Bagian Ilmu Anestesi Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Januari 2024

Universitas Pattimura

“Anestesi General pada Pasien Laki- Laki 19 Tahun dengan Fraktur

Clavicula”

Oleh:

Billy Oliviera Pattiasina

NIM : 201683055

Pembimbing:

dr. Agus Eko Susilo Sp.An

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan

Klinik Pada Bagian Ilmu Anestesi
Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat dan anugerah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan
judul ”Anestesi General pada Pasien Laki-Laki 19 Tahun dengan Fraktur
Clavicula”. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian anestesi.
Penyelesaian laporan kasus ini dapat diselesaikan karena atas bantuan,
bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini saya
mengucapkan terima kasih kepada dr. Agus Eko Susilo, Sp.An selaku
pembimbing yang bersedia meluangkan waktu untuk membantu penulis
menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini
masih belum sempurna. Oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang
bersifat membangun dapat membantu penulisan laporan kasus ini menjadi lebih
baik. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi ilmiah dan semua pihak
yang membantu.

Ambon, Januari 2024

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................iii
BAB I1LAPORAN KASUS...................................................................................1
I.1 Identitas Pasien........................................................................................1
I.2 Evaluasi Pasien........................................................................................1
I.3 Persiapan Pre-Anestesi...........................................................................3
BAB II6TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................6
II.1 Definisi..........................................................................................................6
II.1.1 Etiologi...................................................................................................6
II.1.2 Epidemiologi..........................................................................................6
II.1.3 Patofisiologi...........................................................................................7
II.1.4 Penatalaksanaan...................................................................................8
II.1.5 Diagnosis Diferensiasi...........................................................................9
II.2 Tinjauan Pustaka........................................................................................9
II.2.1 Fraktru Clavicula...............................................................................10
II.2.2 Teknik Anastesi Umum......................................................................12
II.2.3 Farmako Klinis Anestesi Inhalasi.....................................................12
KESIMPULAN.....................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................19

ii
 BAB I

LAPORAN KASUS
I.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. MB
Tanggal lahir : 02 Mei 2004
Umur : 19 Tahun
No. RM : 02 58 17
Tanggal MRS : 01 Januari 2024
Jam MRS : 08.15 WIT
Ruang perawatan : Mutiara 2
I.2 Evaluasi Pasien
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada bahu kiri

Anamnesis terpimpin : Pasien laki-laki umur 19 tahun datang ke RS

Bhayangkara setelah terjadi kecelakaan lalu lintas. Keluhan utama pasien
terasa nyeri pada bahu kiri, dan luka lecet pada kaki dan tangan pasien
membuat pasien merasa nyeri. Setelah pemberian anti nyeri yaitu
ketorolac, didapatkan pasien ternyata alergi ketorolac. Hari pertama masuk
rumah sakit pasien merasa mual dan muntah.

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat penyakit keluarga : -
Riwayat Alergi : Ketorolac
Riwayat kebiasaan : -
Riwayat Asma :-

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)
c. Status Gizi : Normal

1
 d. Breathing (B1) : A: Bebas, B: Spontan, RR: 22x/menit,
Inspeksi: Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, Auskultasi:
Suara napas vesikuler dan regular pada dada kiri dan kanan, SpO 2:
99%, Rh (-/-), Wh (-/-), tidak ada riwayat asma
e. Blood (B2) : Akral hangat, TD: 120/80 mmHg, HR:
78x/menit
f. Brain (B3) : Sadar, GCS: E4 V5 M6, Pupil ishokor,
refleks cahaya (+/+)
g. Bladder (B4) : BAK kateter (-)
h. Bowel (B5) : Abdomen tampak datar,
i. Bone, Skin (B6) : Fraktur (+), Edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
No Hematologi Hasil Nilai Normal
1. Leukosit 8 ribu/μl 4.0-12.0 ribu/μl
2. Eritrosit 5.21 juta/μl 4.00-6.20 juta/μl
3. Hemoglobin 13.4 g/dl 11.0-17.0 g/dl
4. Hematokrit 42.3 % 35.0-55.0 %
5. Trombosit 253 ribu/μl 150-400 ribu/μl
6. Waktu Pembekuan (CT) 3 menit 2-6 menit
7. Waktu Pendarahan (BT) 3 menit 1-7 menit
8. Golongan Darah O/Rh(+)
9. Rapid Covid-19 Rapid Negatif (-) Negatif (-)
Antigen

No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

1. HIV Non Reaktif Non Reaktif
2. HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

Diagnosis
Fraktur Clavicula 1/3 tengah

2
Planning
a. Konsul Sp.An terapi dan tatalaksana
b. Tindakan operasi : Orif Clavicula
c. Rencana anestesi : Anestesi general

I.3 Persiapan Pre-Anestesi

Persiapan Pasien

a. Informed consent, KIE kepada pasien dan keluarga,

b. Surat persetujuan tindakan anestesi,
c. Pasien diminta untuk stop intake oral (puasa) sebelum tindakan,
untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi
isi lambung yang akan membahayakan pasien,
d. Pemeriksaan fisik di ruang persiapan,
e. Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan
pasien,
f. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi.
Persiapan Obat
a. Midazolam 2 mg
b. Fentanyl 100 mg
c. Propofol 100 mg
d. Maintenance gas sevofluran 2-4 vol%
Persiapan Pre-Operative
a. Diagnosis pra bedah : Fractur Clavicula
b. Tindakan pembedahan : ORIF clavicula
c. Jenis anestesi : Anestesi General
d. Posisi : Supine
e. Lama anestesi : 19.35 – 20.25 WIT
f. Lama operasi : 19.35 – 20.25 WIT
g. Premedikasi : Ondansetron 1 amp/IV, pada pukul
17.06 WIT.

3
Teknik Inhalasi

1. Pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman.

2. Pasang alat pantau yang diperlukan
3. Siapkan alat-alat dan obat resusitasi
4. Siapkan mesin anastesi dengan sistem sirkuitnya dan gas
anastesi yang digunakan
5. Pasien posisi supine, monitor terpasang, IV line terpasang
pada tangan kanan, cairan RL
6. Akses IV: Diberikan Fentanyl 120 mg, kemudian diberikan
Propofol 70 mg
7. Dilanjutkan dengan pemasangan face mask dan mulai
berikan oksigen dan isoflurane 1.5 mac
8. Berikan Atracurium 30 mg, setelah obat mulai bekerja lakukan
intubasi
9. Intubasi: Ekstensi kepala dengan sniffing position, lepas face
mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukan
laringoskop dari sisi kanan geser lidah ke kiri, telusuri lidah
pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglottis, dibelakang
epiglottis tampak plica vocalis, masukan ETT dengan tangan
kanan, pertahankan posisi ETT dan tarik laringoskop
10. Kembangkan cuff, sambil memegang ETT pada sudut bibir
pasien berikan ventilasi dan oksigenasi, nilai kesimetrisan
udara yang masuk pada kedua lapangan paru, kemudian
fiksasi. Masukan kassa steril dan pipa orofaringeal.
Hubungkan pangkal ETT dengan mesin anestesi
Intra-Operative

a. Medikasi :
1. Midazolam 2 mg
2. Fentanyl 10 mg
3. Propofol 100 mg
4. Maintenance gas sevofluran 2-4 vol%

4
Post-Operative

a. Pasien masuk ke Recovery Room (RR) pukul 20.28 WIT

b. Keluhan pasien : Nyeri (-), mual/muntah (-), lendir (-)
c. Obat-obatan
1. Bila mual/muntah : Ondansetron
2. Bila kesakitan : Tramadol
3. Infus : RL
d. Pemeriksaan fisik
1. Breathing (B1) : A: Bebas, B: Spontan, RR: 24x/menit, Inspeksi:
Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, Auskultasi: Suara napas vesikuler
dan regular pada dada kiri dan kanan, Rh (-/-), Wh (-/-), Airway bebas,
pernapasan spontan, SpO2 99% dengan pemberian O2 nasal
cannul 3 lpm, RR 32x/menit reguler
2. Blood (B2) : Akral dingin, TD: 120/80 mmHg, HR: 90x/menit
3. Brain (B3) : Sadar, GCS: E3 V3 M5, Pupil ishokor, refleks cahaya (+/+)
4. Bladder (B4) : BAK kateter (-)
5. Bowel (B5) : Abdomen tampak datar,
6. Bone, Skin (B6) : Fraktur (+), Edema (-)
e. Diagnosis pasca bedah : Fractur Clavicula 1/3 ke arah sinistra
f. Tindakan pembedahan : Orif Clavicula

5
6