ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN EFUSI PLEURA DI
RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Di Susun Oleh
Annurul Azza
A32020014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
1. Ketidakefektifan pola nafas
Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat. (SDKI, 2017).
Ketidakefektifan pola nafas adalah ventilasi atau pertukaran udara
inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat (Santoso, 2010).
Ketidakefektifan pola nafas adalah suatu keadaan dimana inspirasi dan
atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. (PPNI, 2016).
Berdasarkan definisi diatas ketidakefektifan pola nafas merupakan suatu
keadaan dimana terjadi gannguan inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi yang adekuat.
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di rongga pleura, yaitu rongga
di antara lapisan pleura yang membungkus paru-paru dengan lapisan pleura
yang menempel pada dinding dalam rongga dada. Kondisi ini umumnya
merupakan komplikasi dari penyakit lain.

Pada kondisi normal, terdapat sekitar 10 ml cairan di rongga pleura

yang berfungsi sebagai pelumas untuk membantu melancarkan pergerakan paru
ketika bernapas. Namun, pada efusi pleura, jumlah cairan tersebut berlebihan
dan menumpuk. Hal ini bisa mengakibatkan gangguan pernapasan.

B. ETIOLOGI
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) penyebab ketidakefektifan pola nafas
antara lain :
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya nafas (mis, nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis, elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
 11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

C. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Gajala tanda mayor
a. Subjektif : Dispnea
b. Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, Fase ekspirasi memanjang,
pola nafas abnormal (mis. takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kusmaul, chyne-
stoke)
2. Gejala tanda minor
a. Subjektif : Ortopnea
b. Objektif : Pernafasan pursed-lip, pernafasan cuping hidung, diameter
thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas
vital menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun,
ekskursi dada berubah. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017)

D. Patofisiologi

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga

pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan
hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat
terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita
hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses
keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat
kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis
paru (Alsagaf H, Mukti A, 1998).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas
dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain : (1)
penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang
menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi
sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga
pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga
 memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap
penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura,
yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran
protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan
Hall , Egc, 1999, 623- 624).
E. Pathway
F. Masalah keperawatan yang muncul :
1. Pola nafas tidak efektif
2. Nyeri akut
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Bersihan jalan nafas tidak efektif

G. Manifestasi klinik

Manifestasi kinik yang muncul (Tierney, 2002 dan Tucker, 1998) ) adalah

1. Sesak nafas

2. Nyeri dada

3. Kesulitan bernafas

4. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi

5. Keletihan

6. Batuk

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)

1. Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif
seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,5 liter
perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru.
Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan
berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
 2. Pemberian anti
biotik Jika ada
infeksi.
3. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan
obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk
melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi
kembali.
4. Tirah baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan
oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan
oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula.
5. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan.
6. Wsd

I. Komplikasi

1. Infeksi

2. Fibrosis paru
(Mansjoer,
2001)

J. Pengkajian fokus

1. Biodata
Umur, alamat, pekerjaan
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemia
 b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat
pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga
ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang
telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-
keluhannya tersebut.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti
TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.
Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisia.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya
3. Pola fungsional Gordon yang terkait
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu
melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk
mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan
kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien
dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan
akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.
Peningkatan metabolisme akan
 terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan
umumnya lemah nutrisi dan metabolik
b. Pola persepsi sensori dan kognitif
Akibat dari efusi pleura adalah penekanan pada paru oleh cairan
sehingga menimbulkan rasa nyeri
c. Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi
dan akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat
adanya nyeri dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya
sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.
d. Istirahat dan tidur
Karena adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh
akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan
istitahatnya
4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Pasien tampak sesak nafas

b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. TTV

RR : Takhipnea
N : Takhikardia
S : Jika ada infeksi bisa
hipertermia TD : Bisa hipotensia
d. Kepala : Mesochepal

e. Mata : Conjungtiva anemis

f. Hidung : Sesak nafas, cuping hidung

g. Dada : Gerakan pernafasan berkurang

h. Pulmo (paru-paru )

Inspeksi : Terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak

nafas tampak penggunaan otot bantu nafas
 Palpasi : Vokal Fremitus menurun

Perkusi : Pekak (skonidulnes), redup

Auskultasi : Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas

bagian yang terkena
5. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan torak sinar

Terlihat : - Sudut kostofrenik tumpul

- Obstruksi diafragma sebagian “putih”

komplet (opaqul densitas ) pada area
yang sakit.
b. Torasentesis
Mengambil cairan efusi dan untuk melihat jenis cairannya serta
adakah bakteri dalam cairan
c. Biopsi pleura
Jika penyebab efusi adalah Ca untuk menunjukkan adanya
keganasan.
 d. GDA
Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi
gangguan mekanik pernafasan. dan kemampuan mengkompensasi
PaCO2 kadang-kadang meningkat PaO2 mungkin normal atau
menurun, saturasi O2 biasanya menurun.

K. Intervensi keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif d.d kelemahan otot pernapasan
Tujuan : Mengidentifikasi dan mengelolah kepatenan jalan nafas
Kriteria Hasil :
Pola Nafas (L.01004)
a. Dispnea menurun
b. Penggunaan otot bantu nafas menurun
c. Pernapasan cuping hidung menurun
d. Frekuensi nafas membaik
Intervensi :
Manajemen Jalan Nafas (l.01011)
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan (missal, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
d. Posisikan semi-Fowler
e. Berikan minum hangat
f. Berikan oksigen
 BAB II
TINJAUAN KASUS
 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 10.4 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 7110 /ul 3600-11000
Hematokrit 35 % 35-47
Eritrosit 3.92 10 6/uL 3.80-5.20
MCV 79.3 fl 80-100
MCH 28.5 Pg/cell 26-34
MCHC 33.4 % 32-36
RDW 19.9 % 11.5 – 14.5
MPV 9.8 fL 9.4 – 12.3
Basofil 0.5 % 0-1
Eosinofil 2.4 % 2-4
Batang 1.3 % 3-5
Segmen 82.7 % 50-70
Limfosit 6.9 % 25 - 40
Monosit 6.2 % 2-8
Neutofil 81.0 % 50.0 – 70.0

Laporan operasi :
Tindakan WSD
Dilakukan anestesi local, tempat pemasangan drain pada ICS 6 hemi thorax dextra sepanjang
0,5 cm. Dipasang certofix dan keluar 1000 cc cairan kuning kemerahan, dan diambil 10 cc
untuk citologi
A. Analisa Data
No Data Fokus Mechanisme Etiologi Problem
1 Ds : Efusi pleura Hambatan Pola nafas
- Klien mengatakan seak upaya nafas tidak
nafas penumpukan caran efektif
- Klien mengatakan dirongga plera
lemas
- Klien mengatakan ekspansi menurun
cepat Lelah saat
beraktivitas dispnea
Do :
- Klien bernafas dengan Perubahan pola
 otot bantu pernafasan nafas ( Pola nafas
- O2 Nasal kanul 4lpm tidak efektif)
- RR : 25x/m
- Auskultasi suara mengi
2 DS. : efusi pleura Agen cedera Nyeri akut
- P : Pasien
fisik
mengatakan
nyeri karena post op efusi iritasi membran
pleura
mukosa saluran
- Q : nyeri yang
dirasakan pernafasan
tajam dan seperti
tertusuk-tusuk
- R : dada kanan nyeri dada
- S : skala 4.
- T : hilang timbul

DO. : TD : 120/60 mmhg

nyeri akut
Rr : 25 x/mnt
S : 36.6 0C
N : 83 x/mnt
2 Ds : Efusi pleura Nyeri Gangguan
- Klien mengatakan mobilitas
masih sulit untuk Terapi pembedahan fisik
bergerak WSD
- Klien mengatakan
nyeri bertambah saat Luka insisi
bergerak
Gangguan Mobilitas
Do : Fisik
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak
melindungi area sakit
- Terpasang infus RL 20
tpm
- Terdapat luka sayatan ±
10 cm
B. Intervensi
No Dx Keperawatan SLKI SIKI
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
efektif keperawatan selama 2x24 (I.01012)
berhubungan jam diharapkan masalah pola Observasi
dengan hambatan nafas tidak efektif dapat 1. Monitor pola nafas
upaya nafas teratasi dengan kriteria hasil : (frekuensi, kedalaman,
(kelemahan otot Pola Nafas L.08066 usaha nafas)
pernafasan) Indikator A T Terapeutik
Dyspnea 2 4 1. Berikan tekni non
Penggunaan otot 2 4
farmakologis untuk
bantu pernafasan
Keterangan : mengurangi rasa nyeri
1. Meningkat (mis : berikan posisi
2. Cukup meningkat semi-fowler atau fowler
3. Sedang dan tarik nafas dalam)
4. Cukup menurun 2. Berikan O2 secara
5. Menurun adekuat
Pemantauan respirasi
(I.01014)
1. Monitor pola nafas
2. Monitor saturasi
oksigen
3. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
agen cedera fisik keperawatan selama 2x24 Observasi
jam diharapkan masalah 2. Identifikasi lokasi,
nyeri akut dapat teratasi karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri L.08066 intensitas nyeri
Indikator A T 3. Identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri 2 4 4. Identifikasi faktor
Meringis 2 4
Gelisah 2 4 memperberat dan
Keterangan : memperingan nyeri
 1. Meningkat 5. Identifikasi respons nyeri
2. Cukup meningkat non verbal
3. Sedang Terapeutik
4. Cukup menurun 3. Berikan tekni non
5. Menurun farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis : tarik nafas dalam)
4. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi

mobilitas fisik b/d keperawatan selama 2x24 (I.06171)
nyeri jam diharapkan masalah Observasi
hambatan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri
teratasi dengan kriteria hasil : atau keluhan fisik
Mobilitas fisik (L.05042) lainnya
Indikator A T Terapeutik
Nyeri 2 4 1. Libatkan keluarga untuk
Gerakan terbatas 2 4
Kelemahan fisik 2 4 membantu klien dalam
Keterangan : meningkatkan
1. Meningkat pergerakan
 2. Cukup meningkat Edukasi
3. Sedang 1. Jelaskan tujuan dan
4. Cukup menurun prosedur ambulasi
5. Menurun 2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang
dilakukan (mis. miring
kanan, miring kiri,
duduk, berdiri dan
berjalan dari tempat
tidur)

G. Implementasi
Tgl/Jam No Tindakan Respon Ttd
Dx
10/05/21 1 - Memonitor pola Ds : nurul
10.00 WIB nafas (frekuensi, -Klien mengatakan sesak nafas
kedalaman, usaha -Klien mengatakan saat
nafas) beraktivitas mudah lelah
- Memberikan O2 Do :
secara adekuat - Klien kooperatif
- RR :25x/m
- O2 NK : 4lpm
- Menggunakan otot bantu nafas
10/05/21 2 - Mengkaji nyeri DS. : Nurul
- P : Pasien mengatakan
10.00 WIB
nyeri karena post op efusi pleura
- Q : nyeri yang dirasakan
tajam dan seperti tertusuk-tusuk
- R : dada kanan
- S : skala 4.
- T : hilang timbul

DO. : TD : 120/60 mmhg

Rr : 25 x/mnt
S : 36.6 0C
 N : 83 x/mnt
10/05/21 2 - Melakukan Ds : - nurul
10.00 WIB pergantian balut Do : luka tampak dibalut perban,
tidak rembes dan kering,
terpasang selang drainase
10/05/21 1,2 Memberikan tekni non Ds : nurul
10.10 WIB farmakologis untuk - Klien mengatakan lebih
mengurangi rasa nyeri nyaman setengah duduk
(mis : berikan posisi (semi fowler)
semi-fowler atau Do :
fowler dan tarik nafas - Klien tampak lebih nyaman
dalam) - RR : 25x/m
- O2 NK :4lpm

10/04521 2,3 Mengajarkan tirah Ds : nurul

12.00 WIB barih miring kanan Klien mengatakan masih takut
kiri bergerak dan sakit
- Menganjurkan Do :
istirahat dan - RR :25x/m
tidur - O2 NK 4lpm
- Luka dibalut perban dada
kanan
10/04521 1,2, Memberikan obat per Ds :- nurul
12.00 WIB 3 oral dan injeksi Do : asam mefenamat 3x500 mg
Na diciofenak 50 mg
Amoxcilin 3x500 mg
Injeksi ketorolac 3x1 amp dan
ceftriaxone 1 gram

11/04/21 2 - Memonitor pola Ds : pasien mengatakan sudah nurul

10.30 WIB &3 nafas (frekuensi, tidak terlalu sesak nafas,
kedalaman, usaha - Pasien mengatakan sudah
nafas) bisa miring kiri
- Memberikan Do :
O2 secara - Terpasang nasal kanul 3
 adekuat LPM
- Mengajarkan - SPO2 : 98%
miring kanan - IVFD NS 20 tpm
kiri dan duduk

11/04/21 2 - Mengkaji nyeri DS. : nurul

- P : Pasien mengatakan
10.00 WIB
nyeri karena post op efusi pleura
- Q : nyeri yang dirasakan
tajam dan seperti tertusuk-tusuk
- R : dada kanan
- Memberikan - S : skala 4.
- T : hilang timbul
injeksi
DO. : TD : 110/70 mmhg
Rr : 24 x/mnt
S : 36.9 0C
N : 87 x/mnt
Injeksi ketorolac 3x1 amp dan
ceftriaxone 1 gram

11/04/21 - Melakukan Ds : pasien mengatakanmasih nurul

nyeri
11.00 WIB pergantian balut
Do : luka tampak post op tampak
kering dan bersih

C. Evaluasi
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
11/5/21 1 S: nurul
14.00 WIB - Klien mengatakan sudah berkurang sesaknya
- Klien mengatakan dapat beristirahat dengan
nyenyak
O:
- TD : 110/60 mmHg
- Nadi :91 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,9 oC
- SPO2 : 98%
- Terpasang nasal kanul 3 LPM
A : Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
 belum teratasi
P : Pertahankan intervensi manajemen jalan nafas

11/5/21 2 S. : Nurul
- P : Pasien mengatakan
14.00 WIB
nyeri karena post op efusi pleura
- Q : nyeri yang dirasakan
tajam dan seperti tertusuk-tusuk
- R : dada kanan
- S : skala 3.
- T : hilang timbul

O. : TD : 110/70 mmhg
Rr : 24 x/mnt
S : 36.9 0C
- N : 87 x/mnt
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi : manajemen nyeri
11/5/21 3 S: nurul
14.00 WIB - Klien mengatakan sudah bisa miring kiri
- O:
- Klien kooperatif
- Tampak sudah bisa miring kiri
A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
- dukungan dini
 BAB III
PEMBAHASAN

Berdasarkan survei Kesehatan Nasional (Surkesnas) tahun 2011 diketahui bahwa penyakit
saluran nafas merupakan penyakit penyebab kematian terbanyak kedua di Indonesia setelah
penyakit gangguan pembuluh darah. Sebanyak antara 1,5 juta sampai 3 juta orang di
Indonesia mengidap penyakit pernafasan dan kurang lebih sepertiga dari kasus diantaranya
adalah usia dewasa. suatu penyakit obstruksi saluran nafas yang memberikan gejala–gejala
batuk, mengi, dan sesak nafas. Masalah utama pada pasien asma yang sering dikeluhkan
adalah sesak napas. Untuk mengurangi sesak nafas yaitu antara lain dengan pengaturan posisi
saat istirahat. Posisi yang paling efektif bagi pasien dengan penyakit kardiopulmonari adalah
posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 45°, yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi
untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma.
Tujuan; Mengetahui keefektifan pemberian posisi semi fowler pada pasien guna mengurangi
sesak nafas. Metode; Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian adalah Quasi
Eksperiment dengan rancangan One Group Pre test-Post tets. Hasil; Terbukti ada perbedaan
sesak nafas antara sebelum dan sesudah pemberian posisi semi fowler, dapat penelitian
diperoleh hasil T-test sebesar -15,327 dengan p = 0,006. Kesimpulan; Pemberian posisi semi
fowler dapat efektif mengurangi sesak nafas pada pasien