LAPORAN STATUS KLINIS PENDIDIKAN

PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS
‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : 28A

N.I.M. :-
TEMPAT PRAKTIK : BBKPM BANDUNG
PEMBIMBING : SITI KHOTIMAH, M.Fis

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : Congestive Heart Failure (CHF)
Study Case
1. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Tn.X
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan pekerja logam
Alamat :-
No. CM :-

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
Diagnosa medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Data medis RS : EKG, Ekokardiogram, Rontgen dada, Laboratorium
 - EKG: sinus bradikardia, kompleks QRS tegangan rendah di bidang frontal, tanda
tidak langsung dari kelebihan beban atrium kanan (kompleks QRS kecil di V1 dan
kompleks QRS lebar di V2), kelebihan beban atrium kiri, area inaktif secara
elektrik di daerah anteroseptal.

- Ekokardiogram : a) Tampilan empat ruang: pembesaran yang nyata pada atrium kiri
dan kanan; b) pandangan sumbu panjang parasternal: atrium kiri membesar,
penebalan dinding ventrikel kiri, rongga normal.

- Rontgen dada (21 Oktober 2013) : a) tampilan posteroanterior (PA): infiltrat

interstisial paru dan kardiomegali. b) Tampak lateral: ventrikel kanan membesar
secara nyata.

- Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 20 April 2012, menunjukkan

hasil sebagai berikut: Hemoglobin 13,1 g/dL, hematokrit 40%, mean corpuscular
volume (MCV) 87 fL, leukosit 9.230/mm³ (banded neutrofil 1%, neutrofil
tersegmentasi 35%, eosinofil 20%, basofil 1%, limfosit 33%, dan monosit 10%,
trombosit 222.000/mm, kolesterol 207mg/dL, HDLkolesterol 54 mg/dL, LDL-
kolesterol 138 mg/dL, trigliserida 77 mg/dL, creatine fosfokinase (CPK) 77 U/L,
glukosa darah 88 mg/dL, urea 80 mg/dL, kreatinin 1,2mg/dL (laju filtrasi glomerulus
60 mL/menit/1,73 m²), natrium 131 mEq/L, kalium 6,3 mEq /L, aspartate
aminotransferase (AST) 22 U/L, alanine aminotransferase (ALT) 34 U/L, asam urat 6,3
mg/dL, TSH 1,24 UI/mL, T4 bebas 1,36 ng/dL, antigen spesifik prostat (PSA) 1,24ng/
mL. Pada urinalisis, berat jenis urin adalah 1,007, pH 5,5.
SEGI FISIOTERAPI
2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, faktor-faktor yang
memperberat atau memperingan, iritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat
keluhan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)
Pasien dirawat di rumah sakit pada Oktober 2013 karena gagal jantung
dekompensasi. Pasien dirujuk 1 tahun sebelumnya ke InCor dengan riwayat
dispnea progresif yang dipicu oleh aktivitas yang kurang dari biasanya,
edema pada ekstremitas bawah, dan pembesaran pada perut. Pasien tidak
mengeluh nyeri dada.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekresi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)
Pasien perokok berat dan berhenti merokok pada usia 37 tahun. Dia juga seorang
pecandu alkohol dan dilaporkan minum alkohol untuk terakhir kalinya 1 tahun
sebelumnya

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat penyakit dahulu
 PEMERIKSAAN OBYEKTIF
4. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
TD : 90/50 mmHg
HR : 60 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 94%
S : 36,5 C
TB : 175 cm
BB : 55 Kg
IMT : 18 kg/m2
(Underweight)

5. INSPEKSI/OBSERVASI
DINAMIS
- Pasien dirawat dan pasien di tempat tidur RS

STATIS
- Terpasang infus
- Pola pernapasan cepat / sesak napas
- Pembengkakan pada perut / asites
- Edema pada ekstremitas bawah / kaki

6. PALPASI
- Adanya piting edema
- Adanya refluks hepatojugularis

7. AUSKULTASI
- Ronchi (-)
- Whezing (-)
- Tidak terdapat bunyi jantung S3,S4, dan murmur

8. PERKUSI
Normal (Sonor disemua sisi)
9. JOINT TEST
Tes Integritas
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Gerak Dasar

- Gerak aktif
Tidak dilakukan pemeriksaan

- Gerak pasif
Tidak dilakukan pemeriksan
10. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)
Tidak dilakukan pemeriksaan

11. NEUROLOGICAL TEST

Tidak dilakukan pemeriksaan

12. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

- Classification OF Fungtional capacity by NYHA
 Class III

13. PEMERIKSAAN SPESIFIK

- Refluks hepatojugularis: (+)
- NYHA Score : Pasien dalam kasus ini mengalami dispnea progresif yang
dipicu oleh kurang dari aktivitas biasa, edema ekstremitas bawah, dan asites,
yang mencirikannya sebagai kelas III menurut klasifikasi New York Heart
Association (NYHA).
- Shortness of Breath Modified Borg Dyspnea Scale :
 3 (Moderate)
14. UNDERLYING PROCES
15. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
- Impairment :
● Body structure :
Adanya edema pada ekstremitas bawah / kaki
Pembengkakan pada perut / asites
Denyut jantung tidak teratur
Kekakuan pada otot jantung

● Body function :
Pola pernapasan cepat / sesak napas
Kelelahan

- Functional Limitation :
Toileting masih dibantu
Tidak bisa berjalan lama (mudah merasa lelah)

- Participation Restriction :
Ibadah
Olahraga
Rekreasi

16. PROGRAM FISIOTERAPI

(tujuan janggka panjang dan pendek, Teknologi Intervensi FT)
- Tujuan jangka pendek :
Mengurangi sesak napas
Mengurangi edema pada ekstremitas bawah / kaki
Mengurangi pembengkakan pada perut / asites

- Tujuan jangka panjang :

Melanjutkan tujuan jangka pendek
Meningkatkan endurance
Meningkatkan ADL

- Intervensi fisioterapi :
Phase-1 Cardiac Rehabilitation
 - Tujuan dari program rehabilitasi pada fase I :
Untuk menghindarkan pasien dari efek penyakit, efek tindakan, efek tirah baring lama,
dan mengupayakan mobilisasi dini agar dapat segera keluar dari rumah sakit, mampu
melakukan aktivitas sehari-hari dan perawatan diri secara mandiri.
- Farmakologi :
Selama rawat inap, pasien menerima furosemide 60 mg intravena setiap hari, carvedilol
25 mg, hidroklorotiazid 100 mg, hidralazin 75 mg, isosorbid 80 mg, aspirin 100 mg,
spironolakton 25 mg, dan enoxaparin 40 mg. Pasien juga menerima oksasilin 2 g/hari
selama 7 hari awalnya, dan kemudian vankomisin, meropenem dan teicoplanin, dan
piperasilin/tazobaktam

17. RENCANA EVALUASI

Jika pasien sudah keluar dari RS dan memasuki fase-fase berikutnya pada rehabilitasi
jantung, akan dilakukan program fisioterapi yang tepat untuk mengintervensi faktor risiko
dan mengembalikan pasien ke kondisi fisik, mental, sosial terbaiknya, dan juga dapat
mempertahankan kebiasaan hidup sehat yang dilakukan secara mandiri.

18. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanam : dubia ad sanam

19. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Pre = Post =
TD : 90/50 mmHg TD : 100/60 mmHg
HR : 60x/mnt HR : 75 x/mnt
RR : 22 x/mnt RR : 20 x/mnt
Borg Dyspnea Scale : Borg Dyspnea Scale :
3 (Moderate) 2 (Slight)

Dari hasil pemeriksaan dan juga latihan yang sudah diberikan terdapat perubahan kondisi
yang lebih baik pada pasien. Maka dari itu latihan akan rutin dilaksanakan guna
menghasilkan perubahan yang signifikan.

20. EDUKASI
- Tetap melakukan relaksasi dan mobilisasi (breathing exc, dan latihan-latihan yang
telah diajarkan pada saat di RS)
- Memberikan edukasi agar tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi dan seimbang
- Berhenti merokokdan konsumsi alkohol.
Yogyakarta, Clinical
Educator

NIP.

Catatan :