RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

W DENGAN
SECTIO CAESAREA PADA KEHAMILAN POST DATE
STASE PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (PPKMB)
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD SULTAN SURIANSYAH KOTA BANJARMASIN

Preseptor Akademik: Solikin, Ns., M.Kep.Sp.Kep.MB

Perseptor Klinik: Lucia Anggraini, S.Kep.,Ns

Oleh :
Subakta Permana, S.Kep
NPM. 2314901210200

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama mahasiswa : Subakta Permana, S.Kep

NPM : 2314901210200
Hari/tanggal : Kamis, 09-11-2023
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Sultan Suriansyah/ IBS

2. Nama pasien/Usia : Ny. W / 23 Tahun

Tgl masuk RS : 08 November 2023
Diagnosa Medis :G1P0A0 H40-41 Minggu belum inpartu dengan post
date
Tanggal pengkajian : 09 November 2023

3. Riwayat keluhan saat pengkajian:

Pre Op:
Pasien mengatakan bingung dan belum pernah memiliki pengalaman masuk ke ruang
operasi. Pasien mengatakan khawatir dengan anak yang sedang dikandung karena ini
kehamilan pertama pasien dan dilakukan dengan cara operasi. Dr Sp.OG mengatakan
akan melakukan tindakan SC pada tanggal 09-11-2023 pukul 09.00 wita. Pada saat
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil TD: 126/85 mmHg; N:
98x/m; R: 20x/m; T: 36,5ºC; SpO2: 99%. Pasien tampak tegang.

Intra Op:
Dr Sp.OG mengatakan akan melakukan tindakan SC pada tanggal 09-11-2023 pukul
09.00 wita, tindakan dilakukan selama 1 jam dan diperkirakan akan kehilangan darah
±400-500cc. Selama tindakan operasi tanda-tanda vital didapatkan hasil TD: 105/60
mmHg; N: 78x/m; R: 19x/m; T: 36,1ºC; SpO2: 98%. Pasien tampak terpasang cairan
infus RL 40tpm pada vena cephalic tangan sebelah kanan.

Post Op :
Pasien mengatakan kedinginan dan menggigil setelah dilakukan tindakan sectio
sesar. Pengakjian post op didapatkan TD : 110/70 mmHg, RR : 16 x/mnt, Spo2 : 98
% Temp : 34,9 ºc, suhu ruangan recovery room : 20 C, pasien tampak menggigil,kulit
teraba dingin.
4. Data fokus:
Pre Op
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan bingung dan belum pernah memiliki pengalaman masuk ke
ruang operasi.
 Pasien mengatakan khawatir dengan anak yang sedang dikandung karena ini
kehamilan pertama pasien dan dilakukan dengan cara operasi.
 Dr Sp.OG mengatakan akan melakukan tindakan SC pada tanggal 09-11-2023
pukul 09.00 wita

Data Objektif
 TD: 126/85 mmHg; N: 98x/m; R: 20x/m; T: 36,5ºC; SpO2: 99%.
 Pasien tampak tegang.
 Data penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 08 November 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi Lengkap
Leukosit 11.41 103/ul L : 5.07-11.10 P : 4.79-11.34
Eritrosit 4.29 106/ul L : 4,74-6.32 P : 4.11-5.55
Hemoglobin 12.3 g/dl L : 13.40-17.30 P : 10.89-14.90
Hematokrit 37.1 % L : 39.90-51.10 P : 34.00-45.10
MCV 86.5 Fl L : 73.40-91.00 P : 71.80-92.00
MCH 28.7 Pg L : 24.20-31.20 P : 22.60-31.00
MCHC 33.2 g/dl L : 31.90-36.00 P : 30.80-35.20
3
Trombosit 219 10 /ul L : 185-398 P : 216-451

Difficount

Eosinofil 0.7 % 0.7-5.4

Neutrofil 71,9 % 42.5-71.0
Limfosit 20.2 % 20.4-44.6
Monosit 7.0 & 3.6-9.9
Neutrofil 8.21 103ul
Absolut
Limfosit 2.30 103ul
Absolut
NLR 3.56 <3.13
HFLC 0.0 % 0.0-1.4
 Intra Op
Data Subjektif :
 Dr Sp.OG mengatakan akan melakukan tindakan SC pada tanggal 09-11-2023
pukul 09.00 wita, tindakan dilakukan selama 1 jam dan diperkirakan akan
kehilangan darah

Data Objektif:
 TD: 105/60 mmHg; N: 78x/m; R: 19x/m; T: 36,1ºC; SpO2: 98%.
 Pasien tampak terpasang cairan infus RL 40tpm pada vena cephalic tangan
sebelah kanan.

Post Op
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan kedinginan dan menggigil

Data Objektif:
 TD : 110/70 mmHg, RR : 16 x/mnt, Spo2 : 98 % Temp : 34,9 ºc
 Suhu ruangan recovery room : 20 C
 Pasien tampak menggigil
 Kulit teraba dingin

5. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
Pre Op
1 Data Subjektif : Krisis Ansietas
 Pasien mengatakan bingung dan Situasional (0080)

belum pernah memiliki pengalaman

masuk ke ruang operasi.
 Pasien mengatakan khawatir dengan
anak yang sedang dikandung karena
ini kehamilan pertama pasien dan
dilakukan dengan cara operasi.
 Dr Sp.OG mengatakan akan
melakukan tindakan SC pada tanggal
09-11-2023 pukul 09.00 wita
 Data Objektif
 TD: 126/85 mmHg; N: 98x/m; R:
20x/m; T: 36,5ºC; SpO2: 99%.
 Pasien tampak tegang.
 Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 08
November 2023 (Hemoglobin:
12,3gr/dl)
Intra Op
2 Data Subjektif : Tindakan Risiko
 Dr Sp.OG mengatakan akan Pembedahan Perdarahan
melakukan tindakan SC pada tanggal (0012)

09-11-2023 pukul 09.00 wita,

tindakan dilakukan selama 1 jam dan
diperkirakan akan kehilangan darah
Data Objektif:
 TD: 105/60 mmHg; N: 78x/m; R:
19x/m; T: 36,1ºC; SpO2: 98%.
 Pasien tampak terpasang cairan infus
RL 40tpm pada vena cephalic tangan
sebelah kanan.
Post Op
3 Data Subjektif : Terpapar Hipotermia
 Pasien mengatakan kedinginan dan suhu (D.0131)
lingkungan
menggigil rendah
Data Objektif:
 TD : 110/70 mmHg, RR : 16 x/mnt,
Spo2 : 98 % Temp : 34,9 ºc
 Suhu ruangan recovery room : 20 C
 Pasien tampak menggigil
 Kulit teraba dingin
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Ansietas Berhubungan Setelah dilakukan 1.Jelaskan prosedur, 1. Agar pasien dapat Kamis, 09-11-2023 Kamis, 09-11-2023
Dengan Krisis Situasional
tindakan termasuk sensasi memahami dan Pukul 08.45 wita Pukul 09.00 wita
(0080) keperawatan selama yang mungkin membayangkan keadaan 1.Menjelaskan prosedur, termasuk S: Pasien mengatakan
yang akan terjadi sensasi yang mungkin dialami oleh mulai memahami dan dapat
Data Subjektif : 1x10 menit, dialami oleh pasien
diruang operasi seperti pasien membayangkan keadaan
Pasien ansietas pada pasien
mengatakan 2.Informasikan secara apa.sehingga dapat Hasil: Pasien mengatakan mulai yang akan terjadi diruang
bingung dan dapat menurun atau
belum faktual mengenai membantu menurunkan memahami dan dapat operasi. Pasien mengatakan
pernah teratasi
memiliki dengan diagnosis,pengobata kebingungan yang membayangkan keadaan yang akan memahami tentang
pengalaman masuk ke kriteria hasil: n dan prognosis dirasakan oleh pasien. terjadi diruang operasi. tindakan yang akan
ruang operasi. 1. Verbalisasi keadaan pasien dan 2. Memberikan 2.Menginformasikan secara faktual dilakukan terhadap pasien
kebingungan bayi yang akan pengetahuan kepada mengenai diagnosis,pengobatan dan anaknya.
Pasien mengatakan
pasien tentang keadaan dan prognosis keadaan pasien dan dr Sp.OG mengatakan tidak
khawatir dengan anak pada pasien dilahirkan
dan tindakan yang akan bayi yang akan dilahirkan ada perubahan jadwal
yang sedang dikandung menurun atau 3. Kolaborasi dengan dilakukan terhadap Hasil: Pasien mengatakan terhadap tindakan SC yang
karena ini kehamilan teratasi seluruh tim untuk pasien dan anaknya memahami tentang tindakan yang akan dilakukan pada Ny W
pertama pasien 2. Verbalisasi
dan melakukan tindakan 3. Agar pasien tidak akan dilakukan terhadap pasien dan yaitu pada tanggal 09-11-
dilakukan dengan cara khawatir pada SC sesuai dengan menunggu lama dan anaknya. 2023 pukul 09.00 wita
operasi. pasien menurun waktu yang telah membantu pasien untuk 3.Berkolaborasi dengan seluruh tim
atau teratasi ditentukan menurunkan cemas. untuk melakukan tindakan SC O: TD: 121/75 mmHg; N:
Dr Sp.OG mengatakan
4. Untuk mengetahui sesuai dengan waktu yang telah 83x/m; R: 20x/m; T:
3. Tindakan
akan melakukan tindakan SC 4.Monitor tanda-tanda
tanda-tanda vital pasien ditentukan
SC pada tanggal 09-11- pada pasien vital 36,4ºC; SpO2: 99%.
yang dapat membantu Hasil: Pasien mengatakan
2023 pukul 09.00 wita dapat dilakukan 5.Dengarkan dengan menilai kesehatan fisik memahami tentang tindakan yang Pasien tampak mulai tenang
dengan lancar penuh perhatian umum pasien memberi akan dilakukan terhadap pasien dan
Data Objektif dan sesuai petunjuk kemungkinan anaknya. A:
dengan waktu penyakit dan 4.Memonitor tanda-tanda vital Masalah teratasi
 TD: 126/85 mmHg; N:
yang telah menunjukkan kemajuan Hasil: TD: 121/75 mmHg; N:
98x/m; R: 20x/m; T: menuju pemulihan. 83x/m; R: 20x/m; T: 36,4ºC; SpO2:
tentukan P:
36,5ºC; SpO2: 99%. 5. Agar pasien merasa 99%.
4. Tanda-tanda Intervensi dihentikan
 Pasien tampak tegang. diperhatikan dan lebih 5.Mendengarkan dengan penuh
vital dalam batas tenang perhatian
normal Hasil: Pasien tampak mulai tenang
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
5. Pasien tampak
tenang

Risiko Perdarahan Selama dilakukan 1.Monitor tanda dan 1. Untuk mengetahui Kamis, 09 November 2023 Kamis, 09 november 2023
berhubungan dengan tindakan gejala perdarahan secara dini jika terjadi Pukul 09.30 wita Pukul 10.35 wita
Tindakan Pembedahan pembedahan selama 2.Monitor tanda-tanda perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala
1x60 menit vital 2. Untuk mengetahui perdarahan
S:
kehilangan darah 3.Kolaborasi tanda-tanda vital pasien Hasil: Tidak ditemukan tanda dan
Data Subjektif : menurun kriteria pemberian cairan yang dapat membantu gejala perdarahan berlebih Dr. Sp.OG mengatakan
 Dr Sp.OG mengata-kan hasil : pengganti dan/ menilai kesehatan fisik 2. Monitor tanda-tanda vital selama tindakan operasi
akan melaku-kan 1. Pasien dapat produk darah, jika umum pasien memberi Hasil: TD : 110/68 mmHg, Hr: tidak terjadi perdarahan
tindakan SC pada dilakukan perlu petunjuk kemungkinan 90x/m, RR : 20 x/mnt, Spo2 : 98 berlebih, total keluaran
tanggal 09-11-2023 tindakan sectio 4.Monitor hasil penyakit dan % Temp : 36,2 ºC darah 450 cc
pukul 09.00 wita, laboratorium menunjukkan kemajuan 3. Kolaborasi pemberian cairan O:
caesarea dan
menuju pemulihan. pengganti dan/ produk darah, jika
tindakan dilakukan tidak terjadi  TTV :
3. Untuk mencegah perlu
selama 1 jam dan perdarahan perburukan /syok pada Hasil: pasien tampak terpasang TD : 110/68 mmHg, Hr:
diperkirakan akan lebih dari 700cc pasien karena cairan infus RL 40 tpm pada vena 90x/m, RR : 20 x/mnt,
kehilangan darah 2. Tanda-tanda perdarahan cephalic tangan sebelah kanan. Spo2 : 98 % Temp : 36,2
vital dalam 4. Hasil laboratorium 4. Monitor hasil laboratorium ºC
Data Objektif: rentang normal merupakan salah satu Hasil: Hasil pemeriksaan  pasien tampak terpasang
pemeriksaan yang laboratorium tgl 08 November
 TD: 105/60 mmHg; N: 3. Pemberian cairan infus RL 40tpm
dilakukan untuk 2023 (Hemoglobin: 12,3gr/dl)
78x/m; R: 19x/m; T: terapi cairan mengetahui kondisi pada vena cephalic
36,1ºC; SpO2: 98%. sesuai dengan penyakit atau masalah tangan sebelah kanan.
 Pasien tampak kebutuhan pada tubuh pasien  Hasil pemeriksaan
terpasang cairan infus pasien laboratorium tgl 08
RL 40tpm pada vena 4. Hasil November 2023
cephalic tangan sebelah laboratorium (Hemoglobin: 12,3gr/dl)
kanan. dalam batas
 Hasil pemeriksaan normal A:
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
laboratorium tgl 08 Masalah teratasi
November 2023 P:
(Hemoglobin: Observasi diruang recovery
room
12,3gr/dl)
Hipotermi (D.0131) Selama dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Untuk memantau Kamis, 09 November 2023 Kamis, 09 november 2023
tindakan pasien terkait keluhan pasien terkait Pukul 11.00 wita Pukul 11.30 wita
Ds: termoregulasi hipotermia hipotermia
Pasien mengatakan selama 1x 20 menit 2. Observasi tanda- 2. Memantau perubahan 1. Mengkaji keluhan pasien terkait S:
kedinginan termoregulasi tanda vital tanda-tanda vital hipotermia Pasien mengatakan sudah
membaik dengan 3. Atur ulang suhu akibat hipotermia Hasil : pasien mengatakan tidak kedinginan lagi
Do: kriteria hasil : recovery room 3. Memberikan suhu badannya sudah mulai terasa O:
 TD : 110/70 mmHg, 1. Pasien 4. Lakukan rungan yang nyaman nyaman tidak kedinginan seperti  TTV :
RR : 16 x/mnt, Spo2 : mengatakan penghangatan aktif bagi pasien awal keluar dari ruang operasi TD : 122/72 mmHg, Hr:
98 % Temp : 34,9 ºc kedinginan eksternal 4. Membantu pasien 2. Mengobservasi tanda-tanda vital 83x/m, RR : 17 x/mnt,
 Suhu ruangan recovery menurun 5. Monitor tanda dan mengurangi hipotermi Hasil : Spo2 : 98 % Temp : 36,4
room : 20 ºC 2. Tanda-tanda gejala akibat 5. Untuk mencegah TD : 123/80mmHg ºC
 Pasien tampak vital dalam hipotermia perburukan pada Hr : 80x/m  Suhu ruangan recovery
menggigil rentang normal pasien karena RR : 24x/mnt room : 22 ºC
 Kulit teraba dingin 3. Suhu ruangan hipotermi Spo2 : 98 %  Pasien tidak lagi
recovery room T : 36 ºC menggigil
meningkat 3. Mengatur suhu ruangan  Kulit teraba hangat
4. Menggigil Hasil : A:
menurun Suhu ruangan 22 ºC Masalah teratasi
5. Suhu kulit 4. Melakukan penghangatan aktif P:
membaik eksternal (memberikan selimut Intervensi dihentikan,
penghangat) pasien dibawa keruangan
Hasil : Pasien mengatakan hangat
setelah dipasang selimut
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
penghangat
5. Memonitor tanda dan gejala
hipotermia
Hasil : Kulit teraba hangat
 Banjarmasin, 09 November 2023
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Solikin, Ns., M.Kep., Sp Kep.,MB) (Lucia Anggraini , S.Kep., Ns)