ASKEP GERONTIK GANGGUAN KARDIOVASKULAR DECONSASI

CORDIS
PADA Tn.D DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN
PERTUKARAN GAS

Untuk Memenuhi Tugas Individu Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Dita vega sepdiyanti
A12019028
3A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
 2021

LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Tn D Suku Bangsa Indonesia
Tempat/ tgl lahir 25 April 1956/ 65 th Pendidikan SD
terakhir
Jenis Kelamin Laki laki Ambal, rt 01 rw 01
Status Perkawinan Menikah Alamat Kebumen
Agama Islam Kebumen

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : Ny P
Alamat : Ambal, rt 01 rw 01 kebumen, kebumen
No. Telp : 081234678890
Hubungan dengan klien : Istri
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Pedagang
Sumber pendapatan : Rp. 2.500.000/ bulan
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Menonton tv
Bepergian/ wisata :-
Keanggotaan organisasi : -
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : klien mengatakan makan 3x sehari dengan satu piring
penuh
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan nya baik tidak ada
keluhan
 Jenis makanan : klien mengatakan makan dengan nasi , sayur dan lauk
seperti tempe dan tahu
Alergi terhadap makanan : klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
makanan
Pantangan makan : klien mengatakan tidak melakukan pantangan terhadap
makanan
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7x
Kebiasaan BAK pada malam hari : klien mengatakan tidak memiliki
kebiasaan BAK pada malam hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : klien mengatakan tidak ada masalah
terkait dengan BAK
Frekuensi BAB : klien mengatakan BAB 1 hari 1 kali
Konsistensi : klien mengatakan konsistensi BAB
lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : klien mengatakan tidak ada masalah
terkait dengan BAB

3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : kien mengatakan mandi 2x sehari , jika cuaca
sangat dingin hanya mandi 1x
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : klien mengatakan saat mandi menggunakan sabun
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : klien mengatakan gosok gigi saat mandi yaitu 2x
sehari
Penggunaan pasta gigi (ya) : klien mengatakan gosok gigi menggunakan pasta
gigi
c. Cuci rambut
Frekuensi : klien mengatakan mencuci rambut 2 hari 1x
Penggunaan shampoo (ya) : klien mengatakan mencuci rambut menggunakan
sampo
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : klien megatakan menggunting kuku 7 hari sekali
Kebiasaan mencuci tangan : klien mengatakan mencuci tangan jika akan
makan
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : klien mengatakan tidur malam 6-7 jam
Tidur siang :klien mengatakan siang tidak pernah tidur
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien mengatakan tidak ada masalah
terkait pola tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Klien mengatakan kebiasaan mengisi waktu luang dengan nonton tv dan main hp
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : Klien mengatakan suka merokok
Minuman keras (ya/ tidak) : Klien mengatakan tidak pernah minum minuman
keras
Ketergantungan terhadap obat : klien mengatakan tidak ketergantuangan obat
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Tidur malam 7 jam

2. Sholat subuh, dzuhur 1 jam

,ashar,maghrib,isya
3. Mandi pagi, sarapan 30 menit

4. Menonton TV 3 jam

5. Berjemur 10 menit

6. Tidur siang 1 jam

7.Membantu membersihkan 2 jam

rumah
8. Makan siang 20 menit

9. Mandi sore 20 menit

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengatakan sesak nafas
b. Gejala yang dirasakan : klien mengatakan sering merasa pusing,
peglihatan kabur
c. Faktor pencetus : klien mengatakan Terjadi akibat
penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas, bisa juga
terjadi ortopnea.
d. Timbulnya keluhan : klien mengatakan keluhan yang dirasakan
timbul secara ( mendadak)
e. Waktu timbulnya keluhan : saat bernapas
f. Upaya mengatasi : klien mengatakan dengan bantuan oksigen
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi ( hipertensi ) dan sesak napas
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dll) : klien mengatakan tidak
memiliki alergi seperti obat, makanan,binatang,debu dll.
c. Riwayat kecelakaan : klien mengatakan tidak ada
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : klien mengatakan dulu pernah di rawat di
rumah sakit selama 7 hari
e. Riwayat pemakaian obat : klien mengatakan sudah lama tidak
mengkonsumsi obat
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Keadaan klien baik, kesadaran CM
b. TTV
TD 110/80/100mmhg Nadi 84x/ menit .RR 28x/ menit Suhu: 36,C SpO2 : 90%
c. BB 55 : TB : 157
d. Kepala
 Kepala klien berbentuk bulat, simetris , tidak ada benjolan
e. Mata
Bentuk mata klien simetris , konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema atau
robeknya kelenjar air mata
f. Telinga
Bentuk telinga simetris,kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
g. Mulut, gigi dan bibir
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih kekuningan,
mukosa bibir
lembab, tidak berbau mulut
h. Dada
Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak ada massa atau benjolan pada perut, tidak
tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka atau lesi.
Auskultasi : Pada auskultasi terdapat bising usus 6 x/menit, irama reguler.
Perkusi : saat di perkusi terdengar timpani bunyi bernada lebih tinggi daripada
resonan lokasinya diatas viscera yang terisi oleh udara, teraba batas hepar pada
kuadran kanan atas abdomen, tidak ada keluhan pada saat dilakukan perkusi.
Palpasi : hepar tidak teraba, abdomen teraba lembek, tidak ada pembengkakan
atau massa, tidak ada nyeri tekan

i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat
bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak terdapat
massa dan benjolan yang abnormal

j. Kulit
Kulit klien memiliki warna yang seragam yaitu sawo matang , tidak bercacat
dan tidak ada bau yang tidak sedap,memiliki turgor kulit yang baik
k. Ekstremitas atas
Ekstermitas atas klien simetris, tidak ada kelainan
 l. Ekstremitas bawah
Tidak ada edema tidak ada lesi
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Masalah Kesehatan Kronis :
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
2. Fungsi Kognitif :
.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh

3. Status fungsional :
0 - 12 : Ketergantungan

4. Status Psikologis (skala depresi) :

Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
5. Screening fall (resiko jatuh) :
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
6. Skor Norton (resiko dekubitus) :
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! keramik
2. Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya.
3. Tangga rumah :  Tidak ada  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
4. Penerangan :  cukup,  kurang
5. Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
6. Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
7. WC :  Tidak ada  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan)
8. Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak
bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)
II. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Ja Diagnosa
Data Fokus Problem Etiologi
m Keperawatan
Senin, 22 Ds : Gangguan Perubahan Gangguan
November - Klien mengatakan Pertukaran Gas membran pertukaran gas
2021 sesak napas alveolus b.d perubahan
08.00 wib - Klien mengeluh kapiler membran
pusing alveolus kapiler

Do :
- Klien tampak
sianosis
- Klien tampak
gelisah
- Pola napas
abnormal
- Warna kulit pucat
- TTV
TD : 110/80
mmhg
Nadi : 84x/menit
RR: 28x/ menit
Suhu: 36C
SpO2 : 90%
Senin , 22 Ds : Intoleransi ketidakseimba Intoleransi
November - Ds : aktivitas ngan antara aktivitas b.d
2021 - Klien mengatakan suplai dan ketidakseimbanga
08.00 wib badannya lemah kebutuhan n antara suplai
- Klien mengatakan oksigen dan kebutuhan
sesak saat oksigen
beraktivitas
Do :
- Klien tampak
berbaring lemah
- Jari tangan dan
kuku klien tampak
kebiruan
 TD : 110/80
mmhg
Nadi : 84x/menit
RR: 28x/ menit
Suhu: 36C
- SpO2 : 90%

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus kapiler
b. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Paraf
Hari/Tgl/Ja Diagnosa dan
SLKI SIKI
m Keperawatan Nama
Perawat
Senin, 22 Gangguan Setelah dilakukan #pemantauan respirasi Wildan
November pertukaran gas b.d tindakan Observasi
2021 perubahan membran keperawatan - Monitor pola napas
09.00 wib alveolus kapiler selama 3x24 jam, (frekuensi,
diharapkan kedalaman dan
masalah usaha napas)
Gangguan - Monitor adanya
pertukaran gas sumbatan jalan
dapat teratasi napas
dengan kriteria - Auskultasi bunyi
hasil : napas
#Pertukaran gas - Monitor saturasi
Indikator A T oksigen
Dyspnea 2 4 Terapeutik
Pusing 2 4
Gelisah 2 4 - Posisikan semi
Sianosis 2 4 fowler
Pola napas 2 4
- Berikan oksigen
Warna 2 4
Edukasi
 kulit - Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan # dukungan ambulasi
b.d tindakan Observasi
ketidakseimbangan keperawatan - Identifikasi
antara suplai dan selama 3x24 jam, toleransi fisik
kebutuhan oksigen diharapkan melakukan
masalah ambulasi
intoleransi - Monitor frekuensi
aktivitas dapat jantung dan TD
teratasi dengan sebelum memulai
kriteria hasil : ambulasi
#toleransi Terapeutik
aktivitas - Fasilitasi aktivitas
Indikator A T ambulasi dengan
Keluhan 2 4 alat tongkat,kruk
lelah - Libtakan keluarga
Perasaan 2 4
untuk membantu
lemah
Warna 2 4 pasien dalam
kulit meningkatkan
ambulasi
Edukasi
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
( misal berjalan ke
tempat tidur ke
kursi roda )
V. IMPLEMENTASI
Paraf dan
Diagnosa Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama
Keperawatan Formatif
Perawat
Senin, 22 Gangguan 1. Memonitor 1. S : klien Wildan
November pertukaran pola napas mengatak
2021 gas b.d (frekuensi, an sesak
11.00 wib perubahan kedalaman dan napas
membran usaha napas) sudah 1
alveolus 2. Memposisikan tahun
kapiler semi fowler terakhir
3. Mengajarkan O : klien
teknik batuk tampak
efektif kesulitan
4. Memberikan bernapas
oksigen4 lpm 2. S : klien
5. Mengkolaboras mengatak
i pemberian an sesak
bronkodilator napas
berkuran
g setelah
diposisik
an semi
fowler
O : klien
tampak
nyaman
3. S : klien
mengatak
an lebih
lega
diajarkan
batuk
 efektif
O : klien
kooperati
f
4. S : klien
mengatak
an
sesaknya
berkuran
g setelh
diberi
oksigen 4
lpm
O : klien
tampak
lebih
tenang
5. S : klien
mengatak
an
sesaknya
berkuran
g setelah
meminu
m obat
bronkodil
ator
O : klien
tampak
lebih
tenang
Senin, 22 Intoleransi - Mengidentifika - Ds : klien Wildan
November aktivitas b.d si toleransi mengatak
2021 ketidakseimba fisik an sesak
12.00 wib ngan antara melakukan jika
suplai dan ambulasi banyak
kebutuhan - Memonitor beraktivit
oksigen frekuensi as
jantung dan TD Do :
sebelum klien
memulai tampak
ambulasi kesulitan
- Memfasilitasi bernapas
aktivitas - Ds : -
ambulasi Do :
dengan alat frekuensi
tongkat,kruk jantung
- Melibtakan dan TD
keluarga untuk (120/80)
membantu normal
pasien dalam - Ds : klien
meningkatkan mengatak
ambulasi an
menjadi
lebih
mudah
melakuka
n
ambulasi
dengan
tongkat
Do :
klien
tampak
kooperati
f
 - Ds :
keluarga
klien
mengatak
an akan
membant
u dalam
proses
ambulasi
DO :
keluarga
klien
kooperati
f

VI. EVALUASI
Paraf dan
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Sumatif Nama
Keperawatan
Perawat
Rabu, 24 Gangguan S: Wildan
November pertukaran gas - Pasien mengatakan sesak
2021 b.d perubahan nafasnya berkurang
22.00 wib membran - Klien mengatakan kadang
alveolus masih pusing
kapiler O:
- pasien tampak lebih tenang dan
tidak gelisah
- warna kulit sudah tidak pucat
- wajah lebih relaks
- K.U : baik
- Kesadaran : Composmentis
 - Ttv :
TD : 120/ 80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR: 22 x/ menit
Suhu: 36,C
SpO2 : 98%
A:
- Masalah gangguan pertukaran
gas teratasi sebagian
- #Pertukaran gas
Indikator A T Hasil
Dyspnea 2 4 3
Pusing 2 4 3
Gelisah 2 4 3
Sianosis 2 4 4
Pola 2 4 3
napas
Warna 2 4 4
kulit

P:
- Monitor RR dan saturasi
oksigen
- Lalkukan duduk semi fowler
jika sesak napas datang lagi
Rabu, 24 Intoleransi S: Wildan
November aktivitas b.d - Pasien mengatakan saat
2021 ketidakseimba beraktivitas sudah tidak sesak
22.00 wib ngan antara O:
suplai dan - Pasien sudah tidak tampak
kebutuhan sianosis
oksigen - Pasien berbaring di tempat tidur
A:
- Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
 - #toleransi aktivitas
Indikator A T Hasil
Keluhan 2 4 3
lelah
Perasaan 2 4 3
lemah
Warna 2 4 4
kulit

P:

- Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
tongkat,kruk
- Melibtakan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Selalu Sering Jarang
NO Keluhan yang dirasakan Pernah
3 2 1 0
  Fungsi Penglihatan        
1 Penglihatan kabur        √
A
2 Mata berair        √
3 Nyeri pada mata        √
  Fungsi Pendengaran        
B 4 Pendengaran berkurang        √
5 Telinga berdenging        √
  Fungsi Pernafasan        
C
6 Batuk lama disertai keringat malam      √  
 7 Sesak nafas  √      
8 Berdahak/ sputum     √     
  Fungsi Jantung        
9 Jantung berdebar-debar      √  
D
10 Cepat lelah    √    
11 Nyeri dada      √  
  Fungsi Pencernaan        
12 Mual/ muntah        √
E 13 Nyeri ulu hati        √
14 Makan dan minum banyak/ berlebih        √
15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit)        √
  Fungsi Pergerakan        
16 Nyeri kaki saat berjalan        √
F
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang       √ 
18 Nyeri persendian/ bengkak        √
  Fungsi persarafan        
19 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan    √    
G 20 Kehilangan rasa        √
21 Gemetar/ tremor      √  
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk      √  
  Fungsi perkemihan        
23 BAK banyak        √
H
24 Sering BAK pada malam hari        √
25 Ngompol        √

ANALISIS HASIL: Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH

1 Hari apa sekarang?  Senin  √  

2 Tanggal berapa hari ini?  22  √  

3 Apa nama tempat ini?  Rumah sakit  √  

4 Dimana alamat anda?  gombong  √  

5 Berapa umur anda?  65 √   

6 Kapan anda lahir?  Tidak ingat    √

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?  Jokowi √   

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?  SBY √   

9 Siapa nama ibu anda?  Ny.p  √  

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap
10 angka baru, semua secara berurutan  Tidak tahu    √

Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat
C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ
MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan
1 √
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya √

3 Memakan makanan yang telah disiapkan √

Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut,
4 √
menggosok gigi)
5 Buang air besar di WC √

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √

7 BAK di kamar mandi √

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √

 Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan
9 √
tanpa alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √
11 Melakukan pekerjaan rumah √

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga √

13 Mengelola keuangan √

14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian √

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan √
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
16 √
kepentingan keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang √

ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri
0 - 12 : Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?  √

2 Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas Anda ? √  
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ?  √  
4 Sering merasa bosan ?    √
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?  √  
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?  √  
7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?    √
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ?  √  
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ?    √
10 Seringkali merasa tidak berdaya ?    √
11 Sering merasa gelisah dan gugup?  √  
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
mermanfaat ?  √  
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ?    √
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan
14
dengan orang lain ?    √
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?    √
16 Seringkali merasa merana ?    √
 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

17 Merasa kurang bahagia ?    √

18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ?    √
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?    √
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ?    √
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?  √  
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?    √
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ?    √
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ?    √
25 Seringkali merasa menangis ?  √  
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?    √
27 Menikmati tidur ?    √
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ?    √
29 Mudah mengambil keputusan ?    √
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?  √  
  Jumlah Item yang terganggu  19  

ANALISA HASIL
  Terganggu --> Nilai 1
  Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
   
N
O LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
 3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
  Baik 4
  Lumayan 3
  Buruk 2
  Sangat Buruk 1  3
2 Kesadaran
  Kompos Mentis 4
  Apatis 3
  Konfus/ Soporus 2
  Stupor/ Koma 1  3
3 Aktivitas
  Ambulan 4
  Ambulan dengan bantuan 3
  Hanya bisa duduk 2
  Tiduran 1  3
4 Mobilitas
  Bergerak Bebas 4
  Sedikit bebas 3
  Sangat terbatas 2
  Tidak bisa bergerak 1  2
5 Inkontinensia
  Tidak mengalami 4
  Kadang Kadang 3
  Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia alvi dan urin 1  4
  TOTAL    15
Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi