I.

APLIKASI MODEL ASUHAN KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

PADA TN. M DI RUANG PENYAKIT DALAM
RS. SULTAN SURIYANSAH

1. PENGKAJIAN (Perilaku Verbal).

Identitas Klien
Nama pasien : Tn M
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Alamat : tembus mantuil
Masuk rumah sakit : 1 Juli 2021
Diagnosa medis : pneomonia, hiperglikemi DM tp 2, HHD, sussp covid
19
Pengkajian : 2 Juli 2021
MR : 014422

Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun
Hubungan : Anak

Keluhan Utama :
Nyeri perut tidak bisa BAB dan buang angin, batuk dan sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengeluh batuk sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut
sudah 1 minggu dan sudah berobat ke dokter di rencanakan operasi karena usus
terlilit, riwayat pijat di perut. Sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
sesak bertambah jika beraktivitas, sesak berkurang dengan posisi setengah
duduk.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan riwayat pasien sudah lama mengidam penyakit
diabetes dan telah berobat dengan obat suntik insulin.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Ada keluarga pasien yang ditemukan mengalami penyakit diabetes seperti yang
dialami oleh pasien sekarang yaitu ibu pasien.

Riwayat alergi:
Tidak ditemukan pasien mengalami alergi makanan dan obat-obatan

Faktor resiko :
Pasien punya riwayat merokok dan minum alkohol.

1.1 Manifestasi Fisiologis (Perilaku Non Verbal).

1.1.1 Hemodinamik (pk. 12.00 wita)
Parameter Nilai Rujukan Interpretasi
Saturasi O2 99% 95-100% Normal
Frekuensi
32x/mnt 16 – 22 x/mnt ↑l
Napas
Sinus
HR 120x/mnt 60 – 100 x/mnt
Rhytem
Suhu perifer (T) 36,4 ºC 36 – 37,5 ºC Normal
132/80
NIBP 100-125/70-85 mmHg Hipotensi
mmHg

1.1.2 Pernapasan:
Inspeksi : terdapat NGT terpasang pada lubang hidung
sebelah kanan pasien, Bentuk dan pergerakan
dinding dada simetris. Ekspansi retraksi dinding
dada, pernafasan cuping hidung (-), retraksi
intercostals (-), RR 24x/m dengan nasal kanul
3lpm, SPO2 99%
Perkusi : Resonan/sonor pada semua lapang area paru
Palpasi : Tidak terdapat masa atau benjolan,
 Auskultasi : Vesikuler (+) kanan=kiri, ronchi (+), wheezing
(+) basah halus, batuk (+).

1.1.3 Sirkulasi/ kardiovaskuler.

Inspeksi  : Denyut Jantung tidak tampak, Ictus cordis tampak.

Palpasi    : Ictus cordis teraba, denyut Jantung teraba, thrill

(-) CRT>3 detik, akral hangat, edema (-/-), turgor
kulit menurun.

Perkusi    : Redup

Auskultasi   : Irama regular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, S3

gallop, mur mur (-).
1.1.4 Neurosensori
Kesadaran pasien CM dengan GCS: 15, E4,V5,M6. pupil isokor
dengan diameter 2 mm, Refleks : babinski (+), refleks bisep (+),
refleks patella (+).
1.1.5 Eliminasi
Inspeksi : Eliminasi fekal : Klien terpasang diapers, BAB
sedikit.
Eliminasi Urin : Klien BAK normal 3 – 5 kali
perhari, warna kuning jernih.
Palpasi : Distensi kandung kemih (-).
1.1.6 Gastrointestinal
Inspeksi : Sklera ikterik (-/-), NGT (+)
Palpasi : Abdomen datar teraba keras di bagian petut atas
kiri, nyeri tekan (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi : (-) tidak terdapat kelainan.
Auskultasi : Bising usus 10x/m.
1.1.7 Nutrisi
Inspeksi : Mukosa bibir kering, jenis diet susu deabetasol dengan
NGT.
Antropometri : BB = 40 kg, TB =163cm.
 1.1.8 Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak terdapat fraktur, pasien sulit melakukan
mobilisasi, hanya berbaring tempat tidur dan bisa
mika-miki ataupun duduk, kebutuhan pasien
dibantu keluarga.
Palpasi : kekuatan otot tangan (5/5), kekuatan otot kaki
(5/5).

1.1.9 Pola tidur dan istirahat dan aktivitas

Inspeksi : Pola tidur dan istirahat terganggu akibat adanya
nyeri pada perut yang dirasakan, kualitas tidur
pasien : kurang nyenyak, bangun ketika pasien
merasa nyeri pada perut. sedangkan aktivitas hanya
berbaring bedrest ditempat tidur. ADL klien
dengan ketergantungan dimana diseka dibantu oleh
orang lain, memakai baju diperlukan bantuan,
toileting terpasang popok, merubah posisi
memerlukan bantuan.

1.2 Manifestasi Fisiologis Laboratorium (Perilaku Non Verbal)

1.2.1 Laboratorium : (Tanggal 2 Juli 2021)
Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Rujukan
Hematologi
lengkap
Leukosit 14.0 3.70-11.66
Eritrosit 4.74 4.41-6.53
Hemoglobin 14,2 10.5-17.9
Hematokrid 39.9 32.7-52.9
Trombosit 242 150.8-473.4
karbohidrat
Glokosa sewaktu 314 <200
Faal ginjal
Urea 74.5 11-50
Kreatinin 2.58 0.6-1.3
Faal hati
Sgot 33.1 13-31
Sgpt 18.0 7-40
Elektrolit
 Natrium 134.7 135-147
Kalium 4.73 3.5-5.0
Cholorida 99.4 95-105
I.1.1 foto torax (1-7-2021)
I.1.2 EKG ( 1-07-2021)
Sinus rytem.
I.1.3 USG Abdomen
Ileus Obstruktif
1.2 Terapi Medis (01 juli 2021)
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
1. Inj tramadol 1 amp/ colof infus drif
2. Inj omeprazole 2x40 Iv
3. Inf resfar 1x1 iv
4. Inj cefotaxim 3x1 iv
5. Aminefron 3x1 (tunda) po

2. ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah
1 DS: Ketidak seimbangan Gangguan
 Klien mengatakan ventilasi-perfusi pertukaran gas
sesak napas.

DO:
- Pernapasan 32
x/menit.
- Nafas cepat.
- Pengembangan rongga
dada simetris.
- Suara napas wheezing.
- Saturasi oksigen
(SpO2) 98%.
- HR: 120 x/menit,
takikardia.
 - CRT < 3 detik.
- Tekanan darah 132/80
mmHg.
- Kesadaran klien
compos mentis.
- Tidak ada oedem.
Bunyi jantung S1/S2
2 Ds: keluarga pasien Agen cedera biologis Nyeri
mengatakan nyeri perut.
P: nyeri bertambah jika
beraktivitas
Q: nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R: nyeri perut kiri atas
S: skala nyeri 6 (sedang)
T: terus menerus
Do: pasien tampak
meringis, bibir pucat,
dengan tekstur kering
Td: 132/80 mmHg
N: 120x/mnt
3 Ds:.

Do:

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan Justifikasi berdasarkan EBN
Dx
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi order pemeriksaan
b.d ketidakseimbangan
selama 1 x 6 jam maka darah arteri sesuai indikasi.
ventilasi-perfusi.
pertukaran gas menurun - Palpasi arteri brakialis atau
dengan kriteria hasil: radial.
- Tingkat kesadaran - Pilih ukuran dan jenis jarum
- Dispneu yang sesuai.
- Bunyi napas tambahan - Pilih tabung sampel darah
- Takikardia yang tepat.
- Pola napas - Terapeutik
- Pertahankan kewaspadaan
universal.
- Bersihkan area penusukan
dengan antiseptik.
- Bilas spuit dengan heparin.
- Keluarkan semua gelembung
udara dari spuit.
- Stabilkan arteri dengan
 meregangkan kulit.
- Masukkan jarum langsung di
atas nadi dengan sudut 45-60
derajat.
2 - -

3 - -
5. IMPLEMENTASI
Tanggal No. Catatan Selama
Implementasi Paraf
dan waktu Dx Implementasi

6. Evaluasi
No
Tanggal . Data Evaluasi Paraf
Dx
-
DAFTAR PUSTAKA