = 6.788 L/detik
= 407.26 L/menit

Pemeriksaan 1 = 130 L/menit

Pemeriksaan 2 = 220 L/menit
Pemeriksaan 3 = 220 L/menit

Pemeriksaan terbaik = 220 L/menit

Hasil = 54.02 % dari prediksi normal

- 6MWT
Jarak yang diperkirakan
2,11xTB(cm)-(5,78xumur)-(2,29xBB)+667m
= 660.595 meter
Jarak jalan total
8,5 putaran x 17 meter
= 272 meter
Presentasi jarak terhadap prediksi
= 41.175%
Vo2max = (0,03xjarak)+3,98
= 12,14 cc/kg
METs = Vo2max : 3,5
= 3.46857 METs

- BORG SCALE : 3
- ACT : 14 ( Asma tidak terkontrol)
- VAS : 5
14. UNDERLYING PROCES
15. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
- Impairment
● Body structure
Bronkospasme
Hipersekresi sputum
Bahu protaksi
● Body function
Sesak nafas
Nyeri dada kiri
Batuk berdahak (putih)

- Functional Limitation
Tidak bisa melakukan pekerjaan rumah yang berat seperti mencuci dan menjemur
pakaian

- Participation Restriction
Tidak bisa mengikuti perkumpulan ibu-ibu dikampung
Tidak bisa menemani anak rekreasi bersama keluarga
Tidak bisa mengikuti gotong royong dengan tetangga

16. PROGRAM FISIOTERAPI

(tujuan janggka panjang dan pendek, Teknologi Intervensi FT)
- Tujuan jangka pendek
Mengurangi sesak nafas
Mengurangi nyeri dada
Membersihkan jalan nafas

- Tujuan jangka panjang

Melanjutkan tujuan jangka pendek
Meningkatkan endurance
Mengoptimalkan ADL

- Modalitas fisioterapi
IR : Mengurangi rasa nyeri dan kekakuan pada otot
Chest PT : Efektif dalam upaya mengeluarkan sputum dan memperbaiki ventilasi pada
px dengan gangguan fungsi paru
Nebulizer : Relaksasi dari spasme bronchiale dan untuk mengencerkan sekret
#dilakukan sebanyak 4 kali intervensi selama 1 minggu

- Latihan
Treadmil sesuai Mets 3.4 (3-6 METs = Moderate intensity)
(beban 1) selama 15 menit
 17. RENCANA EVALUASI
Satu bulan yang akan datang dilakukan pengukuran/test ulang dari Peakflow dan 6MWT
untuk mengetahui tingkat efektivitas dari latihan yang sudah dilakukan

18. PROGNOSIS

19. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PRE POST
TD : 100/77 111/80
HR : 84x/Menit 77x/menit
RR : 20x/Menit 21x/menit
SPO2 : 99% 99%
S : 36,5 36.5

VAS : 3
BORG : 2
Dengan pemeriksaan dan juga latihan yang telah dilakukan, terdapat perbaikan kondisi
pada pasien. Maka dari itu, latihan tetap dilakukan dengan catatan tetap dalam
pengawasan fisioterapis/anggota keluarga dirumah

20. EDUKASI
Memberikan pelatihan PLBT kepada pasien untuk dilakukan dirumah
Memberikan pelatihan tentang stretching untuk pengembangan paru
Memberi edukasi supaya tetap menjaga kehangatan tubuh terutama di malam hari

Yogyakarta, Clinical
Educator

NIP.

Catatan :