ASKEP GERONTIK PADA PASIEN KATARAK

PADA Tn.D DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN PRESEPSI

SENSORI PENGLIHATAN

Untuk Memenuhi Tugas Individu Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Dita vega sepdiyanti
A12019028
3A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
 LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Tn D Suku Bangsa Indonesia
Tempat/ tgl lahir 25 April 1956/ 65 th Pendidikan SD
terakhir
Jenis Kelamin Laki laki Ambal, rt 01 rw 01
Status Perkawinan Menikah Alamat Kebumen
Agama Islam Kebumen

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : Ny P
Alamat : Ambal, rt 01 rw 01 kebumen, kebumen
No. Telp : 081234678890
Hubungan dengan klien : Istri
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Pedagang
Sumber pendapatan : Rp. 2.500.000/ bulan
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Menonton tv
Bepergian/ wisata :-
Keanggotaan organisasi : -
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : klien mengatakan makan 3x sehari dengan satu piring
penuh
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan nya baik tidak ada
keluhan
Jenis makanan : klien mengatakan makan dengan nasi , sayur dan lauk
seperti tempe dan tahu
 Alergi terhadap makanan : klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
makanan
Pantangan makan : klien mengatakan tidak melakukan pantangan terhadap
makanan
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7x
Kebiasaan BAK pada malam hari : klien mengatakan tidak memiliki
kebiasaan BAK pada malam hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : klien mengatakan tidak ada masalah
terkait dengan BAK
Frekuensi BAB : klien mengatakan BAB 1 hari 1 kali
Konsistensi : klien mengatakan konsistensi BAB
lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : klien mengatakan tidak ada masalah
terkait dengan BAB

3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : kien mengatakan mandi 2x sehari , jika cuaca
sangat dingin hanya mandi 1x
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : klien mengatakan saat mandi menggunakan sabun
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : klien mengatakan gosok gigi saat mandi yaitu 2x
sehari
Penggunaan pasta gigi (ya) : klien mengatakan gosok gigi menggunakan pasta
gigi
c. Cuci rambut
Frekuensi : klien mengatakan mencuci rambut 2 hari 1x
Penggunaan shampoo (ya) : klien mengatakan mencuci rambut menggunakan
sampo
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : klien megatakan menggunting kuku 7 hari sekali
 Kebiasaan mencuci tangan : klien mengatakan mencuci tangan jika akan
makan
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : klien mengatakan tidur malam 6-7 jam
Tidur siang :klien mengatakan siang tidak pernah tidur
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien mengatakan tidak ada masalah
terkait pola tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Klien mengatakan kebiasaan mengisi waktu luang dengan nonton tv dan main hp
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : Klien mengatakan suka merokok
Minuman keras (ya/ tidak) : Klien mengatakan tidak pernah minum minuman
keras
Ketergantungan terhadap obat : klien mengatakan tidak ketergantuangan obat
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Tidur malam 7 jam

2. Sholat subuh, dzuhur 1 jam

,ashar,maghrib,isya
3. Mandi pagi, sarapan 30 menit

4. Menonton TV 3 jam

5. Berjemur 10 menit

6. Tidur siang 1 jam

7.Membantu membersihkan 2 jam

rumah
8. Makan siang 20 menit

9. Mandi sore 20 menit

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengatakan mempunyai gangguan
penglihatan
b. Gejala yang dirasakan : pasien mengatakan penglihatannya buram
sejak ±7 bulan yang lalu pada kedua mata (kanan dan kiri) akibat adanya katarak.
Pasien mengatakan penglihatan tidak jelas seperti ada kabut, saat melihat cahaya
terasa silau, sulit melihat pada jarak jauh terutama pada malam hari dan masih dapat
melihat jelas. asien mengatakan merasa cemas karena pertama kali operasi, pasien
sering bertanya kapan operasinya dimulai, apa yang dilakukan di ruang operasi dan
bagaimana cara perawatan setelah operasi. Pasien tampak bingung, gelisah dan
tegang.
c. Faktor pencetus : usia dan mengalami DM selama 5 tahun
d. Timbulnya keluhan : klien mengatakan keluhan yang dirasakan
timbul secara ( bertahap)
e. Waktu timbulnya keluhan : saat bernapas
f. Upaya mengatasi : klien mengatakan dengan bantuan oksigen
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 5
tahun yang lalu,
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dll) : klien mengatakan tidak
memiliki alergi seperti obat, makanan,binatang,debu dll.
c. Riwayat kecelakaan : klien mengatakan tidak ada
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : klien mengatakan dulu pernah di rawat di
RS selama 7 hari karena DM
e. Riwayat pemakaian obat : klien mengatakan sudah lama tidak
mengkonsumsi obat
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Keadaan klien baik, kesadaran CM
b. TTV
TD 130/80/100mmhg Nadi 84x/ menit .RR 28x/ menit Suhu: 36,C
c. Kepala
Kepala klien berbentuk bulat, simetris , tidak ada benjolan
d. Mata
Konjungtiva: Ananemis Kedudukan bola mata: Simetris kanan kiri. Bola mata: normal
tidak keluar (eksotalmus)/kedalam (endoftalmus). Lakrimasi mata: Tidak normal
(Mata berair). Reflek pupil: Normal. Pupil mengalami dilatasi, ukuran pupil mata
kanan 6 mm, mata kiri: 8 mm. Pupil kanan dan kiri anisokor dengan kelainan reflek
cahaya dibuktikan dengan ukuran pupil mata kiri lebih lebar 2 mm. Lapang pandang:
normal (Lp pasien = Lp perawat). Kornea dan Lensa mata: berwarna keruh, keputihan.
Pemeriksaan tajam penglihatan dengan hitung jari: Visus dasar OD/OS: CFFC.
Tonometri : OD: 20 OS 21 (09/02/2020) Palpasi: Tidak ada nyeri pada mata, mata
terasa gatal. Sensibilitas kornea: ada reflek berkedip.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris,kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
f. Mulut, gigi dan bibir
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih kekuningan,
mukosa bibir
lembab, tidak berbau mulut
g. Dada
h. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada perdarahan
A : bising usus 12 x/menit
P : suara perkusi timpani
P : palpasi tidak ada nyeri tekan

i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat
bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran abdomen
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak terdapat
massa dan benjolan yang abnormal

j. Kulit
Kulit klien memiliki warna yang seragam yaitu sawo matang , tidak bercacat
dan tidak ada bau yang tidak sedap,memiliki turgor kulit yang baik
k. Ekstremitas atas
Ekstermitas atas klien simetris, tidak ada kelainan
l. Ekstremitas bawah
Tidak ada edema tidak ada lesi
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Masalah Kesehatan Kronis :
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
2. Fungsi Kognitif :
.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh

3. Status fungsional :
0 - 12 : Ketergantungan

4. Status Psikologis (skala depresi) :

Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
5. Screening fall (resiko jatuh) :
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
6. Skor Norton (resiko dekubitus) :
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! keramik
2. Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya.
3. Tangga rumah :  Tidak ada  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
4. Penerangan :  cukup,  kurang
5. Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
6. Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 7. WC :  Tidak ada  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan)
8. Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak
bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)
II. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Ja Diagnosa
Data Fokus Problem Etiologi
m Keperawatan
Senin, 22 Pre Operasi Gangguan Perubahan Gangguan
November DS: persepsi organ persepsi sensori
2021 - Pasien mengatakan sensori penglihatan penglihatan b.d
08.00 wib penglihatannya buram penglihatan (kekeruan pada Perubahan organ
sejak lensa mata) penglihatan
±7 bulan yang lalu pada (kekeruan pada
kedua mata (kanan dan lensa mata)
kiri) akibat adanya
katarak. Pasien
mengatakan
penglihatan tidak jelas
seperti ada kabut, saat
melihat cahaya terasa
silau, sulit melihat pada
jarak jauh terutama
pada malam hari dan
masih
dapat melihat jelas pada
jarak satu meter
DO :
- Terdapat kelainan
pada mata pasien.
Lakrimasi
mata kiri: tidak normal,
mata lebih berair. Pupil
mengalami dilatasi,
 ukuran pupil mata
kanan 6
mm, mata kiri: 8 mm.
Pupil kanan dan kiri
anisokor dengan
kelainan reflek cahaya
dibuktikan dengan
ukuran pupil mata kiri
lebih
lebar 2 mm. Kornea dan
Lensa mata: berwarna
keruh, keputihan. Visus
dasar OD: CFFC dan
OS: CFFC.
(12/02/2020)
- Tonometri: Tekanan
intraokuler
OD: 20 dan OS:
21(09/02/2020)
Senin , 22 DS: Ansietas Ansietas b.d
November - Pasien mengatakan Krisis situasional
2021 merasa cemas karena (operasi
08.00 wib pertama kali operasi - fakoemulsifikasi
Pasien bertanya kapan dan pemasangan
operasinya dimulai lensa IOL)
DO :
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak gelisah
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi: 86 x/menit
- RR : 20x/menit

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 a. Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d Perubahan organ penglihatan
(kekeruan pada lensa mata)
b. Ansietas b.d Krisis situasional (operasi fakoemulsifikasi dan pemasangan lensa
IOL)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Paraf dan
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI Nama
Keperawatan
Perawat
Senin, 22 # Pre Operasi Setelah dilakukan 1.identifikasi tingkat Wildan
November 2021 Gangguan persepsi tindakan kehilangan
09.00 wib sensori penglihatan keperawatan penglihatan
b.d Perubahan selama 1x8 jam, 2.orientasikan
organ penglihatan diharapkan pasien terhadap
(kekeruan pada masalah Gangguan ruangan
lensa mata) presepsi sensori 3. Pastikan
penglihatan dapat keamanan pasien
teratasi dengan dengan memasang
kriteria hasil : pagar pengaman
1. Pasien mengenal tempat tidur
lingkungan 4. Tinggikan kepala
2. Pagar pengaman tempat tidur pasien
terpasang 45ºC
3. Kepala tempat
tidur ditinggikan
45ºC
#pre operasi Setelah dilakukan 1. identifikasi tehnik
Ansietas b.d Krisis tindakan relaksasi efektif yang
situasional (operasi keperawatan pernah dilakukan
fakoemulsifikasi selama 1x8 jam, 2. Monitor tanda-
dan pemasangan diharapkan tanda vital
lensa IOL) masalah ansietas 3.identifikasi
dapat teratasi kesediaan
dengan kriteria penggunaan tehnik
 hasil : relaksasi nafas dalam
1. Tegang menurun 4.jelaskan tujuan dan
2. Gelisah menurun manfaat pemberian
3. Cemas menurun relaksasi nafas dalam
4. Tekanan darah 5.jelaskan prosedur
membaik 5. Nadi relaksasi nafas dalam
membaik 6. 6.demonstrasikan
Frekuensi napas prosedur relaksasi
membaik nafas dalam
7.anjurkan sering
mengulangi tehnik
relaksasi nafas

V. IMPLEMENTASI
Nama
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Formatif Peraw
Keperawatan
at
Senin, 22 #pre operasi 1. Mengidentifikasi 1. Ds : klien Wilda
November Gangguan tingkat kehilangan mengatakan n
2021 persepsi penglihatan penglihatannya
11.00 wib sensori 2. Mengorientasikan terlampir
penglihatan pasien terhadap Do : sudah terlampir di
b.d Perubahan ruangan 3. analisa data objektif
organ Memastikan keamanan 2. Ds : klien
penglihatan pasien dengan mengatakan sudah
(kekeruan memasang pagar mulai mengenal
pada lensa pengaman tempat tidur lingkungan pre operasi
mata) 4. Meninggikan kepala Do : klien tampak
tempat tidur pasien sedikit tenang
45ºC 3. Ds : -
Do : tampak terpasang
pengaman
4. Ds : klien
 mengatakan bersedia
tinggikan kepala
tempat tidue 45 derajat
Do : klien tampak
nyaman
Senin, 22 #pre operasi 1. Mengidentifikasi Wilda
November Ansietas b.d tehnik relaksasi efektif n
2021 Krisis yang pernah dilakukan
12.00 wib situasional 2. Mengidentifikasi
(operasi kesediaan penggunaan
fakoemulsifik tehnik relaksasi nafas
asi dan dalam
pemasangan 3. Menjelaskan tujuan
lensa IOL) dan manfaat
pemberian relaksasi
nafas dalam
4. Menjelaskan
prosedur relaksasi
nafas dalam
5.
Mendemonstrasikan
prosedur relaksasi
nafas dalam
6. Menganjurkan
sering mengulangi
tehnik relaksasi nafas
dalam
7. Monitoring tanda-
tanda vital

VI. EVALUASI
 Paraf dan
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Sumatif Nama
Keperawatan
Perawat
Rabu, 24 Gangguan S: Wildan
November persepsi - Pasien mengatakan sudah mengenal
2021 sensori lingkungan sekitar di ruang pre operasi
22.00 wib penglihatan b.d O:
Perubahan - OD/OS: CFFC
organ - Terpasang pagar pengaman pada bed
penglihatan pasien
(kekeruan pada - Kepala tempat tidur pasien
lensa mata) ditinggikan 45ºC
A: masalah keperawatan teratasi
sebagaian
- Gangguan persepsi sensori
penglihatan b.d perubahan organ
penglihatan (kekeruhan pada lensa
mata) membaik
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau kondisi pasien
- Pasien di antar ke ruang operasi
Rabu, 24 #pre operasi S: Wildan
November Ansietas b.d
- Pasien mengatakan merasa lebih
2021 Krisis
tenang O:
22.00 wib situasional
(operasi - Raut wajah pasien tampak rileks
fakoemulsifika
- Pasien mampu melakukan teknik
si dan
napas dalam dan distraksi guided
pemasangan
imagery
lensa IOL)
- TD : 120/70 mmHg

- N :82 x/menit
 - RR : 20x/menit

A:

- Ansietas b.d krisis situasional

pembedahan fakoemulsifikasi dan
pemasangan lensa IOL teratasi

P: Hentikan intervensi

- Pantau kondisi pasien Pasien di antar

ke ruang operasi

LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Selalu Sering Jarang
NO Keluhan yang dirasakan Pernah
3 2 1 0
  Fungsi Penglihatan         
1 Penglihatan kabur  √       
A
2 Mata berair   √      
3 Nyeri pada mata   √      
  Fungsi Pendengaran        
B 4 Pendengaran berkurang       √  
5 Telinga berdenging        √
  Fungsi Pernafasan        
6 Batuk lama disertai keringat malam      √  
C
7 Sesak nafas         √
8 Berdahak/ sputum           √
  Fungsi Jantung        
9 Jantung berdebar-debar   √       
D
10 Cepat lelah     √     
11 Nyeri dada         √
  Fungsi Pencernaan        
12 Mual/ muntah        √
E
13 Nyeri ulu hati        √
14 Makan dan minum banyak/ berlebih        √
 15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit)        √
  Fungsi Pergerakan        
16 Nyeri kaki saat berjalan       √  
F
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang       √ 
18 Nyeri persendian/ bengkak     √    
  Fungsi persarafan        
19 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan       √  
G 20 Kehilangan rasa        √
21 Gemetar/ tremor      √  
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk      √  
  Fungsi perkemihan        
23 BAK banyak        √
H
24 Sering BAK pada malam hari        √
25 Ngompol        √

ANALISIS HASIL: Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH

1 Hari apa sekarang?  Senin  √  

2 Tanggal berapa hari ini?  22  √  

3 Apa nama tempat ini?  Rumah sakit  √  

4 Dimana alamat anda?  Gesikan  √  

5 Berapa umur anda?  65 √   

6 Kapan anda lahir?  Tidak ingat    √

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?  Jokowi √   

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?  SBY √   

9 Siapa nama ibu anda?  Ny.p  √  

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
10 angka baru, semua secara berurutan  Tidak tahu    √

Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat
C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan
1 √
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya √

3 Memakan makanan yang telah disiapkan √

Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut,
4 √
menggosok gigi)
5 Buang air besar di WC √

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √

7 BAK di kamar mandi √

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √

 Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan
9 √
tanpa alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √
11 Melakukan pekerjaan rumah √

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga √

13 Mengelola keuangan √

14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian √

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan √
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
16 √
kepentingan keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang √

ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri
0 - 12 : Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?  √

2 Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas Anda ? √  
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ?  √  
4 Sering merasa bosan ?    √
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?  √  
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?  √  
7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?    √
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ?  √  
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ?    √
10 Seringkali merasa tidak berdaya ?    √
11 Sering merasa gelisah dan gugup?  √  
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
mermanfaat ?  √  
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ?    √
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan
14
dengan orang lain ?    √
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?    √
16 Seringkali merasa merana ?    √
 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

17 Merasa kurang bahagia ?    √

18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ?    √
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?    √
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ?    √
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?  √  
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?    √
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ?    √
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ?    √
25 Seringkali merasa menangis ?  √  
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?    √
27 Menikmati tidur ?    √
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ?    √
29 Mudah mengambil keputusan ?    √
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?  √  
  Jumlah Item yang terganggu  19  

ANALISA HASIL
  Terganggu --> Nilai 1
  Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
   
N
O LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
 3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
  Baik 4
  Lumayan 3
  Buruk 2
  Sangat Buruk 1  4
2 Kesadaran
  Kompos Mentis 4
  Apatis 3
  Konfus/ Soporus 2
  Stupor/ Koma 1  4
3 Aktivitas
  Ambulan 4
  Ambulan dengan bantuan 3
  Hanya bisa duduk 2
  Tiduran 1  3
4 Mobilitas
  Bergerak Bebas 4
  Sedikit bebas 3
  Sangat terbatas 2
  Tidak bisa bergerak 1  3
5 Inkontinensia
  Tidak mengalami 4
  Kadang Kadang 3
  Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia alvi dan urin 1  4
  TOTAL    18
Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi