ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“EFUSI PLEURA” DI RUANGAN INFECTION CENTER

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

RIANTI BENYAMIN

19.04.053

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Ns. Hasniar, S.Kep ) ( Ns.Muh. Zukri Malik, S.Kep.,M.Kep )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS

2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan : Infeksi Center Lt. 1 Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2020

Kamar : kamar 4 bed 1 Waktu Pengkajian : 08.00

NO. RM : 910749 Tanggal Masuk RS : 12 januari 2020

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Inisial : Tn. “D”
Tempat/Tanggal Lahir : Bantaeng, 07 Januari 1963 / 57 Thn
Jenis kelamin : Laki/laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Ratalemba, Poso.
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. “R”
Alamat : Jl. Ratalemba, Poso.
Hubungan dengan Pasien : Istri pasien

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : IRD RSWS
B. Diagnosa Medik : Efusi Pleura Dextra Ecausa Kanker Paru

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Pasien Terbaring lemah
Penggunaan alat medik :
  Terpasang Infus Nacl 0,9% 20 Tpm ekstremitas atas dextra
 Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
B. KELUHAN UTAMA : SESAK
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan sesak sejak 4
bulan yang lalu, memberat 3 minggu terakhir pasien mengeluh sesak
diperberat saat melakukan aktivitas terutama saat berbaring terlentang,
batuk berdahak 3 minggu yang lalu, dahak berwarnah putih, Nyeri di
sekitar dada nyeri dirasakan hilang timbul dan dirasakan seperti
tertusuk-tusuk.
P : Penumpukan cairan di paru-paru
Q : nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Dibagian dada
S : 4 (NRS)
T : Hilang timbul
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Airways : jalan napas tidak efektif
2. Breathing :
- Pernapasan : 24 x/menit
- Irama : Tidak teratur
- Jenis : Dada
- Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
3. Circulation :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Suhu : 36,7 oc akral hangat, CRT < 2 detik
4. Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 E : 4 M : 6 V: 5
E. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 165 Cm
2. Berat badan : 58 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT): 21.03 Kg/m
 F. GENOGRAM

G1 X
X X x
6

? ? ? ?
G II ?

? ?
9

? ? ?

G II 57 50

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Pasien

----- : Serumah

? : Umur tidak diketahui

Generasi I :
Nenek dan kakek pasien meninggal karena faktor usia.
Generasi II:
Ayah dan ibu pasien meninggal karena faktor usia dan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Generasi III:
Pasien saat ini berusia 57 tahun, pasien anak pertama dari lima
bersaudara, semua saudara masih hidup dan tidak memiliki penyakit
 yang sama dengan pasien, pasien sedang dirawat dirumah sakit karena
menderita penyakit Efusi pleura, Pasien tinggal bersama istri.
Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam
keluarga

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pasien mengatakan tidak pernah sebelumnya dirawat dirumah sakit.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja dan
ia mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pasien mengatakan batuk dialami sejak 3 minggu yang lalu
dengan dahak berwarna putih, pasien mengeluh sesak,
diperberat saat melakukan aktivitas terutama saat berbaring
dengan posisi terlentang, pasien mengeluh nyeri dada, nyeri
dirasakan hilang timbul dan dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dengan skala 4.
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut Nampak bersih, dan beruban
Kebersihan kulit : Kulit nampak bersih
Hygiene Rongga Mulut: Mukosa bibir kering dan tampak pucat,
tidak ada gigi palsu
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan 3x
sehari dengan 1 porsi makan. Dan pasien mampu minum kurang lebih
1500cc air perhari.
 b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari porsi dihabiskan.
2. Data Obyektif
a. Objektif :
Pasien nampak menghabiskan dari porsi makanan yang di sediakan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Rambut tampak bersih, dan beruban
Hidrasi kulit : Tidak ada hidrasi kulit
Sklera : Berwarnah putih
Conjungtiva : Konjungtiva anemis
Hidung :Tidak ada secret dihidung,
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Lidak berwarna merah muda dan
tidak ada tonsilitis
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : Peristaltik 20 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengisyaratkan BAK 5-7 kali sehari dan BAB 1x/hari
kadang 2x sehari. Sebelum sakit, pasien BAK dan BAB dengan
normal,
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan BAK 2-5x sehari, pasien mengatakan BAB 1x
dalam 2 hari.
2. Data obyektif
 a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 20x/menit
Kandung kemih : Kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya dan melakukan pekerjaan rumah.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien terbaring lemah di tempat tidur dan aktivitas di bantu oleh
keluarga.
2. Data obyektif Keterangan :

a. Observasi 0 : Mandiri
Aktivitas harian 1 : Bantuan dengan alat
Makan :0
2 : Bantuan orang
Mandi :2
Berpakaian :2 3 : Bantuan orang dan alat

BAB :2 4 : Bantuan penuh

BAK :0
Mobilisasi ditempat tidur :2
Gaya jalan : pasien terbaring ditempat tidur
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi : Pernapasan cepat dan dangkal, pergerakan
dada agak cepat, sesak
b) Palpasi : Vocal fremitus berkurang pada paru kanan.
c) Perkusi : Bunyi pekak pada paru kanan.
d) Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan, suara
napas melemah dan kadang hilang pada dada kanan.
2) Jantung
 Inspeksi : Pasien tidak menggunakan alat pacu
jantung
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi :
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung: Memanjang dari
garismedioklavikularis diruang interkostal III-V
Auskultasi :
Irama jantung : tidak teratur
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
maksimal.
b) Uji kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV-VI : Pasien mampu menggerakan bola
mata ke arah lateral dan atas-bawah.
  N.VIII : fungsi keseimbangan &
Pendengaran normal
 N.XI : Mampu menggerakan bahu, bahu
simetris.
 Kaku kuduk : Negatif
E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur pasien normal, kurang
lebih 6-8 jam perhari.
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan susah tidur dan gelisah pada malam hari karena
sesak..
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah tampak lesu
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah pendengaran
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pendengaran dan
penglihatan
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan
non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 1/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
 Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin
dan pewangi (parfum)
d. N. II : Mampu membaca tulisan dengan lancar
dan jelas
e. N. IV sensorik : Mampu melihat kiri kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan sedih,
g. N. VIII pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik,
Keseimbangan baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan
tempat tinggalnya. Pasien mengatakan merasa di hargai dan di
sayangi oleh keluarganya.
b. Keadaan sajak sakit:
Pasien mengatakan pasien ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya.
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Pasien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara pasien terdengar pelan, tata bicara
pasien sopan
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen
 Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Sebelum sakit pasien mengatakan hubungannya dengan orang lain
baik-baik saja, pasien dapat beradaptasi dengan orang lain
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
2. Data obyektif
Observasi : Pasien ditemani oleh ibu, suami, anak dan salah satu
saudaranya. Pasien nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama
pengkajian pasien mampu berkomunikasi dengan baik.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mampu menerima kondisinya
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Pasien selalu di temani oleh keluarga saat dirawat di rumah sakit.
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sering melakukan sholat 5 waktu.
b. Keadaan sejak sakit
Pasien optimis bahwa penyakitnya akan sembuh.
 2. Data obyektif
Observasi: Pasien nampak shalat 5 waktu.
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 12 januari 2020

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA RUTIN
Analisa Cairan Pleura
Makroskopi
Volume 20 1-10 Cc
Warna Kuning Jernih/Tidak berwarna
BJ <=1.030 <1.08
PH 6.5 7.60 – 7.64
Bekuan Tidak ada Tidak ditemukan
Tes Rivalta Negatif Negatif
Mikroskopik
Hitung jumlah leukosit 720 Jumlah leukosit <200 Sel/ul
Hitung jenis leukosit MN=60% 60-70% Mononukleus
PMN=40%
Tes Kimia
Glukosa 121 <200 mg/dl
Total Protein 3600 <3000 mg/dl
LDH 904 100-190 U/L
 Tanggal 12 januari 2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.2 10-14 Detik
APTT 1.09 -
INR 31.0 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
GDS 139 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.77 L(<1.3), P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 40 <38 U/L
SGPT 12 <41 U/L
Protein total 7.4 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 3.2 3.5-5.0 gr/dl
LDH 1651 210-425 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Non Reactive
Reactive
Anti HCV (ICT) Non Non Reactive
Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 127 136-145 Mmol/l
Kalium 4.6 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 92 97-111 Mmol/l

Tanggal 12 februari 2020

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
Analisa gas darah
 PH 7.589 7.35-7.45
SO2 98.5 95-98 %
PO2 98.9 80.0-100.0 mmHg
CtO2 17.1 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 28.2 35.0-45.0 mmHg
CtCO2 28.1 23-27 Mmol/I
HCO3 27.2 22-26 Mmol/I
BE 5.3 -2 s/d + 2 Mmol/I

KESAN/SARAN : ALKALOSIS RESPIRATORIK DAN METABOLIK

b. TORAKOSENTESIS
Tanggal 18-02-2020

Diagnosis Pasca Bedah : Efusi Pleura Dextra

Laporan Operasi :
1. Pasien dalam posisi setengah duduk
2. Lokasi Tindakan dipastikan dengan pemeriksaan USG toraks
3. Asepsis dan antiseptis daerah tindakan dan sekitarnya
4. Infiltrasi Lidokain 2% dimasukkan di sela iga 5.
5. Proof punctie : cairan serous/hemoragik/ohylous/pus (+) 5 oc
6. Masukkan kanul intravena nomor 16, sambung pada three way
dan blood cet
7. Dikeluarkan cairan 120 cc
8. Luka tindakan ditutup dengan kasa steril
9. Tindakan selesai.

IV. TERAPI MEDIS

a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :
 Terpasang Infus Nacl 0,9% 20 Tpm ekstremitas atas dextra
 Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
b. Obat-obatan :

N NAMA DOSIS INDIKASI

O
1 MST 10 mg/8Jam/oral MST adalah adalah obat yang digunakan untuk
mengatasi rasa sakit dengan intensitas sedang hingga
parah, seperti nyeri pada kanker.
2 Methylprednisolone 125mg/12jam/I Adalah obat untuk kondisi inflamasi dan alergi,
V reumatik yang responsif terhadap terapi
kortikosteroid, penyakit saluran nafas dan kulit,
Methylprednisolone digunakan dalam penanganan
penyakit paru obstruksi paru kronik..
3 Codein 10 mg/8 jam/oral Codein adalah obat yang bermanfaat untuk
meredakan nyeri ringan hingga sedang, obat ini
golongan opioid yang dibuat dari ekstrak tumbuhan
opium.
5 Keterolac 30mg/8jam/IV Keterolac berfungsi mengatasi nyeri sedang hingga
nyeri berat untuk sementara. Keterolac bekerja
dengan memblok produksi substansi alami tubuh
yang menyebabkan inflamasi. Efek ini membantu
mengurangi bengkak, nyeri atau demam

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pasien mengeluh batuk 1. KU pasien nampak lemah

2. Pasien mengatakan dahak berwarna putih 2. Pasien nampak batuk
3. Pasien mengeluh sesak napas 3. Tampak dahak berwarna putih
4. Pasien mngatakan sesak terutama saat 4. Pasien tampak sesak
berbaring dan terlentang 5. Nampak terpasang O2 nasal kanul 3
5. Pasien mengatakan tidak bisa tidur liter/menit
dimalam hari karena sesak 6. Tanda-tanda vital
6. Pasien mengeluh nyeri dibagian dada , TD : 110/70 mmHg
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan N : 98x/menit
nyeri datang hilang timbul S : 36,7oc
P : Penumpukan cairan di paru-paru P : 24x/menit
Q : tertusuk-tusuk 7. Tampak dilakukan
R : di bagian dada TORAKOSENTESIS dan dikeluarkan
S : 4 (NRS) cairan 120 cc
T : Hilang timbul

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS :
1. Pasien mengeluh batuk
2. Pasien mengatakan dahak berwarna putih
DO : Bersihan jalan nafas tidak efektif
 1. KU pasien nampak lemah
2. Pasien nampak batuk
3. Tampak dahak berwarna putih

2. DS :
1. Pasien mengeluh sesak napas
2. Pasien mngatakan sesak terutama saat
baring terlentang
DO :
1. KU pasien nampak lemah
2. Pasien tampak sesak
3. Nampak terpasang O2 nasal kanul 3 pola napas tidak efektif
liter/menit
4. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,7oc
P : 24x/menit
3. DS :
1. Pasien mengeluh nyeri
2. Pasien mengatakan nyeri dirasakan di
bagian dada dan diraskan seperti Nyeri akut
tertusuk-tusuk, nyeri datang hilang
timbul dengan skala 4 (NRS)
P : Penumpukan cairan di paru-paru
Q : tertusuk-tusuk
R : di bagian dada
S : 4 (NRS)
T : Hilang timbul

DO :
1. Pasien tampak lemah
2. TTV :
 TD : 110/70 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,7oc
P : 24x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien / umur : Tn “D”/ 75 Thn

Ruang / kamar : IC LT. I

NO DIAGNOSA

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d obstruksi jalan napas: spasme
jalan napas.

2. pola napas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

3. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis.

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien / umur : Tn “D”/ 75 Thn

Ruang / kamar : IC LT. I
N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Bersihan jalan napas tidak efektif
keperawatan selama 1x8 jam 1. Monitor pola nafas (frekuensi dan kedalaman )
b/d obstruksi jalan napas: spasme
diharapkan menunjukan pembebasan 2. Monitor bunyi nafas tambahan
jalan napas.
jalan napas yang efektif dengan 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
DS : kriteria hasil : Terapeutik :
1. Pasien mengeluh batuk 1. Batuk dari menurun menjadi 1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Pasien mengatakan dahak membaik 2. Berikan minum hangat
berwarna putih 2. Produksi sputum dari meningkat Edukasi :
DO : menjadi menurun 1. Anjurkan teknik batuk efektif
1. KU pasien nampak lemah 3. Frekuensi napas dari memburuk
2. Pasien nampak batuk menjadi membaik
3. Tampak dahak berwarna putih 4. Bebas dari suara napas tambahan
5. Pola nafas dari memburuk menjadi
membaik

2 Setelah dilakukan Tindakan Observasi :

pola napas tidak efektif b/d
keperawatan selama 1 x8 jam 1. Monitor TTV
 diharapkan pola nafas pasien membaik 2. Monitor pola nafas
kelemahan otot pernafasan
dengan. 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Yang ditandai dengan : Kriteria hasil : 4. Monitor nilai AGD
DS : 1. Tanda-tanda vital dalam batas Terapeutik :
1. Pasien mengeluh sesak napas normal 1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Pasien mngatakan sesak terutama 2. Takipnue dari meningkat menjadi 2. Berikan oksigen
saat baring terlentang menurun Edukasi :
DO : 3. Frekuensi nafas dari memburuk 1. Anjurkan teknik batuk efektif
1. KU pasien nampak lemah menjadi membaik
2. Pasien tampak sesak
3. Nampak terpasang O2 nasal kanul
3 liter/menit
4. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,7oc
P : 24x/menit

3 Nyeri akut b/d Agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi :

fisiologis, ditandai dengan : keperawatan selama 1x8 jam, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
DS : diharapkan nyeri berkurang dengan intensitas nyeri
 1. Pasien mengeluh nyeri skala 2 (ringan) dengan criteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
2. Pasien mengatakan nyeri 1. Keluhan nyeri dari meningkat 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
dirasakan di bagian dada dan menjadi menurun memperingan nyeri
diraskan seperti tertusuk- 2. Mampu mengenali nyeri (skala, Terapeutik :
tusuk, nyeri datang hilang intensitas, frekuensi, dan tanda 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
timbul dengan skala 4 (NRS) nyeri) mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi napas
P : Penumpukan cairan di paru- 3. Mampu mengontrol nyeri (tahu dalam, distraksi, kompres hangat).
paru penyebab nyeri, mampu 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Q : tertusuk-tusuk menggunakan teknik (mis : suhu ruangan, pencahayaan, dan
R : di bagian dada nonfarmakologi untuk kebisingan)
S : 4 (NRS) mengurangi nyeri) Edukasi :
T : Hilang timbul 4. Tanda-tanda vital dalam batas 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
DO : normal 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Pasien tampak lemah 3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Tanda-tanda vital Kolaborasi :
TD : 110/70 mmHg 1. Kolaborasi pemberian analgetik
N : 98x/menit
S : 36,7oc P : 24x/meni

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-I

Nama Pasien / umur : Tn “D”

 Ruang / kamar : IC LT. 1

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1. Selasa, 18 09.00 1. Memonitor pola nafas (frekuensi dan Senin, 18 Februari 2020
Bersihan jalan napas
Februari
kedalaman ) Jam 13.00
tidak efektif b/d 2020
Hasil : P : 24x permenit / Pernapasan S :
obstruksi jalan napas:
cepat dan dangkal - Pasien mengeluh batuk
spasme jalan napas.
09.05 2. Memonitor bunyi nafas tambahan - Pasien mengatakan dahak berwarna
Hasil : Tidak ada bunyi nafas tambahan putih encer
09.10 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, O :
aroma) - KU pasien nampak lemah
Hasil : sputum berwarna putih, encer, - Pasien nampak batuk
tidak ada aroma - Tampak dahak berwarna putih encer
09.15 4. Memberikan minum hangat A : Bersihan jalan napas tidak efektif
Hasil : Pasien minum air hangat P : Lanjutkan Intervensi
09.20 5. Menganjurkan teknik batuk efektif 1. Monitor pola nafas (frekuensi dan
Hasil : pasien melakukan apa yang di kedalaman )
anjurkar. 2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Berikan minum hangat
 6. Anjurkan teknik batuk efektif

2. Senin, 18 10.00 1. Memonitor TTV Senin,18 Februari 2020

pola napas tidak efektif
Februari
Hasil : TD : 110/70 mmHg Jam 13.30
b/d kelemahan otot 2020
N : 98x/menit S:
pernafasan
S : 36,7oc 1. Pasien mengeluh sesak napas
P : 24x/menit 2. Pasien mngatakan sesak terutama
10.05 2. Memonitor pola nafas saat baring terlentang
Hasil : P : 24xmenit O:
10.10 3. Memonitor nilai AGD 3. KU pasien nampak lemah
Hasil : PH : 7.589 4. Pasien tampak sesak
PCO2 : 28.2 5. Nampak terpasang O2 nasal kanul
HCO3 : 27.2 SO2 : 98.5 3 liter/menit
10.15 4. Memposisikan semi fowler atau fowler 6. Tanda-tanda vital
Hasil : Pasien sudah dalam posisi semi TD : 110/70 mmHg
fowler N : 98x/menit
10.20 5. Memberikan oksigen S : 36,7oc
Hasil : terpasang Oksigen Nasal kanul 3 P : 24x/menit
ltr/m. A : Pola nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor pola nafas
 3. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Berikan oksigen

3. Nyeri akut b/d Agen Senin, 18 11.00 1. Mengedentifikasi lokasi, karakteristik, Senin, 18 Februari 2020
Februari
pencedera fisiologis durasi, frekuensi, intensitas nyeri Jam 14.00
2020
Hasil : Nyeri dirasakan dibagian dirasakan S :
seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
hilang timbul. disekitar dada
11.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : skala nyeri 4 (sedang) NRS 1. Pasien tampak lemah
11.10 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat 2. skala nyeri 4 (sedang) NRS
dan memperingan nyeri P: Penumpukan cairan
Hasil : nyeri dirasakan jika bernafas dan Q: tertusuk-tusuk
batuk R: sekitar dada
11.15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk S: skala 4 (Sedang)
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi T : Hilang timbul
napas dalam, distraksi, kompres hangat). A : Nyeri akut
Hasil : pasien mengerti dengan apa yang di P : Lanjutkan intervensi
ajarkan. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
11.20 5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri durasi, frekuensi, intensitas nyeri
 Hasil : pasien mengerti dengan apa yang di 2. Identifikasi skala nyeri
ajarkan. 3. Identifikasi faktor yang
11.25 6. Manganjurkan memonitor nyeri secara memperberat dan memperingan
mandiri nyeri
Hasil :pasien belum mampu memonitor 4. Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri secara mandiri. untuk mengurangi rasa nyeri
11.30 7. Menganjurkan menggunakan analgetik (teknik relaksasi napas dalam,
secara tepat distraksi, kompres hangat).
Hasil : MST 10 mg/8Jam/oral 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Codein 10 mg/8 jam/oral 6. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
7. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II

Nama Pasien / umur : Tn”D”

Ruang / kamar : IC LT. 1
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1. Rabu, 19 09.00 1. Memonitor pola nafas (frekuensi dan Rabu, 19 Februari 2020
Bersihan jalan napas
Februari
kedalaman ) Jam 13.00
tidak efektif b/d 2020
 Hasil : P : 24x permenit / Pernapasan S :
obstruksi jalan napas:
cepat dan dangkal 1. Pasien mengatakan batuknya mulai
spasme jalan napas.
09.05 2. Memonitor bunyi nafas tambahan berkurang
Hasil : Tidak ada bunyi nafas tambahan O:
09.10 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, 1. KU pasien nampak lemah
aroma) 2. Jumlah sputum sudah mulai
Hasil : sputum sudah mulai berkurang, berkurang
berwarna putih, encer, tidak ada aroma A : Bersihan jalan napas tidak efektif
09.15 4. Memposisikan semi fowler atau fowler P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Pasien sudah dalam posisi semi 1. Monitor pola nafas (frekuensi dan
fowler kedalaman )
5. Memberikan minum hangat 2. Monitor bunyi nafas tambahan
09.20 Hasil : Pasien minum air hangat 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
6. Menganjurkan teknik batuk efektif aroma)
09.25 Hasil : pasien melakukan apa yang di 4. Posisikan semi fowler atau fowler
anjurkar. 5. Berikan minum hangat
6. Anjurkan teknik batuk efektif

2. Rabu, 19 10.00 1. Memonitor TTV Rabu, 19 Februari 2020

pola napas tidak efektif
Februari
Hasil : TD : 115/68 mmHg Jam 13.30
b/d kelemahan otot 2020
N : 90x/menit S:
pernafasan
S : 36,5oc 1. Pasien masih mengeluh sesak napas
 P : 24x/menit 2. Pasien mngatakan sesak terutama
10.10 2. Memonitor pola nafas saat baring terlentang
Hasil : P : 24xmenit O:
10.15 3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas 3. KU pasien nampak lemah
Hasil : Adanya sekret 4. Pasien tampak sesak
10.20 4. Memposisikan semi fowler atau fowler 5. Nampak terpasang O2 nasal kanul
Hasil : Pasien sudah dalam posisi semi 3 liter/menit
fowler 6. Tanda-tanda vital
10.25 5. Memberikan oksigen TD : 115/70 mmHg
Hasil : terpasang Oksigen Nasal kanul 3 N : 90x/menit
ltr/m. S : 36,5oc
10.30 6. Menganjurkan teknik batuk efektif P : 24x/menit
Hasil :Pasien mengikuti anjuran yang di A : Pola nafas tidak efektif
berikan P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Berikan oksigen
6. Anjurkan teknik batuk efektif
3. Nyeri akut b/d Agen Rabu, 19 11.00 1. Mengedentifikasi lokasi, karakteristik, Rabu, 19 Februari 2020
Februari
pencedera fisiologis durasi, frekuensi, intensitas nyeri Jam 14.00
2020
Hasil : Nyeri dirasakan dibagian dirasakan S :
seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
hilang timbul. disekitar dada
11.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : skala nyeri 3 (ringan) NRS 3. Pasien tampak lemah
11.10 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat 4. skala nyeri 3 (ringan) NRS
dan memperingan nyeri P: Penumpukan cairan
Hasil : nyeri dirasakan jika bernafas dan Q: tertusuk-tusuk
batuk R: sekitar dada
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk S: skala 3 (ringan)
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi T : Hilang timbul
11.15 napas dalam, distraksi, kompres hangat). A : Nyeri akut
Hasil : pasien mengerti dengan apa yang di P : Lanjutkan intervensi
ajarkan. 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri durasi, frekuensi, intensitas nyeri
Hasil : pasien mengerti dengan apa yang di 2. Identifikasi skala nyeri
11.20 ajarkan. 3. Identifikasi faktor yang
6. Manganjurkan memonitor nyeri secara memperberat dan memperingan
mandiri nyeri
11.25 Hasil :pasien belum mampu memonitor 4. Berikan teknik nonfarmakologis
 nyeri secara mandiri. untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
7. Menganjurkan menggunakan analgetik relaksasi napas dalam, distraksi,
secara tepat kompres hangat).
11.30 Hasil : MST 10 mg/8Jam/oral 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Codein 10 mg/8 jam/oral 6. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
7. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-III

Nama Pasien / umur : Tn “D”

Ruang / kamar : IC LT. 1
NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1. Bersihan jalan napas Kamis, 20 15.00 1. Monitor pola nafas (frekuensi dan Kamis, 20 Februari 2020
Februari
tidak efektif b/d kedalaman ) Jam 18.00
2020
obstruksi jalan napas: Hasil : P : 24x permenit / Pernapasan S :
spasme jalan napas. cepat dan dangkal - Pasien mengatakan sudah tidak batuk
15.05 2. Monitor bunyi nafas tambahan O:
 Hasil : Tidak ada bunyi nafas tambahan
15.10 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Hasil : Sputum tidak ada
4. Posisikan semi fowler atau fowler
15.20
Hasil : Pasien sudah dalam posisi fowler
- KU pasien nampak lemah
- Tampak tidak ada sputum
A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi
P : Pertahankan Intervensi

2. Kamis, 20 16.00 1. Monitor TTV Kamis, 20 Februari 2020

pola napas tidak efektif
Februari
Hasil : TD : 110/70 mmHg Jam 18.30
b/d kelemahan otot 2020
N : 98x/menit S:
pernafasan
S : 36,7oc - Pasien mengatakan sesak napas
P : 22x/menit berkurang
16.05 2. Monitor pola nafas O:
Hasil : P : 22xmenit - KU pasien nampak lemah
16.10 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas - Irama pernapasan dalam batas normal
Hasil : tidak adanya sumbatan jalan nafas - Tanda-tanda vital
16.15 4. Posisikan semi fowler atau fowler TD : 110/70 mmHg
Hasil : Pasien sudah dalam posisi fowler N : 98x/menit
16.20 5. Berikan oksigen S : 36,7oc
Hasil : terpasang Oksigen Nasal kanul 3 P : 22x/menit
ltr/m. A : Pola nafas tidak efektif
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
 2. Monitor pola nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Berikan oksigen

3. Nyeri akut b/d Agen Kamis, 20 17.00 1. Mengedentifikasi lokasi, karakteristik, Kamis, 20 Februari 2020
Februari
pencedera fisiologis durasi, frekuensi, intensitas nyeri Jam 19.00
2020
Hasil : Nyeri dirasakan dibagian dirasakan S :
seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
hilang timbul. O:
17.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Pasien tampak lemah
Hasil : skala nyeri 2 (ringan) NRS 2. skala nyeri 2 (ringan) NRS
17.10 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat P: Penumpukan cairan
dan memperingan nyeri Q: tertusuk-tusuk
Hasil : nyeri dirasakan jika bernafas dan R: sekitar dada
batuk S: skala 2 (ringan)
17.15 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk T : Hilang timbul
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi A : Nyeri akut sudah teratasi dengan target
napas dalam, distraksi, kompres hangat). skala 2 (ringan)
Hasil : pasien mengerti dengan apa yang di P : pertahankan intervensi
ajarkan.
17.20 5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : pasien mengerti dengan apa yang di
ajarkan.
17.30 6. Manganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Hasil :pasien mampu memonitor nyeri
secara mandiri.
17.35 7. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Hasil : MST 10 mg/8Jam/oral