ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN SNH, BP
DI R. ICU

I. Data Identitas Klien

Nama : Ny. S Umur : 58 tahun
No. MR :1838851 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : Maret 2024 Hari rawat ke : 11
Agama : Islam Status : Menikah
Alergi : Tidak ada BB/TB : 77kg/157
Alamat Rumah : jati rahayu
Diagnosa Medis : BP, SNH

II. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan : Tidak sadar, nyeri uluh hati, mual(+), muntah(-) pusing, Sedikit sesak

2. Alasan dirawat di ICU/ICCU (termasuk riwayat sakit)

Pasien kritis, tidak bisa bernapas dengan baik dan mengalami penurunan kesadaran

III. Riwayat Penyakit Dahulu : BP, SNH

IV. Riwayat Penyakit Keluarga: ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi
dan lain-lain.

Genogram

V. Riwayat Alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi obat,
dan makanan

VI. Aktivitas Sehari-hari Di rumah dan di Rumah Sakit

1. Pola Makan ( Jenis, Jumlah, Frekuensi)
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi,
lauk pauk, dengan porsi 1 piring habis.
Selama sakit : klien tidak nafsu makan, terpasang ngt, dan susah menelan makanan
 2. Pola Minum
Sebelum sakit keluarga klien mengtakan minum air putih 3-4 gelas perhari

3. Pola Eliminasi BAB

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAB pasien normal sekitar 1-2/hari
Setelah sakit klien terpasang pempers

4. Pola Eliminasi BAK

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAK bisa 4-5x/hari

5. Pola Istirahat dan tidur

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien tidur lamanya kurang lebih 7-8jam/hari,
suami ny. A mengatakan pasien suka terbangun dikarenakan sakit

6. Status psikospiritual-sosial

VII. Pemeriksaan fisik

1. Tanda Vital
Kesadaran umum : lemah
Kesadaran : CM
TD: 106/59
Suhu : 36 celsius
Spo2 : 99x/menit
Respirasi : 28x/menit
Nadi : 115x/menit

2. Pemeriksaan fisik body sistem

a. Pernapasan :
Inspeksi : Simetris, septum hidung ditengah, tidak ada cuping
hidung, bentuk dada simetris kanan kiri, pasien napas
menggunakan alat bantuan 02 nrm 10L

Auskultasi : Bunyi nafas ronkhi di semua lapang paru,

Palpasi : Tidak ada massa dan dada
Perkusi : Bunyi perkusi sonor di semua lapang paru

b. Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada sianosis dan tidak anemis, tidak ada clubbing finger
dan terdapat varises pada pembuluh darah ekstremitas
 Palpasi : ada nyeri tekan pada dinding dada, akral teraba hangat,
nadi teraba kuat dan reguler
Auskultasi : Bunyi jantung reguler S1 Lup S2 Dup, tidak terdengar mur-mur
jantung, tidak ada suara gallop
Perkusi : Bunyi perkusi redup pada area jantung

c. Gastrointestinal

Inspeksi : Mukosa mulut kering, bentuk abdomen datar

Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Palpasi : Abdomen kanan bawah sedikt keras, dan ada nyeri tekan
Perkusi : Terdapat bunyi pekak pada abdomen kanan bawah

d. Persyarafan
Terjadi penurunan kesadaran

e. Genitourinaria
Terdapat edema, tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada lesi pada vagina
f. Endokrin

Inspeksi : Tidak ada lesi dan edema

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Muskuloskeletal

Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk ekstremitas,tidak ada fraktur, tidak

ada tropi otot. Tidak ada kiposis, lordosis, dan skoliosis,
pergerakan bebas dan tidak ada atropi paralysis otot
Palpasi : Tidak ada edema pada ekstremitas, tidak ada nyeri tekan pada
tulang belakang
h. Integumen

Inspeksi : Warna kulit pasien sawo matang, rambut bewarna hitam

terdapat uban, kuku bersih dan sedikit panjang
Palpasi : Keadaan kulit kering, rambut pasien agak kotor, tidak ada
benjolan dikepala
 i. Nutrisi
Pasien diberikan susu 180 cc dan air 30cc
Terpasang NGT

j. Cairan
RL (500)
Dobutanin (500mg/50cc)
Vascor (8mg/50cc)

VIII. Hasil Lab/diagnostik

Nama test Hasil flag unit Nilai rujukan

Hematologi
Darah rutin
Lekosit 8.9 Ribu/ul 5-10
Eritrosit 4.46 Juta/ul 4-5
hemoglobin 12.6 g/dl 12-14
Hematokrit 38.2 % 37-47
Index eritrosit
MCV 85.5
MCH fl 82-92
28.2
MCHC pg 27-32
33.0
Trombosit 192 g/dl 32-37
Kimia klinik 150-400
Fungsi ginjal
Ureum 105 mg/dl 20-40
Kreatinin + Egfr
Kreatinin 3.66 mg/dl 0.5-1.5
Egfr 13 mL/mnt/1.73 90-120
Diabetes
Glukosa darah 208
sewaktu mg/dl 60-110
Elekrtolit
Natrium (Na) mmol/L 135-145
137
Kalium (K) 4.3 mmol/L 3.5.-5.0
Clorida (CI) 101 mmol/L 94-111

IX. Program Terapi

 Omeprazole 1x40mg
Citicoline 2x250mg
Lasik 5mg

X. Analisis Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : - kelemahan Intoleransi
DO : aktivitas
- klien tampak lemas
- pernafasan 28x/menit
- aktivitas dibantu perawat

2 DS : - hambatan upaya Pola napas tidak

DO: jalan napas efektif
-wajah klien menyeringai
-klien lemah
-penggunaan otot bantu
pernapasan
-terpasang oksigen NRM 10
lpm

3 DS: Penurunan Gangguan

- Klien mengeluh sulit kekuatan otot mobilitas fisik
menggerakkan ekstremitas

- Klien merasa lemah dan tidak

berdaya

DO:
- Rentang gerak (ROM) pasien
terlihat menurun

- Fisik klien tampak lemah

XI.PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien merasa lemah
(D.0056)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan nafas
ditandai dengan dispnea (D.0005)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d klien mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas (D.0054)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No.Dx Tgl Tujuan
1 11- Toleransi aktivitas (L.05047)
03- Setelah dilakukan tindakan
24 keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan toleransi aktivitas
meningkat Dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan lelah menurun
2. Dispenea saat aktivitas
menurun.
3. Dispenea setelah aktivitas
menurun
2 11- Pola napas (L.01004)
03- Setelah dilakukan tindakan
24
Rencana Tindakan Rasional
Manajemen energi (I.05178)
Observasi :
1. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik
dan emosional
3. Monitor pola dan jam
tidur
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis,Cahaya,
suara, kunjungan)
2. Lakuakan latihan rentang
gerak pasif dan atau aktif
Pemantauan respirasi
(I.01014)
Observasi
 keperawatan selama 3x24
1. monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan Upaya napas
jam diharapkan pola napas
2. monitor pola napas
Membaik (seperti bradypnea, takipnea,
Dengan kriteria hasil: hiperventilasi, kusssmaul,
1. Dispnea membaik chyne-stokes, biot, ataksik)
2. Frekuensi napas membaik 3. monitor kemampuan batuk
3. Kedalaman napas efektif
membaik 4. monitor adanya sumbatan
jalan napas
Terapeutik
1. atur interval pemantauan
respirasi seusai kondisi
pasien
2. dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantuan
2. informasikan hasil
pemantuan, jika perlu
3 11- Dukungan Mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan
03- (1.05173)
24 keperawatan selama 3x24 jam
O: - Identifikasi ada nya
diharapkan mobilitas fisik
nyeri dan keluhan fisik
klien meningkat, dengan
lainnya.
kriteria hasil:
- Identifikasi toleransi
-Pergerakan ektremitas klien fisik melakukan
meningkat pergerakan
-Kekuatan otot klien T: - Fasilitasi aktivitas
meningkat mobilisasi dengan alat
bantu
-Rentang gerak (ROM) klien
- Libatkan keluarga untuk
meningkat
membantu pasien dalam
-Kelemahan fisik klien meningkatkan pergerakan
menurun E: -Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 - Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana

I. IMPLEMENTASI

NO Hari/ Tindakan Keperawatan Respon KLien TTD

Dx Tgl Perawat
Jam
1 1.Mengidentifikasi gangguan fungsi -
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2.Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
3.Memonitor pola dan jam tidur
4.Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis,Cahaya,
suara, kunjungan)
4.Melakukan latihan rentang gerak
pasif dan atau aktif

2 1. Memonitor frekuensi, irama, -

kedalaman, dan Upaya napas
2. Memonitor pola napas (seperti
bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kusssmaul, chyne-
stokes, biot, ataksik)
3. Memonitor kemampuan batuk
efektif
4. Memonitor adanya sumbatan
jalan napas
5. Mengatur interval pemantauan
respirasi seusai kondisi pasien
 6. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
7. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantuan
8. Menginformasikan hasil
pemantuan, jika perlu

3 1.Mengidentifikasi adanya -
nyeri dan keluhan fisik lainnya.
2. Mengidentifikasi toleransi
Fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
Sebelum memulai Mobilisasi
4. Memfasilitasi aktivitas
Mobilisasi dengan alat Bantu
5. Melibatkan keluarga untuk
Membantu pasien dalam
Meningkatkan pergerakan.
6. menjelaskan tujuan dan
Prosedur mobilisasi
7.Menganjurkan untuk
Melakukan mobilisasi dini

1. EVALUASI

No Dx Hari/Tgl Evaluasi
1 14-03-2024 Subyektif : -

Obyektif :
-klien tampak lemas
- pernafasan 28x/menit
- aktivitas dibantu perawat

Analisa : masalah teratasi sebagian

Planning : intervensi dilanjutkan

2 Subyektif : -

Obyektif :
 -wajah klien menyeringis
-klien lemah
-penggunaan otot bantu pernapasan
-terpasang oksigen NRM 10 lpm

Analisa : masalah teratasi sebagian

Planning : intervensi dilanjutkan

Subyektif :-

3 Obyektif : klien sedikit bisa menggerakkan ektremitas

Analisa : masalah teratasi sebagian

Planning : intervensi dilanjutkan

Jakarta, ……………………..20…
Tanda Tangan : ……………………
Mahasiswa : ……………………