ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA POST OPERASI CABG

ET CAUSA CAD RUANG ICU PJT RSUP
Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH

ISMENI

17.04.010

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2017 – 2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ismeni Nim : 17. 04. 010

Ruangan Perawatan : ICU PJT
Kamar : Bed 3
Tanggal Masuk RS : 22 Februari 2018
Hari / Tanggal Pengkajian : Rabu, 28 Februari 2018
Jam : 12.00 Wita

I. IDENTITAS
A. Klien
 Nama : Tn “ T “
 Tempat /Tanggal lahir : 11 Maret 1962
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama / Suku : Islam /Buton
 Warga Negara : Indonesia
 Bahasa yang Digunakan : Bahasa Indonesia
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Alamat : Jln. Matahari no. 39 Makassar
 Diagnosa Medik : Coronary Artery 3 vessel Disease
B. Penanggung Jawab
 Nama : M.Ikhsan
 Alamat : Jln. Matahari no.39 Makassar
 Hubungan dengan pasien : Anak

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : UGD PJT
B. Diagnosa Medik
1. Saat masuk : Coronary Artery 3 vessel Disease
2. Saat pengkajian : Post op Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Et Causa
CAD
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit : Pasien lemah
Penggunaan Alat-Alat Medik :
a. Terpasang ventilator mode bilevel via ETT
b. Terpasang syringe pump
c. Terpasang infuse pump
d. Terpasang bed site monitor
e. Terpasang IABP (Intra aortic Ballon Pump)
f. Terpasang kateter
g. Terpasang CVP
h. Terpasang drain perikard
B. Keluhan Utama : Nyeri dada (post operasi CABG)
Riwayat keluhan :
Keluarga pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas bila beraktivitas ± 5 bulan
yang lalu
C. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kualitatif : Glasgow coma scale
a. Respon motorik : 6 (Sesuai perintah atau menurut)
Tremor : Negatif
2. Tekanan darah : 103/62 Mmhg
3. Suhu : 37 ºc
4. Nadi : 98 x/m
5. Pernapasan : 10 , terintubasi mode bilevel
D. Pengukuran
1. Tinggi badan : 170 cm
2. Berat badan : 70 kg
3. IMT : 24,2
 E. Genogram ( minimal 3 generasi )

GI

GII

GIII

Ket :
Laki-laki : Pasien :
perempuan : kawin :
meninggal : satu rumah : ---

1) Generasi I : Orang tua pasien sudah meninggal dan bapak pasien

mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien
2) Generasi II : Pasien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara. Anak ke 1
dan ke 4 meninggal dengan penyakit yang sama dengan pasien. Pasien tinggal
bersama istri dan ke 5 anaknya
3) Generasi III : Pasien mempunyai 5 anak.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah dirawat di
rumah sakit, yaitu :
a. Bulan Oktober 2017 di rawat di rumah sakit UIT dengan diagnose
coronary Artery Disease
b. 22 Februari 2018 – sekarang ( 28 Februari 2018) di rawat di rumah sakit
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
 2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta
2) Keadaan sejak sakit :
-
b. Data Obyektif
Observasi :
1. Rambut dan kulit kepala nampak bersih
2. Kulit nampak bersih dan lembab
B. Kajian Nutrisi Metabolik
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit makan dengan frekuensi
3 kali sehar dan tidak ada makanan pantangan. Nafsu makan baik. Tidak
terdapat gangguan nutrisi metabolic. Kebutuhan pemenuhan makanan
secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit :
-
c. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Terpasang infus RL
2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan rambut bersih, penyebaran merata dan berwarna putih
kecoklatan.
b) Hidrasi kulit : Lembab
c) Turgor kulit : elastis
d) Konjutiva : tidak dilakukan
e) Sklera : tidak icterik
f) Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan,
 Auskultasi : peristaltic 10 x/mnt
 Palpasi : tidak dilakukan
C. Kajian Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi pasien normal, seperti biasa,
warna kuning, tidak ada gangguan eliminasi bladder. Pemenuhan kebutuhan
eliminasi secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit :
-
2. Data Obyektif
a. Observasi
Urine perkateter : 50 cc/jam, warna : kuning
b. Pemeriksaan fisik
Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan diagnostik : tidak ada
D. Kajian Pola aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien sibuk dengan pekerjaannya
dan dapat melakukan semua aktivitas sehari-hari tanpa di bantu,
b. Keadaan sejak sakit :
-
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien terbaring ditempat tidur
b. Pemeriksaan fisik
Thoraks dan pernapasan
Inspeksi :
a) Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b) Terpasang ventilator mode bilevel via ETT
Palpasi :
Tidak dilakukan
Auskultasi :
Bunyi napas : vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
 Jantung
Inspeksi :
Terpasang bed site monitor
Auskultasi :
a) Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar normal, tidak di temukan bunyi jantung
tambahan
Lengan dan Tungkai
Edema : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Columna vertebra
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan dan bentuk columna vertebra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
E. Kajian Pola Aktivitas/Istirahat
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluasrga pasien mengatakan setiap hari pasien tidur mulai pukul 21.00
sampai 05.00.
b. Keadaan sejak sakit :
-
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien terbaring di tempat tidur
F. Kajian pola persepsi kognitif dan konsep diri
Keluarga pasien mengatakan pasien bersosialisasi dengan tetangga dan teman
kantor dengan baik dan bertanggung jawab terhadap keluarga dan pekerjaan
G. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama
Keluarga pasien mengatakan pasien berperan sebagai orang tua, yang kooperatif ,
dan menjalin hubungan dengan tetangga dan kerabat dengan baik.
H. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap strees
Kelurga pasien mengatakan pasien mengkhawatirkan keadaan penyakitnya
I. Kajian pola nilai kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan percaya dengan tenaga kesahatan, dalam mendukung
kesembuhan keluarganya.
J. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil Laboratorium patologi klini tanggal 26 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Kimia darah
Analisa Gas Darah
PH 7,454 7,35-7,45
pCO2 31,9 mmHg
SO2 98,5 %
PO2 106,5 80,0-100,0 mmHg
HCO3 23,1 22-26 Mmol/l
ctCO2 21,3 Vol%
ctCO2 24,1 Mmol/l
BE -0,9 -2 s/d +2 Mmol/l
Kesan : Alkalosis Respiratorik
2. Hasil Echodoppler Vaskular tanggal 26 Februari 2018
a. Aliran darah vena di sepanjang ekstremitas inferior bilateral lancer, tidak
tampak thrombus
b. Aliran darah arteri di ekstremitas superior bilateral lancer, tidak tampak
plak, tidak tampak thrombus
3. Hasil Echocardiogram Report tanggal 22 Februari 2018
a. Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun, EF 33,5 % (teach)
b. Dilatasi ventrikel kiri, SEC di ventrikel kiri
c. Hipertrofi ventrikel kiri eksentrik
d. Global hipokinetik
e. Disfungsi diastolic derajat sedang
4. Hasil Laboratorium tanggal 27 Februari 2018
pH 7,539
pCO2 40,7 mmHg
pO2 87,9 mmHg
SO2 97,7
Hct 38 %
Hb 12,7 g/dl
 Na 139,1 Mmol/l
K 3,90 Mmol/l
Cl 97,4 Mmol/l
Lac 2,1 Mmol/l

K. Terapi yang diberikan

1. Meropenem 1 gr/8 jam/iv
2. Dobatomin 10 mcg/kg/mnt/syringe pump
3. Norepinefrin 0,15 mcg/kg/mnt/syringe pump
4. Fasorbid 1 mg/jam/syring pump
5. Asam tranexamat 10 mg/kg/jam (0,6 cc/jam)/syringe pump
6. Fentanyl 35 mcg/jam/syringe pump
7. Paracetamol 1 gr/8 jm/iv
8. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv
9. N-ACE 300 mg/8 jam/inhalasi
10. Icunes ,2 mcg/kg/jam/syringe pump
11. Heparin 5.000 iu/24 jam/syringe pump
12. Furosemide 20 mg/extra/iv
V. PENGELOMPOKAN DATA
Data Subyektif Data Obyektif
1. Pasien mengatakan/menuliskan 1. Pasien nampak lemah
nyeri dada 2. Nyeri pada daerah dada (post op CABG)
3. Luka verban (post op)di daerah dada
4. Terpasang ventilator mode bilevel via ETT
5. Terpasang kateter
6. Terpasang CVP
7. Terpasang drain perikard
8.Semua aktivitas pasien di bantu sama
perawat
9.Tanda-tanda vital :
TD : 103/62 mmHg N : 98 x/mnt
P : 10 (terintubasi mode bilevel) S : 37ºC
 ANALISA DATA
Data fokus Masalah
Data Subjektif: Nyeri akut
1. Pasien mengatakan/menuliskan nyeri dada
Data Objektif
1. Nyeri pada daerah dada (Post op CABG)
2. Tanda-tanda vital :
TD : 103/62 mmHg
N : 98 x/mnt
P : 10, terintubasi mode bilevel
S : 37 ºC
3. Luka verban (post op CABG) di daerah dada
Data Subjektif: Intoleran aktivitas
1. -
Data Objektif:
1. Semua aktivitas pasien di bantu oleh perawat
Faktor resiko Risiko infeksi
Tindakan invasive
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Domain : 12 Kenyamanan
Kelas : Kenyaman fisik
Kode : 00132
Diagnosa : Nyeri akut
2. Domain : 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4 Respon Kardiovaskuler/Pulmonal
Kode : 00092
Diagnosa : Intoleransi aktivitas
3. Domain : 11 Keamanan/Perlindungan
Kelas : 1 Infeksi
Kode : 00004
Diagnosa : Risiko Infeksi
 VII. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Nyeri akut berhubungan Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agens cedera fisik Pain control 2. Monitor tanda-tanda vital
(post op CABG) Comfort level 3. Berikan obat analgesic sesuai instruksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada
pasien selama 3x24 jam diharapkan nyeri
berkurang dengan criteria hasil :
1. Pasien mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
2. Pasien mampu mengontrol nyeri (mampu
menggunakan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri)
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Intoleransi aktivitas Energy conservation 1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan
berhubungan dengan Activity tolerance aktivitas
imobilitas Self care : ADLs 2. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan (memandikan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien)
3x24 jam di harapkan intoleransi aktivitas teratasi
dengan criteria hasil :
1. Status kardiopulmonari adekuat
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
3. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
Risiko infeksi Immune status 1. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berhubungan prosedur Knowledge : infection control berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
invasive Risk control 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama keperawatan
3x24 jam di harapkan intoleransi aktivitas teratasi 3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
dengan criteria hasil : 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 5. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
2. Jumlah leukosit dalam batas normal 6. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat
7. Gantu Verban
8. Beri obat antibiotic sesuai instruksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI PERTAMA
Hari / Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 1 17.00 1.Melakukan pengkajian nyeri S
28 Februari Hasil : 1. Pasien mengatakan/menuliskan nyeri dada
2018 P : Post op CABG O
Q:- 1. Nyeri pada daerah dada (Post op CABG)
R : Daerah dada 2. Tanda-tanda vital :
S:- TD : 103/62 mmHg
T:- N : 98 x/mnt
17.05 2. Memonitor tanda-tanda vital P : 10 (terintubasi mode bilevel)
Hasil : S : 37 ºC
TD :103/62 mmHg 3. Luka verban (post op CABG) di daerah dada
N : 98 x/mnt A : Nyeri akut
S : 37ºC P : Lanjutkan intervensi
P : 10 (terintubasi mode bilevel) 1. Monitor tanda-tanda vital
3. Memberikan obat fentanil 35 2. Beri obat analgesic sesuai dengan instruksi
mcg/syringe pump
Memberikan obat fasorbid 1 mg/syringe
pump
3 17.30 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan S :
sesudah tindakan keperawatan 1. –
Hasil : O:
Mencuci tangan dengan menggunakan 1. Luka verban (post op)di daerah dada
handrab dan handwash 2. Terpasang ventilator mode bilevel via ETT
(6 langkah) 3. Terpasang kateter
17.35 2. Menggunakan sabun antimikroba 4. Terpasang CVP
untuk cuci tangan 5. Terpasang drain perikard
Hasil : A : Risiko infeksi
Kedua tangan bersih, bebas dari P : Lanjutkan intervensi
kuman 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
17.20 3. Menggunakan baju, sarung tangan tindakan keperawatan
sebagai pelindung 2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tanga
Hasil : Anggota tubuh terlindungi 3. Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
17.25 4. Mempertahankan tehnik aseptic pada 4. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
pasien 5. Pertahankan lingkungan aseptic selama
Hasil : pemasangan alat
Mencuci tangan sebelum dan sesudah 6. Beri obat antibiotic sesuai instruksi
melakukan tindakan
17.30 5. Mempertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
 Hasil :
Menggunakan sarung tangan steril dan
menggunakan alat-alat yang steril
6. Memberikan obat meropenem 1 gr/iv
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KEDUA
Hari / Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Rabu 1 07.15 1. Memonitor tanda-tanda vital S
01 Maret Hasil : 1. Pasien mengatakan/menuliskan nyeri dada
2018 TD : 150/70 mmHg O
N : 102 x/mnt 1. Nyeri pada daerah dada (Post op CABG)
S : 37 ºC 2. Tanda-tanda vital :
P : 12 ( terintubasi mode bilevel) TD : 150/70 mmHg
2. Memberikan obat fentanil 35 N : 102 x/mnt
mcg/syringe pump P : 12 (terintubasi mode bilevel)
Memberikan obat fasorbid 1 mg/syringe S : 37 ºC
pump 3. Luka verban (post op CABG) di daerah dada
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Beri obat analgesic sesuai dengan instruksi
2 07.20 1.Mengobservasi adanya pembatasan pasien S :
dalam melakukan aktivitas -
Hasil : O:
Pasien hanya terbaring di tempat tidur 1. Semua aktivitas pasien di bantu oeh perawat
Pasien di batasi dalam beraktivitas A : Intoleran Aktivitas
 07.25 2.Membantu pasien dalam pemenuhan P : Lanjutkan intervensi
kebutuhan (memandikan pasien) 1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam
Hasil : melakukan aktivitas
Pasien nampak bersih dan segar 2. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
(memandikan pasien)
3 07.30 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan S :
sesudah tindakan keperawatan 1. –
Hasil : O:
Mencuci tangan dengan menggunakan 1. Luka verban (post op)di daerah dada
handrab dan handwash 2. Terpasang ventilator mode bilevel via ETT
(6 langkah) 3. Terpasang kateter
07.35 2. Menggunakan sabun antimikroba 4. Terpasang CVP
untuk cuci tangan 5. Terpasang drain perikard
Hasil : A : Risiko infeksi
Kedua tangan bersih, bebas dari P : Lanjutkan intervensi
kuman 1. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
07.45 3. Menggunakan baju, sarung tangan tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
sebagai pelindung meninggalkan pasien
Hasil : Anggota tubuh terlindungi 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
07.50 4. Mempertahankan tehnik aseptic pada tindakan keperawatan
pasien 3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
 Hasil ; 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
Mencuci tangan sebelum dan sesudah 5. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
melakukan tindakan 6. Pertahankan lingkungan aseptic selama
07.55 5. Mempertahankan lingkungan aseptic pemasangan alat
selama pemasangan alat 7. Ganti verban
Hasil : 8. Beri obat antibiotic sesuai instruksi
Menggunakan sarung tangan steril dan
menggunakan alat-alat yang steril
08.00 6. Mengganti verban
Hasil :
Luka operasi sepanjang 15-20 cm,
nampak keluar darah saat di bersihkan
tidak ada pus
12.00 7. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
8. Memberikan obat meropenem 1 gr/iv