ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN: GANGGUAN POLA NAPAS DENGAN DIAGNOSA
MEDIS EFUSI PLEURA DI RUANG INAYAH

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Dispnea atau sesak nafas merupakan keadaan yang sering ditemukan
pada penyakit paru maupun jantung. Bila nyeri dada merupakan keluhan yang
paling dominan pada penyakit paru. Akan tetapi kedua gejala ini jelas dapat
dilihat pada emboli paru, bahkan sesak napas merupakan gejala utama pada
payah jantung.
Secara umum yang dimaksud dispnea adalah kesulitan bernapas,
kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi dari otot-otot
pernapasan tambahan. Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan
tetapi dapat pula terjadi dengan cepat.

B. Etiologi
Penyebab dispnea menurut Muttaqin (2015) adalah :
1. Sistem kardiovaskuler : gagal jantung
2. Sistem pernapasan : PPOK, Penyakit parenkim paru, hipertensi pulmonal,
faktor mekanik di luar paru (asites, obesitas, efusi pleura)
3. Psikologis (kecemasan)
4. Hematologi (anemia kronik)
5. Otot pernafasan yang abnormal (penyakit otot, kelumpuhan otot)
C. Manifestasi klinis
1. Manifestasi Pulmoner
Berupa keluhan atau tanda penyakit, baik akibat langsung maupun akibat
tidak langsung dari proses yang ada di paru. Manifestasi ini dapat berupa :
(a) manifestasi pulmoner primer, merupakan tanda yang ditimbulkan
langsung oleh proses setempat. (b) manifestasi pulmoner sekunder,
merupakan perubahan akibat kelainan paru yang dapat menimbulkan
gangguan dalam pertkaran gas dan penigkatan pembuluh darah.
2. Manifestasi Ekstrapulmoner
 Berupa perubahan – perubahan atau kelainan yang terjadi di luar paru
akibat dari penyakit yang ada di paru; (a) metastasis, merupakan
penyebaran penyakit paru ke luar paru seperti kanker paru menyebar ke
tulang, hati, otak, dan organ tubuh lainnya. (b) non metastasis, merupakan
gejala sistemik yang dapat berupa gejala umum (panas, anorexia, rasa
lelah) dan gejala khusus (jari tabuh, osteoartropi).

D. Patofisiologi
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti
jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan
pada pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan
ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal
ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada
orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan
meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas
juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.
E. Pathway

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas
darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG.

G. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan
 Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah
yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada
manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi
sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan
oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi
sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru
sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
a. Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui
satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak
dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
b. Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin
dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.
c. Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi
udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis
kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.
5. Review Sistem (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi
duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang
lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
 4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar,
lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis
dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau
pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan
fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi
yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas
dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation
(CAL)/COPD
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1
: 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada. 
b. Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi thoraks untuk
mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi,
bengkak. Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh
nyeri. Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika
berbicara.
c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ
yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma. 
d. Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup
mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan
suara.
 Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui
jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
Suara nafas normal :
Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara
ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.
Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar
di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan.
Suara nafas tambahan :
Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan
aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.
Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum
Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada
daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas
dalam.
Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah
 yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien
batuk.
6. Pengkajian Psikososial
Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan
berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul
akibat stress.
 
H. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)
Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan
pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan
PCO2
2. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Ventilasi)
Suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.
3. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem
vaskuler
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather & Shigemi, Kamitsuru. 2018. NANDA-I Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC

Mubarak, W. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba

Medika

Muttaqin, A. 2011. Pengkajian Keperawatan Aplikasi dan Praktik Kinik. Jakarta:

Salemba Medika

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tarwoto, W. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika

9
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN: GANGGUAN POLA NAPAS DENGAN DIAGNOSA
MEDIS EFUSI PLEURA DI RUANG ANAYAH

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Tanggal Masuk : Minggu, 15 Agustus 2021 Pukul : 22.00 WIB

Tanggal pengkajian : Minggu, 15 Agustus 2021 Pukul : 08.00 WIB

Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : An. M

Umur : 11 tahun

Alamat : Ngadisono, 01/03 Kaliwiro, Wonosobo

No. RM : 406629

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dx Medis : Efusi Pleura

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umum : 35 Tahun

Alamat : Ngadisono, 01/03 Kaliwiro, Wonosobo

Hub dengan klien : Ibu

2 Keluhan Utama

Sesak

10
3. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

An. M datang ke RS PKU Muhammadiyah Gombong diantar oleh

ibunya pada 15 Agustus 2021 Pukul 18.30 WIB dengan keluhan sesak
napas. Ibu pasien menceritakan bahwa pasien batuk sudah 1 bulan tidak
kunjung sembuh, dan sebelum dibawa ke RS pasien sempat demam dan saat
ini mengeluhkan sesak napas. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus RL
20 tpm, Inj Ceftriaxone 1gr, inj dexamatashon, 2mg, inj ketorolac 10/15mg.
selanjutnya pasien dipindahkan ke bangsal Inayah dengan program terapi
infus RL 20 tpm, Inj Ceftriaxone 2x1gr, inj dexamatashon 3x2mg, inj
ketorolac 10/15mg, lapisig 2x1cth, paracetamol syrup 3x¾ cth

2. Riwayat kesehatan dahulu

Ibu pasien mengatakan anaknya batuk sudah ± 1 bulan tidak sembuh,

sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Saat masa balita tidak pernah
mengalami gangguan pernapasan

3. Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat

penyakit menurun ataupun menular lainnya.

Pengkajian Pola fungsional Virginia Henderson

a. Pola bernapas

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan bernapas dengan baik dan tidak
merasa sesak

Saat dikaji : Ibu klien mengatakan sesak napas dan memerlukan alat
bantu nafas. Terpasang nasal kanul 4 liter/menit

11
b. Pola makan dan minum

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi

sedang nasi sayur dan lauk, serta minum air putih 5-8
gelas/hari

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan tidak nafsu makan, hanya

menghabiskan 5-7 sendok makanan yang disediakan RS,
minum 3-5 gelas/hari.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan BAB 1x sehari dengan

konsistensi padat, warna kuning. BAK 8 kali sehari dengan
warna kuning jernih

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan BAB 1X sehari, dan BAK

normal

d. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan mampu melakukan aktifitas sehari-

hari tanpa bantuan.

Saat dikaji : Ibu klien mengatakan hanya terbaring ditempat tidur dan
semua aktifitas dibantu keluarga dan perawat karena sesak
dan nyeri post op.

e. Pola Istirahat

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan tidur 6-7 jam namun sering
terbangun karena merasa badannya tidak enak, bagian kaki
sering gatal.

Saat dikaji : Ibu klien mengatakan istirahat dan tidur cukup terganggu
karena sesak.dan nyeri

12
f. Pola Berpakaian

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan dapat berpakaian dan memilih

pakaian sendiri

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan untuk menggunakan pakaian

klien dibantu anggota keluarga

g. Pola Pengaturan Suhu

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan memakai pakaian tebal pada

saat dingin, dan pakain tipis pada saat panas

Saat dikaji : Keluarga lien mengatakan kemarin badannya sempet

panas, dan untuk perawatan demam dibantu oleh keluarga.

h. Pola Kebersihan diri

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan mandi 2x sehari dan keramas

2x seminggu

Saat dikaji : Klien mengatakan selama dirumah sakit hanya diseka dan
dibantu Keluarganya

i. Pola Aman Nyaman

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dibantu anggota

keluarga untuk melindungi diri sendiri dari bahaya
Lingkungan.

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan tidak nyaman dengan

keadaannya saat ini karena sesak dan nyeri yang dirasakan
membuat tidak bisa beristirahat dan tidur nyenyak.

j. Pola Komunikasi

13
Sebelum sakit : Ibu klien dapat berkomunikasi secara baik dan lancar

Saat dikaji : Ibu klien mampu berkomunikasi dengan baik dan lancar
meskipun dalam kondisi sesak.

k. Pola Beribadah

Sebelum sakit : Ibu klien klien mengatakan beragama islam dan dapat
melakukan ibadah sholat 5 waktu setiap harinya

Saat dikaji : Ibu klien klien mengatakan klien tidak melakukan ibadah
selama sakit

j. Pola Produktivitas

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan bahwa dirinya bekerja sebagai

pedagang

Saat dikaji : Ibu klien mengatakan harus berbaring diatas tempat tidur
rumah sakit.

k. Pola Rekreasi

Sebelum sakit : Keluarga lien mengatakan biasanya berkumpul bersama

keluarga dan menonton tv untuk melepaskan lelah .

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan hanya tiduran dan

berbincang-bincang dengan suami dan anaknya.

l. Pola Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sudah tau akan penyakit yang
diderita

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan mendapatkan informasi

tambahan tentang status kesehtannya dari tenaga kesehatan
yang merawatnya

Data Objektif

14
 1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

GCS : 15

BB : 27 kg

TB : 140 cm

S : 36,50C

RR : 24x/menit

Nadi : 84x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kapala dan Rambut : bentuk kepala mesochepalus, rambut hitam, kulit

kepala bersih bersih, tidak lesi

b. Mata : sclera anikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, posisi pupil
ditengah-tengah, refleks langsung cahaya (+)

c. Hidung : napas cuping hidung, tidak ada pembesaran polip, bersih, tidak
ada lesi, menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul 4ltm

d. Mulut dan gigi : Bibir tidak pucat dan kering, tidak ada stomatitis, tdak
tonsillitis, lidah bersih

e. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada serumen berlebihan, tidak

mengalami gangguan pendengaran, tidak memakai alat bantu pendengaran.

f. Leher : Tidak ada nyeri tekan, reflex menelan baik

g. Ekstermitas

15
 Ek. Atas : pada ekstermitas atas bagian kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak
ada penurunan kekuatan otot

Ek. Bawah : Tidak ada edema, tidak ada penurunan kekuatan otot

h. Dada

a. Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi dinding dada,

adanya penggunaan otot bantu nafas

Palpasi : vocal premitus seimbang antara kanan dan kiri.

Perkusi : bunyi normal sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : suara napas ronchi

Pengkajian nyeri

P: saat bergerak berkurang saat istirahat

Q: Nyeri seperti ditusuk

R: dada sebelah kanan

S: skala nyeri 6

T: terus menerus

b. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak nampak.

Palpasi : IC ada pada Spatium Intercosta (SIC) V di sebelah medial

linea midklavikularis sinistra.

Perkusi : bunyi pekak

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

16
 Kiri Atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri Bawah : SC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi : denyut jantung teratur irama regular. Terdengar S1 dan S2

(lup, dup), terdapat bunyi tambahan (-).

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada asites , tidak ada lesi

Auskultasi: Peristaltic usus 16x/menit

Perkusi : Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.

Palpasi : Hepar teraba tidak membesar, tepi tumpu, rata dan lien tidak
teraba membesar, tidak ada nyeri

Pemeriksaan Penunjang

Tgl Terima : 14-08-2021 (13:37:44)

Tgl Selesai : 14-08-2021 (15:13:18)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Leukosit 12,06 H 3,6-11 rb/ul Flowcytometri
Eritrosit 3,73 L 3,8-5,2 Juta/L Flowcytometri
Hemoglobin 10,0 L 11,7-15,5 gr/dl Flowcytometri
Hematokrit 32,4 L 40-52 % Flowcytometri
MCV 86,9 80-100 fL Flowcytometri
MCH 26,8 26-34 pg Flowcytometri
MCHC 30,8 L 32-36 g/dl Flowcytometri
Trombosit 509 H 150-440 rb/dl Flowcytometri
HITUNG JENIS
Basofil% 0,4 0,0-1,0 % Flowcytometri
Eosinophil% 1,1 L 2,0-4,0 % Flowcytometri
Neutrophil% 79,1 H 50,00-70,0 % Flowcytometri
Limfosit% 14,1 L 25,0-40,0 % Flowcytometri
Monosit% 5,3 2,0-8,0 % Flowcytometri

17
HEMATOLOGI
Gula Darah ABO O A/B/O/AB
FAKTOR
KOAGULASI
PT 21,1 H 11-15 Detik Elektromekanik
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 92 70-105 mg/dL Uricase/Peroxidase

18
Program Terapi

Program Terapi Dosis Waktu Pemberian

Infus RL 20tpm
Inj Dexametashon 2mr Per 8 jam
inj ceftriaxone 1g Per 8 jam
inj cetorolac 10mg Per 8 jam
PO Lapisif 1 cth Per 8 jam
PO paracetamol syp ¾ cth Per 8 jam

19
 ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi

1. 15 DS: Pasien mengatakan sesak Pola napas Infeksi paru
Agustus DS: tidak efektif (efusi pleura)
2021 - Tampak sesak napas
pukul - Penggunaan otot bantu napas
08.00 - Napas cuping hidung
WIB - Menggunakan alat bantu napas
nasal kanul 4liter/menit
- Rr 24x/menit
2. 15 DS: Pasien mengatakan nyeri dan Nyeri Akut Tindakan
Agustus pusing di kepala bagian kanan pembedahan
2021 O: nyeri saat bergerak 5-10 menit (Pemasangan
pukul P: terasa nyeri saat bergerak, WSD)
08.00 mereda saat tidak bergerak
WIB Q: seperti di tusuk
R: dada sebalah kanan
S: skala nyeri 6
T: 30 menit
DS:
Tampak meringis
Mengeluh kesakitan
Gelisah
Menangis
Sulit tidur

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan infrksi paru (efusi pleura)

2. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan pembedahan (pemasangan WSD)

20
 Intervensi Keperawatan

Tgll/jam DX Kriteria hasil Intervensi TTD

Minggu, 15 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen jalan napas
Agustus keperawatan selama 3x24 Jam 1. Monitor pola napas
2021 masalah keperawatan pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
pukul tidak efektif b.d dapat diatasi napas)
08.00 dengan Kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas
WIB Pola napas (01004) tambahan
Indikator A T 3. Posisikan semi fowler/fowler
4. Berikan oksigen
Dispnea 2 4
5. Kolaborasi pemberian
Penggunaan otot 2 4 antibiotik
bantu napas

Pernapasan cuping 2 4
hidung

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Indikator A T

Frekuensi napas 2 4

Kedalaman napas 2 4

Ket:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk

21
 3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
Minggu, 2 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen nyeri
15 keperawatan selama 3x24 Jam 1. Monitor terapi komplementer
Agustus masalah keperawatan Nyeri akut yang sudah diberikan
2021 b.d tindakan pembedahan 2. Identifikasi skala nyeri,
pukul (pemasangan WSD) dapat diatasi lokasi, kulitas dan intensitas
08.00 dengan Kriteria hasil : nyeri secara berkala
WIB Tingkat Nyeri (0066) 3. Identifikasi respons non
Indikator A T verbal
Keluhan Nyeri 3 2 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Meringis 3 2 5. Kontrol lingkungan yang
Kesulitan Tidur 3 2 memperberat rasa nyeri
Keterangan : 6. Jelaskan penyebab, periode,
1 : Menurun dan pemicu nyeri
2 : Cukup menurun 7. Kolaborasi Pereda nyeri
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Indikator A T
Nafsu makan 3 4
Pola Tidur 3 4
Ket:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

22
 Implementasi Keperawatan

Tgl/jam DP Implementasi Respon TTD

Minggu, 1 Memonitor pola napas (frekuensi, S: pasien mengatakan sesak

15 kedalaman, usaha napas)
O: Rr 24x/menit,
Agustus
menggunakan otot bantu
2021
napas
Pukul :
09.00 Memonitor bunyi napas tambahan S: -

WB O: terdapat bunyi napas

ronchi

S: pasien mengatakan
Memposisikan semi fowler/fowler
nyaman diposisikan fowler

O: posisi pasien fowler

S: pasien mengatakan
Memberikan oksigen
nyaman menggunakan O2

O: nasal kanul 4liter/menit

Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi, S: -

kulitas dan intensitas nyeri secara
O: skala nyeri 5, seperti
berkala
ditusuk, dan terus menerus

S: ibu pasien mengatakan

Memfasilitasi istirahat dan tidur istirahat dan tidur cukup
terganggu

O: terjaga waktu tidur

S: ibu pasien mengatakan

tidak ada maslaah dengan

23
 Mengontrol lingkungan yang lingkungan
memperberat rasa nyeri
O: tidak bising

S: -

O: ibu klien tampak paham

Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri S: klien mengatakan nyeri

O: kolaborasi pemberian
cetorolac 10mg
Kolaborasi pemberian Pereda nyeri

Senin, 16 Memonitor pola napas (frekuensi, S: pasien mengatakan sesak

Agustus kedalaman, usaha napas) berkurang
2021
O: Rr 20x/menit,
Pukul :
07.00 Memonitor bunyi napas tambahan S: -

WB O: terdapat bunyi napas

ronchi

S: pasien mengatakan
Memposisikan semi fowler/fowler
nyaman diposisikan fowler

O: posisi pasien fowler

Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi,
S: -
kulitas dan intensitas nyeri secara
O: skala nyeri 3, seperti
berkala
ditusuk, dan terus menerus

S: ibu pasien mengatakan

Memfasilitasi istirahat dan tidur
mulai bisa tidur

O: terjaga waktu tidur

Kolaborasi pemberian Pereda nyeri

24
 S: klien mengatakan nyeri

O: kolaborasi pemberian
cetorolac 10mg

Selasa, Memonitor pola napas (frekuensi, S: pasien mengatakan sudah

17 kedalaman, usaha napas) tidak sesak
Agustus
O: Rr 17x/menit,
2021 Memonitor bunyi napas tambahan
Pukul : S: -

07.00 O: terdapat bunyi napas

WB ronchi

S: -
Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi,
kulitas dan intensitas nyeri secara O: skala nyeri 3, seperti
berkala ditusuk, dan terus menerus

Memfasilitasi istirahat dan tidur S: ibu pasien mengatakan

mulai istirahat dan tidur =

O: terjaga waktu tidur

S: -
Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri O: ibu klien tampak paham

S: klien mengatakan nyeri

Kolaborasi pemberian Pereda nyeri O: kolaborasi pemberian

cetorolac 10mg

25
 Evaluasi Keperawatan

Tgl/jam DP SOAP TTD

Sabtu, 1 S: pasien mengatakan sesak

15
DO :
Agustus
2021 TD: 129/70 mmHg

Pukul : Nadi: 98x/menit

20.00
Rr : 24x/menit
WB
S: 36,9

SpO2: 98%

Terdapat penggunaan otot bantu napas

Menggunakan alat bantu pernafasan 5 liter/menit

A: masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi,

lanjutkan intervensi

P:

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Posisikan semi fowler/fowler
4. Berikan oksigen
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
2. S: pasien mengatakn sangat nyeri pada dada kanan bekas operasi

O: nyeri saat bergerak 5-10 menit

P: terasa nyeri saat bergerak, mereda saat tidak bergerak

Q: seperti ditusuk

26
 R: kepala sebelah kanan

S: skala nyeri 6

T: 30 menit DO :

Mengeluh nyeri bekas post op

Berusaha melindungi area nyeri

Ekspresi meringis kesakitan

Menangis saat nyeri muncul

Nadi: 82x/menit

Rr : 20x/menit

S: 36,5

SpO2: 99%

A: masalah keperawatan nyeri belum teratasi, lanjutkan intervensi

P:

1. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan

2. Monitor efek penggunaan Pereda nyeri
3. Identifikasi skala nyeri, lokasi, kulitas dan intensitas nyeri
secara berkala
4. Identifikasi respons non verbal
5. Fasilitasi istirahat dan tidur

Senin, 1 S: pasien mengatakan masih sesak

16
O:
Agustus
2021 TD: 110/70 mmHg

Pukul : Nadi: 88x/menit

20.00

27
WB Rr : 22x/menit

S: 36,9

SpO2: 99%

Menggunakan alat bantu napas nasal kanul 4 liter/menit

A: masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Posisikan semi fowler/fowler
4. Berikan oksigen
2 S: pasien mengatakn nyeri pada dada bekas operasi

O: nyeri saat bergerak 5-10 menit

P: terasa nyeri saat bergerak, mereda saat tidak bergerak

Q: seperti disayat

R: dadasebelah kanan

S: skala nyeri 4

T: 30 menit DO :

Mengeluh nyeri dada

Berusaha melindungi area nyeri

Ekspresi meringis kesakitan

Menangis saat nyeri muncul

Nadi: 82x/menit

Rr : 20x/menit

28
 S: 36,5

SpO2: 99%

A: masalah keperawatan nyeri belum teratasi, lanjutkan intervensi

P:

1. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan

2. Monitor efek penggunaan Pereda nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Selasa, 1 S: pasien mengatakan sudah tidak sesak

17
O:
Agustus
2021 TD: 120/70 mmHg

Pukul : Nadi: 84x/menit

20.00
Rr : 17x/menit
WB
S: 36,9

SpO2: 99%

A: Masalah keperawatan pola napas tidak efektif teratasi

P: pertahankan kondisi pasien

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor adanya sesak
2 S: pasien mengatakan nyeri dada bekas operasi

O: nyeri saat bergerak 5-10 menit

P: terasa nyeri saat bergerak, mereda saat tidak bergerak

Q: seperti ditusuk

R: dada sebelah kanan

29
 S: skala nyeri 3

T: 30 menit

DO :

Ekspresi meringis kesakitan saat nyeri muncul

Nadi: 90x/menit

Rr : 17x/menit

S: 36,7

SpO2: 99%

A: masalah keperawatan nyeri belum teratasi, lanjutkan intervensi

P:

1. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan

2. Kolaborasi pemberian Pereda nyeri

30