LAPORAN MINI CEX

KASUS NY. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS KURETASE DI RUANG OK

RSUD SULTAN SURIANSYAH

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Pembimbing Akademik : , Ns.,M.Kep

Pembimbing Klinik :

Disusun Oleh :

Safarina
NPM.
Kelompok 1A.9

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2022
 Laporan Mini Cex

Nama : Safarina
NPM :
Stase : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Tempat praktik : RSUD Sultan Suriansyah Ruang OK / IBS
Tanggal pengkajian : Kamis, 17 November 2022

A. Identitas Pasien
- Nama (inisial) : Ny. J
- Usia / tanggal lahir : 34 tahun / 12 Februari 1988
- Alamat : Jl. Tatah belaying no 11
- Diagnosa medik : Kuretase
- Tanggal masuk rs : 16 November 2022

B. Fokus Pengkajian
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh keluar darah pervagina sejak tadi malam jam 24.00 WITA dan
ada sedikit gumpalan. Nyeri pada simpesis.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD tanggal 17 November 2022 dengan keluhan keluar darah
pervagina di sertai gumpalan darah sejak tadi malam jam 24.00 WITA sempat
berhenti dan tadi pagi jam 05.00 WITA dan ada sedikit gumpalan. Nyeri pada
simpesis, nyeri seperti akan haid, skala nyeri 1. Nyeri berkurang saat
mengurangi aktifitas.
Riwayat kesehatan lalu
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan hipertensi.
Sedangkan riwayat penyakit keturunan lainnya tidak ada; seperti asma, anemia,
TBC, diabetes mellitus, dan penyakit jantung.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
- Keadaan umum : lemes
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda dari distress : tidak ada
- Konjungtiva : tidak anemis
- CRT< 2 detik
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Suhu : 36.5oC
- Respirasi : 20 x/menit
- SpO2 : 99%
4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal pemeriksaan : 16 November 2022

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

leokosit 14,07 103/ul L: 5.07-11.10 P: 4.79-11.34

Eritrosit 4.21 103/ul L: 4.74-6.32 P: 4.11-5.55

Haemoglobin 11.6 g/dl L: 13.40-17.30 P: 10.85-14.00

Hematokrit 35.1 % L: 39.90-51.10 P: 34.00-45.10

MCV 83.4 L: 73.40-91.00 P:71.80-92.00

MCH 27.6 pg L:24.20-31.20 P:22.60-31.00

MCHC 33.0 g/dl L:31.90-36.00 P:30.80-35.20

Trombosit 402 103/ul L:185-398 P:216-451

Besofil 0.1 % 0-1

Eosinofil 0.5 % 0,7-5,4

Neutrophil 85.3 % 42.5-71.0

 Limfosit 10.4 % 20.4-44.6

Monosit 3.7 % 3.6-99

Neutrofi Absolut 12.00 103/ul

Limfosit Absolut 1.46 103/ul

NLR 8.22 <3.13

HFLC 0.4 % 0.0-1.4

PPT Positif

HBsAg Non reaktif Non reaktif

TPHA Non reaktif Non reaktif

C. Masalah Keperawatan
1. Data subjektif
a. Pre Kuretase
- Pasien mengatakan keluar darah pervagina di sertai sedikit gumpalan
darah.
- Pasien mengatakn darah sempat berhenti dan kembali keluar pada saat
beraktivitas.
- Pasien mengatakan lemes
- CRT <2 detik
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 110 x/menit
S : 36.5oC
R : 20 x/menit
SPO2 : 99%
b. Pasca operasi
- Pasien mengatakan kedinginan setelah menjalani prosedur Kuretase
2. Data objektif
 a. Pre operasi
- Pasien tampak lemes.
- Tampak pasien menggunakan pembalut.
- TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 35,2oC
RR : 17 x/menit
SpO2 : 99%
b. Intra operasi
- Tampak Keluar darah pervagina
- Tampak kerusakan integritas jaringan
c. Pasca operasi
- Wajah pasien tampak lemes
- Pasien terlihat menggigil
- Kulit pasien teraba dingin
- TTV
TD : 135/78 mmHg
N : 64 x/menit
S : 36,5oC
R : 12 x/menit
SPO2 : 100%

D. Analisis data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Pre operasi kehilangan cairan Hipovolemia

Data subjektif : aktif (Nanda
- Pasien mengatakan keluar Diagnosis
darah pervagina di sertai Keperawatan
sedikit gumpalan darah. 2018-2020
- Pasien mengatakn darah Domain 12
 sempat berhenti dan Kelas 1 Kode
kembali keluar pada saat Diagnosis 0023
beraktivitas. Hal )
- Pasien mengatakan lemes
Data objektif :
- Pasien tampak lemes
- CRT <2 detik
- Tekanan darah : 110/70
mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Suhu : 36.5oC
- Respirasi : 20 x/menit
2 Intra operasi Prosedur invasif Risiko infeksi
Data objektif : (Nanda-I
- Pasien tampak lemes. Diagnosis
- Tampak pasien Keperawatan
menggunakan pembalut. 2018-2020
Domain 11
Kelas 1 Kode
Diagnosis 00004
hal 382)

3 Pasca operasi Suhu lingkungan Risiko hipotermi

Data subjektif : rendah (Nanda-I
- Pasien mengatakan Diagnosis
kedinginan setelah Keperawatan
menjalani operasi 2018-2020
Data objektif : Domain 11
- Pasien tampak menggigil Kelas 6 Kode
- Kulit pasien teraba dingin Diagnosis 00253
- TTV hal 437)
TD : 135/78 mmHg
N : 64 x/menit
S : 36,5oC
R : 12 x/menit
SPO2 : 100%
E. Perencanaan Keperawatan

Nomor
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan

1 0023 Hipovolemia Setelah dilakukan Menajemen Hipovolemia Menajemen Hipovolemia

berhubungan 1. Monitor intake dan output 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan
dengan cairan keseimbangan cairan
selama 3x24 jam 2. Hitung kebutuhan cairan 2. Untuk mengetahui kebutuhan
kehilangan
diharapkan status 3. Berikan asupan cairan oral cairan pasien
cairan aktif
4. Anjurkan memperbanyak 3. Untuk memenuhi asupan cairan
cairan membaik,
asupan cairan oral 4. Agar cairan pasien tercukupi
Dengan kriteria hasil : 5. Kolaborasi pemberian cairan 5. Agar tidak terjadi kekurangan
IV isotonis (Nacl.RL) cairan
- Kekuatan nadi
- dari menurun
- menjadi
- meningkat
- Turgor kulit
- meningkat
- Output urine dari
- menurun menjadi
 meningkat
- Berat badan dari sedang
menjadi menurun
- Intake cairan dari
- memburuk
- menjadi
- membaik
2 00004 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kendalikan prosedur masuk 1. Menerapkan prosedur sebelum
berhubungan keperawatan dalam 1 x 60 kamar operasi untuk pasien / memasuki kamar operasi
dengan menit, risiko infeksi tidak petugas 2. Untuk mempertahankan
prosedur terjadi dengan kriteria hasil : 2. Batasi jumlah personil di kamar lingkungan yang bersih
invasif operasi 3. Untuk menerapkan prosuder
- Pasien bebas dari tanda-
3. Kendalikan sterilitas kamar prinsip septik aseptik
tanda infeksi
operasi dan peralatan yang 4. Mencegah terjadinya
- Menunjukkan kemampuan
dipakai penyebaran mikroorganisme
untuk mencegah timbulnya
4. Lakukan cuci tangan dan 5. Untuk mencegah terjadinya
infeksi
pemasangan sarung tangan infeksi bakteri
- Luka dan sekitarnya bersih
sesuai prosedur
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
3 00253 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
hipotermi keperawatan dalam 1 x 30 2. Regulasi suhu dengan umum pasien
berhubungan menit, risiko hipotermi tidak mempertahankan suhu tubuh 2. Untuk mempertahankan suhu
dengan suhu terjadi dengan kriteria hasil : rentang normal (air warmer) tubuh dalam batas normal
lingkungan 3. Berikan selimut tipis pada tubuh 3. Untuk menghangatkan tubuh
- Keseimbangan suhu tubuh
rendah pasien pasien dan mengurangi rasa
dalam batas normal
menggigil

Banjarmasin, 27 November 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yurida Olviani, Ns.,M.Kep) (Eva Fakhrunnisa, S.Tr.Kep)