ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA POST OPERASI PADA An.

Y
DENGAN REMOVE OF INPLATE ANTEBRACHII SINISTRA DI
RUANG IBS RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Perioperatif
Dosen Pembimbing : Hartati,S.Kep., Ns., MM

Disusun Oleh :
Nama : Utvia Damayenti
NIM : P1337420218135

TINGKAT 3C

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA POST OPERASI PADA An. Y
DENGAN REMOVE OF INPLATE ANTEBRACHII SINISTRA DI
RUANG IBS RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Nama : Utvia Damayenti

NIM : P1337420218135
Tgl & jam pengkajian : 26 Maret 2021
Tempat : Ruang IBS
I. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : An. Y
Umur : 8 tahun
Tanggal lahir : 14 Juni 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Pekalongan 1/10, Bojongsari
Diagnosa medis : Remove of inplate antebrachii sinistra
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Hubungan : Ayah
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pekalongan 1/10, Bojongsari
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Asal pasien : Rawat Inap
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan gelisah dan takut karena mau dioperasi lagi.
2. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan pernah fraktur pada lengan dan
pernah dioperasi 6 bulan yang lalu pada tanggal 23 September
2020.
3. Riwayat Operasi/ Anastesi
Pasien mengatakan pernah mengalami operasi 6 tahun yang lalu di
RSUD Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
5. Jenis Operasi
Jenis operasi yang akan dilakukan yaitu “Remove of Inplate
Antebrachii)
6. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 142 ×/menit
RR : 20 ×/menit
TD : 121/88 mmHg
SPO2 : 98%
7. Berat Badan
Berat badan pasien 23 kg
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/ SPIRITUAL
8. Status Emosional
Pasien mengatakan bingung, gelisah dan terlihat kurang tenang
9. Tingkat Kecemasan
Pasien terlihat cemas
10. Skala Cemas
Sekala cemas pasien dari 0-5 adalah 3 yaitu kerisauan pada pasien
karena ini merupakan operasi ke 2.
11. Head To Toe Secara Perioritas
a. Kepala
Kepala pasien normal tidak ada kelainan
b. Leher
 Leher pasien normal tidak ada kelainan
c. Dada
Dada pasien normal tidak ada kelainan
d. Abdomen
Pada abdomen sebelah kanan bagian bawah ada benjolan lunak
e. Genetalia
Genetalia pasien normal tidak ada kelainan
f. Integumen
Integumen pasien normal tidak ada kelainan
g. Ekstremitas
Terpasang infus RL 20 tpm di ekstermitas atas (tangan) sebelah
kanan.
12. Hasil Data Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Ke Hasil Satuan Nilai rujukan
t
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12.6 g/dL 10.8-15.6
Leukosit 12.1 10^³/uL 4.5-13.5
Hematokrit 38 ‫ﻬ‬ 33-45
Eritrosit 4.8 10^⁶/u 3.8-5.8
Trombosit 496 L 181-521
MCV 26 10^³/uL 22-34
MCH 33 pg 32-36
MCHC 79 g/dL 63-93
Diff Count fL
Eosinofil 2 1-3
‫ﻬ‬
Basofil 0 0-1
Netrofil segmen H 74 ‫ﻬ‬ 50-70
Limfosit L 16 ‫ﻬ‬ 25-40
Monosit 8 2-8
‫ﻬ‬
Netrofil # 8.9
 Limfosit # 1.9
‫ﻬ‬
Netrofil Limfosit 4.7
Rasio ‫ﻬ‬

Pembekuan (CT) 4.00 Rasio 3-5

Perdarahan (BT) 3.30 RNT 2.5
Imunologi - / menit
Negati menit
f
b. Rontgen
Hasil rontgen negative –
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi Dimulai Jam
Anastesi diberikan pada pasien jam 7.43
2. Pembedahan Dimulai Jam
Pembedahan pada pasien dimulai pada jam 7.45
3. Jenis Anastesi
Jenis anastesi yang digunakan “general”.
4. Posisi Operasi
Posisi pasien saat dilakukan tindakan operasi yaitu “terlentang”.
5. Catatan Anastesi
Anastesi diberikan pada pasien dengan jenis general dengan obat
“peinlos” sebanyak 400 mg. anastesi yang dilakukan merupakan
jenis berat dengan resiko yang berat dengan ASA I.
6. Pemasangan Alat-alat
Terpasang 02 nasal, 3 L/mnt.
7. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,2 °C
Nadi : 126 x/menit
RR : 21x/menit
TD : 120/86 mmHg
Saturasi O2 : 98%
8. Head To Toe Secara Prioritas
a. Kepala
 Kepala pasien normal tidak ada kelainan
b. Leher
Leher pasien normal tidak ada kelainan
c. Dada
Dada pasien normal tidak ada kelainan
d. Abdomen
Abdomen pasien normal tidak ada kelainan
e. Genetalia
Genetalia pasien tidak terpasang DC/ kateter
f. Integumen
Integumen pasien normal tidak ada kelainan
g. Ekstremitas
Ekstremitas pasien bagian atas (tangan) sebelah kanan
terpasang infus nacl sebanyak 20 tpm dan tangan sebelah kiri
terdapat bekas operasi pada lengan bawah.
9. Balance cairan
a. Total cairan masuk
Infus
Nacl : 100 ml
b. Total cairan keluar
Perdarahan
Perkiraan kehilangan darah 5 cc.
c. Balance cairan
Iwl masuk = 5 × 23 =115 cc
Iwl keluar =15 × 23 ÷ 24 = 13.75 cc
Balance cairan = (cairan masuk + iwl masuk) - (cairan keluar +
iwl keluar)
= ( 100 + 115) – (5 + 14)
= 225 – 19
= 406 cc
C. POST OPERASI
1. Pasien Pindah Ke RR jam 08.05 WIB dan pindah ke ruangan ranap
jam, 08.20WIB.
2. Keluhan Saat Di RR
Pasien mengatakan masih lemas diukur "steward score ”.
3. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien cukup baik/ sedang
4. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,6 °C
Nadi : 124 ×/menit
RR : 21 ×/menit
TD : 120/88 mmHg
SPO2 : 98%
5. Kesadaran
Kesadaran pasien CM/ composmentis
6. Head To Toe Secara Prioritas
a. Kepala
Kepala pasien normal tidak ada kelainan
b. Leher
Leher pasien normal tidak ada kelainan
c. Dada
Dada pasien normal tidak ada kelainan
d. Abdomen
Abdomen pasien normal tidak ada kelainan
e. Genetalia
Genetalia tidak terpasang DC.
f. Integumen
Integumen pasien normal tidak ada kelainan
g. Ekstremitas
Terpasang infus Nacl bagian tangan kanan 20 tpm
7. Steward score
N Penilaian Skor
5 menit 5 menit 5 menit 5 menit
 o I II III IV
1 Kesadaran 1 1 2 2
2 Jalan nafas 2 2 2 2
3 Gerakan 1 1 2 2
Total score 4 4 6 6

II. Analisa Data

Symptom Etiologi Problem
Pre Operasi Krisis Cemas/ Ansietas
DS : situasional (Domain 9, kelas
- Pasien mengatakan gelisah dan 2, kode diagnosis
cemas 00146)
DO :
- Pasien terlihat tidak tenang
saat menunggu tindakan
operasi
Intra Operasi Pembedahan Resiko Injuri
DS : - (Domain 11, kelas
DO : 2, kode diagnosis
- Pasien terlihat lemas setelah 00035)
diberikan anastesi
- Banyak alat instrument dan
kasa yang digunakan
Post Operasi luka post Risiko Infeksi
DS : - operasi (Domain 11, kelas
DO : 1, kode diagnosis
- Terlihat adanya kerusakan 00004)
jaringan (sayatan kecil di
lengan bawah kiri) pada
pasien

III. Diagnosa Keperawatan

1. Pre Operasi
“ Ansietas/cemas berhubungan krisis situasional ” (Domain 9, kelas 2,
kode diagnosis 00146)
 2. Intra Operasi
“ Risiko injuri berhubungan dengan pembedahan ” (Domain 11, kelas
2, kode diagnosis 00035)
3. Post Operasi
“ Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi “ (Domain 11,
kelas 1, kode diagnosis 00004)
IV. Rencana Keperawatan
No DX NOC NIC

1 Cemas Tingkat Kecemasan Penurunan

berhubungan (1211): kecemasan (5820):
dengan krisis a.Kontrol cemas - meningkatkan
situasional b.Koping hubungan saling
Ditandai Dalam waktu 1×15 menit percaya
dengan: diharapkan pasien dengan R/ agar pasien
a. a. Gelisah Kriteria Hasil : percaya dan
b. b. Insomnia 1. Klien mampu nyaman kepada
c. c. Resah mengidentifikasi perawat
d. d. Ketakutan dan - Jelaskan semua
e. e. Sedih mengungkapkan prosedur dan apa
f. f. Fokus pada diri gejala cemas yang dirasakan
g. g. Kekuatiran 2. Mengidentifikasi, selama prosedur
mengungkapkan dan - R/ agar pasien
me nunjukkan tehnik mengetahui
untuk mengontrol tujuan dan
cemas prosedur tindakan
3. Vital sign dalam - Monitoring ttv
batas Normal R/ untuk
4. Postur tubuh, membandingkan
ekspresi wajah, bahasa apakah adanya
tubuh dan tingkat penurunan atau
aktivitas menunjukkan naik
berkurangnya
 kecemasan - Identifikasi
tingkat
kecemasan
R/ mengetahui
tingkat
kecemasan pasien
- Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
R/membantu
pasien agar lebih
tenang
- Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
R/ membantu
pasien
- Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
R/ cemas
berkurang, pasien
merasa lebih
tenang
2 Risiko injuri Environmental
Kontrol resiko cedera
berhubungan management (6480)
(1902)
dengan pembedahan - Sediakan
Setelah dilakukan
Faktor resiko : lingkungan yang
tindakan pembedahan
Eksternal aman untuk pasien
remove of inplate
- fisik (lingkungan, R/ agar pasien
anteberachii selama 15
instrumen dll) terhindar dari
menit diharapkan klien
- kimia (obat-obatan, bahaya yang tidak
tidak mengalami injury
betadin, dll) diinginkan
dengan kriteria hasil :
Internal - Identifikasi
a.Menghindari paparan
- bentuk darah kebutuhan
yang bisa mengancam
- Hipoksia jaringan keamanan pasien
kesehatan
- fisik (kerusakan sesuai kondisi fisik
kulit, dll) dan fungsi
kognitifpasien dan
riwayat pasien
R/ agar tidak
terjadi kesalahan
saat pembedahan
atau saat tindakkan
- Sediakan meja
operasi yang aman
dan bersih
R/ agar steril dan
aman
- Monitoring ttv
R/ untuk
membandingkan
apakah adanya
penurunan atau
naik
- Hitung jumlah
instrument dan
kasa yang
 digunakan pada
pre, intra dan post
operasi
R/agar tidak ada
kejadian tertinggal
dalam tubuh
pasien
3. Resiko infeksi Kontrol resiko: proses Kontrol infeksi
berhubungan infeksi (1924) (6540)
dengan luka post a. Immune Status - Monitoring ttv
operasi b. Knowledge : R/ untuk
Faktor-faktor Infection control membandingkan
resiko : c. Risk control apakah adanya
a. Prosedur Infasif Setelah diinterve nsi penurunan atau
b. Tidakcukupan selama 1×15 menit naik
pengetahuan masalah resiko infeksi - Pertahankan
untuk dapat teratasi dengan lingkungan
menghindari Kriteria Hasil : aseptik selama
paparan a. Tidak ditemukan dari pemasangan alat
pathogen tanda dan gejala R/
c. Trauma infeksi mempertahankan
d. Kerusakan b. Menjelaskan tentang teknik steril
jaringan dan proses penyakit, - Monitor tanda
peningkatan penularan serta dan gejala infeksi
paparan penatalaksanaan nya sistemik dan lokal
lingkungan c. Menunjukkan R/mengidentifika
e. Ruptur kemampuan untuk si keadaan umum
membran mencegah timbulnya pasien dan luka
amnion infeksi - Monitor
f. Agen farmasi d. Jumlah leukosit kerentanan
(imunosupresn) dalam batas terhadap
g. Malnutrisi infeksi
h. Peningkatan
 paparan R/
lingkungan menghindari
pathogen resiko infeksi
i. Imonusupresi
j. Ketidakadek
uatan imun
buatan
k. Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon
inflamasi)
l. Tidak adekuat
pertahanan
tubuh primer
(kulit tidak
utuh, trauma
jaringan,
penurunan kerja
silia, cairan
tubuh statis,
perubahan
sekresi pH,
perubahan
V. Implementasi
Jam/Tgl Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
26/03/2 (Pre
1 Operasi) - Melakukan - Ds : pasien
07.30- Dx : 1 Hubungan mengatakan ut
07.43 Saling Percaya namanya An. Y via
 Do : pasien
menjawab
pertanyaan yang
-Mengecek diberikan
tanda-tanda - Ds : Pasien ut
vital mengatakan takut via
Do :
Suhu : 36.6℃
Nadi : 142 ×/menit
RR : 20 ×/menit
TD : 121/88
-Menanyakan mmHg
penyebab - Ds : Pasien
kecemasan mengatakan dirinya ut
pasien cemas karena operasi via
yang ke dua
Do : pasien mau
bercerita tentang
perasaannya
-Melatih pasien - Ds : pasien
berelaksasi mengatakan
dengan nafas cemasnya berkurang ut
dalam Do : Pasien terlihat via
sedikit lebih tenang
-Melatih pasien - Ds : pasien berdoa
berdoa sesuai sesuai agamanya
agama pasien Do : Pasien terlihat ut
- lebih rileks dari via
sebelumnya

26/03/2 Intra -Mengecek - Ds : -

1 Operasi kebutuhan Do : tampak bekas
07.43- Dx : 2 keamanan operasi sebelumnya ut
08.05 pasien yang di lengan bawah via
sesuai sebelah kiri
-Memberikan - Ds : -
anastesi - Do : pasien terlihat
general ke lemas dan tidur ut
pasien via
-Menghitung - Ds : -
alat dan kassa Do : untuk
pre, intra dan menghindari ut
post operasi tertinggalnya alat via
atau kasa di dalam
tubuh pasien
-Mengobservasi - Ds : -
ttv Do :
Suhu : 36,2 ℃
Nadi : 126 ×/menit ut
RR : 21×/menit via
TD : 120/86
mmHg
-Melakukan - Ds :-
pembedahan Do : agar tidak salah
sesuai mengoperasi
kebutuhan ut
via

26/03/2 Post a. mengecek - Ds : -

1 Operasi ttv Do : ut
08.05- Dx : 3 Suhu : 36,6 ℃ via
08.15 Nadi : 124 ×/menit
RR : 22 ×/menit
 TD : 120/88mmHg
Saturasi O2 : 98 %
- Ds : -
Do : bed selalu
dibersihkan dan ut
b. memperta
lingkungan selalu di via
hankan
sterilkan
lingkunga
n aseptik
selama
- Ds : -
pemasang
Do :agar bisa
an alat
mengantisipasi ada ut
c. Mengecek
tidaknya infeksi via
tanda dan
gejala
infeksi
- Ds : pasien
sistemik
mengatakan kurang
dan lokal
mengerti infeksi ut
d. Mengecek
Do : pasien masih via
kerentanan
terlihat lemas dan
terhadap
kurang pengetahuan
infeksi
terhadap infeksi

VI. Evaluasi
Hari/ Dx Catatan Perkembangan Para
Tgl f
Jumat, Pre S: pasien mengatakan sudah tidak cemas
26/03/2 Operas lagi
1 i O: pasien tampak rileks dan tenang utvia
I A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Jumat, Intra S: -
26/03/2 Operas O: terlihat tidak terjadi injury selama
1 i durante operasi
II A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan utvia

Jumat, Post
S: -
26/03/2 Operas
O: luka dan balutan tampak bersih
1 i utvia
A: Masalah teratasi
III
P: Intervensi dihentikan