LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Ny.R KHUSUSNYA An.B

DENGAN KASUS INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA)

RUANGAN CEMPAKA

Disusnn oleh

Nama : Siti Yulianti Rohkmi

NPM : 1806444

Pembimbing Akademik

(Popon Haryeti, S.Kep., Ners., M.HKes)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG

2020
Nama : Siti Yulianti Rohkmi

NIM : 1806444

Ruang : Cempaka

Tgl Pengkajian : Senin, 13 April 2020

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama Inisial : An. B
2) No RM : 850444
3) Umur : 8 Tahun
4) Status Perkawinan : Belum Kawin
5) Pekerjaan : Belum Bekerja
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SD
8) Suku : Sunda
9) Alamat Rumah : Kp. PK Rt 01/Rw 10, Kel. K, Kec.S, Kab. SU
10) Sumber Biaya : Ayah
11) Tanggal Masuk RS : Jum’at, 10 April 2020 (Pukul 9.30 WIB)
12) Diagnosa Medis : Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)

B. Identitas Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. R
2) Umur : 24 Tahun
3) Hubungan dengan Pasien : Ibu
4) Pendidikan : SMA
5) Alamat : Kp. PK Rt 01/Rw 10, Kel. K, Kec.S, Kab. SU
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh Batuk
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang
memperberat, hal yang memperingan.

P : Ibu klien mengatakan 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengalami
batuk berdahak yang disebabkan karena adanya obstruksi pada hidung dengan
sekret yang menyumbat saluran nafas disertai dengan demam, sakit tenggorokan
dan suara tambahan, sesak nafas. Dan keadaan klien semakin parah sehingga
klien dilarikan ke rumah sakit. Batuk bertambah apabila klien meminum air es
dan berkurang apabila klien minum obat. Batuk sering terjadi pada malam hari.

Q : Klien batuk secara berulang-ulang, frekuensi sekret kental

______________________________________________________________

R : Menetap pada daerah tenggorokkan dan dada, tidak menjalar pada organ
lain.

S : Skala nyeri 3 dari 0-5

______________________________________________________________

T : Keluhan sering dirasakan pada malam hari

______________________________________________________________

c. Riwayat kesehatan lalu

Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi

Ibu klien mengatakan bahwa sebelumnya klien sudah pernah mengalami batuk
berdahak namun tidak disertai dengan sakit tenggorokan dan suara tambahan.
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.
_________________________________________________________
 Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat kecelakaan.
______________________________________________________________

Ibu klien mengatakan klien belum pernah di rawat di Rumah Sakit.

______________________________________________________________

Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit berat/kronik.

______________________________________________________________

Ibu klien mengatakan klien belum pernah mengalami pengobatan dan hanya
diberi obat warung.
______________________________________________________________

Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat operasi.

____________________________________________________________

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit ISPA
yang diderita oleh klien.
______________________________________________________________
Gambar Genogram :
Suami Istri

76

44 35 33 26 25

29 24
29

Keterangan :

= Laki-Laki
= Perempuan
= Menikah dan Tinggal Bersama
= Klien

G1: Ayah dari Ny.R sudah meninggal sebelum dia lahir kedunia dan Orang tua dari

Tn.N (suami Ny.R) sudah meninggal sejak dia SMA kelas 2

G2: Ny. R anak bungsu dari ketiga bersaudara dan semuanya perempuan. Dan Tn.N

anak ke tiga dari empat bersaudara 3 laki-laki, 1 perempuan

G3 : Ny. R mempunyai 1 orang anak dan Ny.R tinggal besrsama suami dan anaknya.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.

Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah mulai menerima keadaan nya
yang sekarang karena klien sedikit tidak rewel, keluarga klien selalu
memberikan dukungan kepada klien_untuk cepat sembuh. Dan klien
mendapat fasilitas terhadap penyakit yang dideritannya.
__________________________________________________________

2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit

Ibu klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien berinteraksi sangat baik
dengan keluarga. Saat pertama sakit, klien kurang berinteraksi dengan
keluarga.
___________________________________________________________

3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit

Ibu klien mengatakan bahwa setiap mau tidur klien selalu membaca do’a dan
berdo’a agar cepat sembuh.
___________________________________________________________

f. Lingkungan
1. Rumah
• Kebersihan :

Rumah kilen bersih

____________________________________
• Polusi :
Udara dirumah klien tidak baik karena dekat dengan pabrik dan
ayah klien seorang perokok
___________________________________________________
 2. Pekerjaan (klien belum bekerja)

• Kebersihan : Tidak dikaji

• Polusi : Tidak dikaji

• Bahaya : Tidak dikaji

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
b. Jenis Nasi,lauk, sayur Nasi ,lauk, sayur
c. Frekuensi Makan 3 x/hari 1 x/hari tidak
dihabiskan
d. Nafsu Makan Baik
Kurang baik, karena
klien tidak nafsu
untuk makan.
e. Makanan Tambahan -
-
f. Makanan Alergi Tidak ada
Tidak ada
g. Perubahan BB dalam 3 BB 32 Kg
bulan terakhir BB 28 KG

2. Pola Cairan
a. Asupan Cairan Oral, Parenteral Oral, Parenteral
b. Jenis Air Putih, Susu Air Putih
c. Frekuensi
± 5 gelas air putih ± 5 gelas air putih
perhari perhari
d. Volume ± 1.500 cc ± 1.500 cc

3. Pola Eliminasi

BAK

a. Frekuensi ± 6x/hari ± 6 x/hari

(Menggunakan
b. Jumlah output ± 1.500 cc diapers)
c. Warna Kuning Jernih ± 1500 cc
d. Bau Khas Kuning Jernih
e. Keluhan Tidak ada Khas
Tidak ada

BAB

a. Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari

b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Khas Khas
d. Konsistensi Lunak Padet
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan obat Tidak Tidak
pencahar

4. Insensible water loss Tidak Ada Tidak Ada

5. Pola Personal Hygiene

a. Mandi 2 x/hari 1 x/hari (dilap)

b. Oral Hygiene
➢ Frekuensi Setiap Mandi 1 x/hari
➢ Waktu Pagi, Sore hari Pagi hari
c. Cuci Rambut 3 x/mgg 2 x/mgg

6. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama tidur 8- 10 Jam 3-5 Jam

b. Waktu

➢ Siang Jarang Tidur Jam 13.00-14.00

➢ Malam Jam 20.00-05.00 Tidak Tentu

c. Kebiasaan sebelum
tidur

➢ Penggunaan Obat
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Tidak Ada
 ➢ Kegiatan Lain

d. Kesulitan dalam tidur

Tidak Ada Ada
➢ Menjelang tidur
Tidak Ya
➢ Sering terbangun Ya
Tidak
➢ Merasa tidak nyaman
setelah bangun tidur

7. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam Tidak Ada Tidak Ada

pekerjaan
Tidak Ada Tidak Ada
b. Waktu bekerja

c. Kegiatan waktu luang Tidak Ada Tidak Ada

d. Keluhan dalam
Tidak Ada Tidak Ada
beraktivitas

e. Olahraga
➢ Jenis Lari Pagi Tidak

➢ Frekuensi 2 x/mgg Tidak

f. Keterbatasan dalam hal

Tidak Dibantu Dibantu
➢ Mandi

➢ Menggunakan Tidak Dibantu Dibantu

pakaian
Dibantu Dibantu
➢ Berhias

8. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

a. Merokok
➢ Frekuensi Tidak Tidak
➢ Jumlah Tidak Tidak
 ➢ Lama Pemakaian Tidak Tidak
b. Minuman Keras
➢ Frekuensi Tidak Tidak
➢ Jumlah Tidak Tidak
➢ Lama Pemakaian Tidak Tidak
c. Ketergantungan Obat Tidak Tidak

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran : Copasmentis (GCS : 4-5-6)

(GCS) __________________________________________________

Tekanan : 100/80 MmHg

darah __________________________________________________

Nadi : 100 x/menit

__________________________________________________

Respirasi : 50 x/menit
rate _________________________________________________

Suhu : 38℃
__________________________________________________

TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS

Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :

1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, dan tidak ada

benjolan saat dipalpasi.

_______________________________________________________
 2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia
Warna hitam, bersih, distribusi merata dan tidak bercabang saat
diinspeksi, saat dipalpasi tidak mudah rontok dan halus, tidak ada
alopesia.
_______________________________________________________

3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil,

sclera, kornea, konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu

Simetris, kelopak mata normal, alis simetris, pergerakan bola mata

baik, pupil isokor, sclera merah, konjungtiva pucat, penglihatan baik
saat dilakukan tes dengan menggunakan kartu senelen, dan klien tidak
menggunakan alat bantu seperti kacamata.
______________________________________________________

4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran,

penggunaan alat bantu

Simetris, bersih, serumen tidak ada, pendengaran baik saat dilakukan

tes dengan , dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
_______________________________________________________

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase

udara, penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman

Simetris, bersih, terdapat sekret berlebih saat di inpeksi, terdapat PCH,

terpasang O2 nasal 3 lpm, tidak ada polip, pasase udara klien
terganggu, tidak ada nyeri tekan dan benjolan saat di palpasi, dan klien
saat dilakukan tes penciuman tidak ada gangguan.
_______________________________________________________

6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan

gigi, karies, gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak,
tes pengecapan
 Warna normal, Mukosa bibir lembab, bentuk simetris, tidak ada
stomatis, gigi utuh, tidak ada karies, lidah bersih, palatum normal,
uvula normal, terdapat sekresi dahak kental, dan pada saat dilkukan tes
pengecap hasilnya normal klien dapat merasakan rasa asin, manis,
asam, pahit..
_____________________________________________________

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM,

JVP

Simetris, tidak ada pembengkakkan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
saat menelan, klien dapat menggerakkan leher dengan normal, JVP
normal.

8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi

payudara, benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung
paru, Perkusi jantung paru adanya pembesaran dan cairan, Palpasi
jantung paru adanya nyeri tekan

Bentuk normal, simetris, warna normal, terdapat tarikan dinding dada,

terdapat retraksi dada, kondisi payudara normal tidak ada benjolan saat
dipalpasi, saat diaukultasi vesikuler basah disertai ronki, saat di perkusi
sonor memendek sampai beda, tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi.

9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi,

asites, aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya
shifting dullness, palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran
organ (hepar, lien, ginjal, gaster), ketok ginjal

Bentuk normal, warna normal, simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada
distensi, tidak ada asites, saat diaukultasi bising usus normal 8 x/menit,
perkusi pada 4 kuadran berbunyi tympani, terdapat shifting dullness
 dengan memiringkan pasien kesatu sisi, saat dipalpasi tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran organ hati dalam batasan normal yaitu pada
garis imajiner 8 cm, dan digaris imajiner mid sternum 4 cm, ginjal
normal.

10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis,

penis dan prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat
BAK/BAB, frekuensi/ konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus
menstruasi, penggunaan kateter, palpasi blader

Bentuk normal jenis kelamin laki-laki, bersih, tidak ada

pembengkakkan, sekresi cairan normal, tidak ada keluhan saat BAB
(Frekuensi 1 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas) /BAK
(Frekuensi ± 6 x/hari menggunakan diapers, warna kuning jernih, bau
khas), tidak menggunakan kateter, pada saat palpasi blader normal.

11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas,

kontraktur, CRT, turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka
bakar (Rule of nine), ROM, Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi
dan tulang, penggunaan alat bantu (kruk, kursi roda, traksi, gips,
ORIF,OREF) Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella,
Baninski

Warna normal, simetris, tidak ada deformitas, tidak ada kontraktur, CRT
< 2 detik lemah, turgor kulit tidak normal, tidak ada luka/dekubitus,
tidak ada gangrene, tidak ada luka bakar, ROM normal atau cukup baik,
kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah baik (4,4,4,4) , tidak ada
krepitasi, tidak ada nyeri sendi dan tulang, tidak menggunakan alat
bantu, tidak ada nyeri pada sendi dan tulang, tidak menggunakan alat
bantu.
B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN
I. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
a. Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorak) tanggal 14 April 2020

Terjadi distribusi struktural. infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial)

sehingga terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus.
________________________________________________

2) Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 12 Maret 2020 Jam : 14: 50WIB

Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan darah - -
Hemoglobin 12.3 Lk. 14-18 gr%
Pr. 12-16 gr%
Leukosit 7500 Lk.4700-10300µ/l
Pr. 4300-11400µ/l
Trombosit 341000 150.000-450.000
II. Penatalaksanaan Medis
1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi, pemasangan
alat invasif, dll) :
Tindakan yang telah dilakukan yaitu
❖ Oksigenasi
Pemasangan Oksigen 3 lpm, karena adanya peningkatan SpO2 dan
adanya peradangan pada pernapasan sehingga menghambat jalan nya
pertukaran O2.
❖ Suctioning
Membersihkan sekret dari saluran endotracheal dan dapat merangsang
reflek batuk. Dapat memberikan patensi jalan nafas sehingga
mengembalikan kembali pertukaran oksigen dan karbondioksida.
______________________________________________________

2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
1. Ceftriaxone
Ceftriaxone adalah antibiotik yang digunakan untuk mengatasi infeksi
bakteri. Dosis yang digunakan 50 mg dalam 1 hari dengan cara disuntikan
kedalam pembuluh darah vena secara perlahan melalui infus selama 30
menit.

2. Inf KAEN 3A
Inf KAEN 3A adalah cairan infus yang mengandung natrium, kalium,
klorida, laktat, glukosa. Digunakan untuk membantu menyalurkan atau
memelihara keseimbangan air dan elektrolit pada keadaan dimana asupan
makanan tidak cukup atau tidak dapat diberikan secara peroral. Dosis yang
digunakan 50-100 mL/ Jam dengan cara melalui cairan infus dihantarkan
dengan selang infusan ke tubuh.

3. Salbutamol 0,8 mg + Ambroxol ¼ tab (3x1 pulv)

Salbutamol adalah obat untuk mengatasi sesak napas akibat penyempitan
pada saluran udara pada paru-paru. tersedia dalam bentuk sirup, inhaler,
tablet, injeksi. Dosis yang digunakan 0,8 mg dengan cara inhalasi
menggunakan nebulizer 1-2 kali hirup, 4 kali sehari.
 4. Ambroxol
Ambroxol adalah obat yang berfungsi untuk mengencerkan dahak.
Digunakan untuk mengatasi gangguan pernafasan yang berlebihan akibat
produksi dahak yang berlebih. Dosis yang digunakan ¼ tab dengan cara
melalui oral 3x sehari.

C. ANALISA DATA

Symptom Etiologi Problem

DS : Virus,bakteri,jamur Invasi Bersihan jalan
napas tidak efektif
Ibu klien mengatakan
klien batuk, sakit
tenggorokkan, dan susah Saluran napas atas
bernapas.

DO:
❖Keadaan umum : lemah Kuman berlebih di bronkus

Kesadaran :
composmentis GCS 4-5-
6, CRT < 2 detik Proses peradangan

❖Nampak batuk berdahak

Napas Nampak cepat
Akumulasi secret di bronkus
Suara napas :
❖auskultasi: vesikuler
basah di sertai ronki dan
Bersihan jalan napas tidak
perkusi: sonor
efektif
memendek.
❖RR : 50x/menit Suhu :
381oC Nadi : 100x/menit
❖Klien tampak sulit
membuang dahak
❖Mukosa bibir lembab
dan bersih.
❖Terpasang O2 nasal 3
lpm
DS: Virus,bakteri,jamur Invasi Ketidakseimbangan
Ibu klien mengatakan nutrisi : Nutrisi
nafsu makan klien Bersihan jalan nafas tidak efektif kurang dari
menurun. kebutuhan tubuh

Mucus dibroncus meningkat

DO:
❖Klien tampak tidak mau
makan Anoreksia
❖Makan 1 x/hari tidak
dihabiskan Nafsu Makan Menurun
❖Klien Nampak lemah

Ketidak Mampuan Mencerna

Makanan

Ketidak seimbangan nutrisi :

Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
DS: Virus,bakteri,jamur Invasi Hipetermi
Ibu klien mengatakan klien
demam Infeksi Saluran Nafas Bawah

DO:
❖Klien tampak sedikit Peradangan

rewel
❖Suhu 38℃ Peningkatan Suhu Tubuh
❖Klien tampak lemas
❖Tidur 3-4 Jam Hipetermi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Akumulasi sekret di bronkus

2) Hipetermi b.d Peningkatan Suhu Tubuh
3) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidak Mampuan
Mencerna Makanan
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : An.B /Ruang Cempaka Nama Mahasiswa : Siti Yulainti Rohkmi
No. RM/Dx. Medis : 850444/ISPA NIM : 1806444

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan Jangka Panjang : Airway suction 1. Memastikan dengan benar
efektif b.d Akumulasi Setelah diberikan asuhan 1. Pastikan kebutuhan oral apa yang menjadi
sekret di bronkus keperawatan selama 3 x 24 atau tracheal suctioning. kebutuhan klien.
jam diharapkan bersihan 2. Auskultasi suara napas 2. Mengetahui perbedaan
DS :
jalan nafas kembali normal. sebelum dan sesudah suara napas sebelum &
Ibu klien mengatakan suctioning. sesudah.
klien batuk, dan sulit
bernapas. Tujuan Jangka Pendek : 3. Informasi kepada klien dan 3. Informed concent sangat
Setelah diberikan asuhan keluarga tentang diperlukan dalam
DO: keperawatan selama 3 x 6 suctioning. komunikasi terapeutik
❖Keadaan umum : jam akumulasi sekret bronkus 4. Berikan O2 dengan karena dengan informasi
lemah berkurang. menggunakan nasal yang jelas dan tepat,
❖Kesadaran : untuk memfasilitasi maka klien dan keluarga
Kriteria Hasil :
composmentis GCS suction nasotrakeal. dapat mengambil
1. Menunjukan bersihan jalan
4-5-6, CRT < 2 5. Monitoring status oksigen keputusan atas tindakan
nafas yang efektif
detik klien. yang akan diberikan.
dibuktikan oleh,
❖Nampak batuk pencegahan aspirasi, status 6. Gunakan alat yang steril 4. Mencegah kejadiannya
berdahak Napas pernafasan: ventilasi tidak setiap melakukan tindakan. kekurangan oksigen
Nampak cepat terganggu dan status selama suction
Suara napas : pernafasan: kepatenan Airway management: berlangsung.
❖Auskultasi : jalan nafas. 7. Posisikan pasien untuk 5. Penurunan status oksigen
vesikuler basah di memaksimalkan mengindikasihan klien
2. Menunjukan status
sertai ronki dan ventilasi. mengalami kekurangan
pernafasan: kepatenan
perkusi: sonor 8. Indentifikasi klien oksigen yang dapat
jalan nafas, yang
memendek. perlunya pemasangan menyebabkan terjadinya
dibuktikan oleh indikator
❖RR : 50x/menit alat jalan napas buatan. hipoksia.
sebagai berikut:
Suhu : 381oC Nadi : 9. Lakukan fisioterapi dada 6. Mencegah terjadinya
kemudahan bernafas,
100x/menit jika perlu. infeksi.
frekuensi dan irama
❖Klien tampak sulit 10. Auskultasi suara napas, 7. Jalan napas yang paten
bernafas, pergerakan
membuang dahak. catat adanya suara dapat memberikan
sputum keluar dari jalan
❖Mukosa bibir tambahan. kebutuhan oksigen di
nafas, pergerakan
lembab dan bersih. 11. Monitor repirasi dan semua jaringan tubuh
sumbatan keluar dari jalan
❖Terpasang O2 nasal status O2. secara adekuat.
nafas.
3 lpm 8. Posisi semifowler
membantu klien
memaksimalkan

9. ventilasi sehingga
 kebutuhan oksigen
terpenuhi
10. Alat bantu pernafasan
membantu organ
pernafasan memenuhi
kebutuhan oksigen
sehingga oksigen yang di
perlukan tubuh tercukupi.
11. Fisioterapi dada dapat
memudahkan klien dalam
mengeluarkan secret
12. Memastikan suara nafas
fesiculer.

13. Penurunan saturasi

oksigen dapat menunjukan
prubahan status kesehatan
klien yang dapat
menimbulkan hipoksia.

2. Hipetermi b.d Tujuan Jangka Panjang : Fever treatment 1. Suhu 38,9 - 41,1
1. Monitor suhu sesering
Peningkatan Suhu Setelah diberikan asuhan manunjukkan adanya
mungkin
Tubuh. keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor IWL proses infeksius akut. Pola
jam diharapkan suhu klien 3. Monitor warna dan suhu demam dapat membantu
DS:
Ibu klien mengatakan menurun. kulit dalam diagnosis
klien demam 4. Monitor tekanan darah, Mengetahui penyakit
Tujuan Jangka Pendek : nadi dan RR dengan nilai suhu dan
DO: Setelah diberikan asuhan 5. Monitor penurunan membantu dalam
❖Klien tampak keperawatan selama 3 x 6 tingkat kesadaran manetapkan tindakan
sedikit rewel jam suhu klien menurun. 6. Monitor WBC, Hb, dan
2. IWL (Insensible Water
❖Suhu 38℃ Hct
Kriteria Hasil : Loss) adalah hilangnya
❖Klien tampak lemas 7. Berikan anti piretik
cairan yang tidak dapat
❖Tidur 3-4 Jam ❖ Suhu tubuh dalam 8. Kolaborasi pemberian
rentang normalv Nadi dilihat dengan intervensi
cairan intravena
dan RR dalam rentang melalui evaporasi dan
normal 9. Berikan kompres hangat
❖ Tidak ada perubahan respirasi Memonitor IWL
10. Kompres pasien pada
warna kulit dan tidak ada bertujuan untuk
pusing lipat paha dan aksila
Mengetahui jumlah cairan
11. Berikan pengobatan
yang hilang
untuk mencegah
terjadinya menggigil 3. Perubahan pada wama
suhu kulit merupakan
indikasi demam seperti
wajah tampak memerah.
4. Dengan adanya panas
berlebihan mengakibatkan
hemodinamika di dalam
tubuh terganggu

5. Demam atau panas tinggi

dapat mengakibatkan
penurunan kesadaran
karena pusat pengaturan
suhu di otak tepatnya di
hipotalamus

6. Mengetahui penyebab
demam

7. Untuk mengurangi
demam.

8. Digunakan untuk
mengurangi demam
dengan aksi sentralnya
dengan hipotalamus.

9. Membantu penurunan
 demam dengan
vasodilatasi air hangat
melalui proses evaporase.

10. Untuk merangsang

penurunan panas melalui
efek kerja konduksi.

11. Untuk mencegah

terjadinya menggigil.

3. Ketidakseimbangan Tujuan Jangka Panjang Nutrition Management 1. Menentukan

1. Kaji adanya alergi
nutrisi: kurang dari Setelah diberikan asuhan kebutuhandiet yang tepat
makanan
kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 3 x 24 dan mengurangi faktor
2. Kolaborasi dengan ahli
Ketidak Mampuan jam diharapkan nafsu makan terjadinya gangguan.
gizi untuk menentukan
Mencerna Makanan kembali normal.
jumlah kalori dan nutrisi 2. Jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. yang tepat dapat
DS: 3. Anjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan
Tujuan Jangka Pendek
Ibu klien mengatakan meningkatkan intake Fe tubuh akan nutrisi.
Setelah diberikan asuhan
nafsu makan klien 4. Anjurkan pasien untuk
keperawatan selama 3 x 6 3. Zat besi dapat membantu
menurun. meningkatkan protein dan
jam diharapkan klien mampu metbolisme dalam tubuh
vitamin C
mencerna makanan.
DO: 5. Yakinkan diet yang 4. Protein berperan penting
Kriteria Hasil :
❖Klien tampak tidak dimakan mengandung dalam masa pembentukan
❖ Adanya peningkatan
mau makan tinggi serat untuk otot.
berat badan sesuai
❖Makan 1 x/hari mencegah konstipasi
dengan tujuan 5. Makanan dengan tinggi
tidak dihabiskan 6. Berikan makanan yang
❖ Berat badan ideal sesuai serat selain mencegah
❖Klien Nampak terpilih (sudah
dengan tinggi badan konstipasi juga membantu
lemah dikonsultasikan dengan
❖ Mampumengidentifikasi penyerapan nutrisi.
❖Penurunan berat ahli gizi)
kebutuhan nutrisi
badan awal 32 kg 6. Membantumemenuhi
❖ Tidak ada tanda tanda
menjadi 28 kg asupan nutrisi.
malnutrisi Nutrition Monitoring
❖ Menunjukkan 7. Kebersihan nutrisi dapat
7. Monitor adanya
peningkatan fungsi diketahui melalui
penurunan berat badan
pengecapan dari menelan peningkatan berat badan

❖ Tidak terjadi penurunan 500 gr/minggu.

berat badan yang berarti

 F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : An.B /Ruang Cempaka Nama Mahasiswa : Siti Yulainti Rohkmi
No. RM/Dx. Medis : 850444/ISPA NIM : 1806444

Dx. Keperawatan Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1. Bersihan jalan nafas Selasa, 14 April 2020 Airway suction 1. Terdapat suara tambahan (Siti Yulianti
tidak efektif b.d 1. Memastikan kebutuhan oral di traceal Rohkmi)
(Jam 08.00 WIB)
Akumulasi sekret di atau tracheal suctioning.
2. Sebelum sectioning
bronkus 2. Mengauskultasi suara napas
terdapat suara tambahan
sebelum dan sesudah
DS : seperti banyaknya
suctioning.
Ibu klien mengatakan penumpukan sekret
3. Menginformasi kepada
klien batuk, dan sulit ditracheal dan klien
bernapas. klien dan keluarga tentang
tampak sulit bernapas.
suctioning.
Setelah dilakukan
DO: 4. Memberikan O2 dengan
sectioning suara
❖Keadaan umum : menggunakan nasal untuk
tambahan berkuang dan
lemah memfasilitasi suction
klien tampak sedikit bisa
❖Kesadaran : nasotrakeal.
bernapas.
composmentis GCS 5. Memonitoring status
4-5-6, CRT < 2 oksigen klien. 3. Keluarga klien tampak
 detik 6. Menggunakan alat yang menerima dan mengerti
❖Nampak batuk steril setiap melakukan apa yang disampaikan
berdahak Napas tindakan. perawat mengenai
Nampak cepat sectioning.
Suara napas : Arway Management
4. Klien tampak kooperatif.
❖Tampak 7. Memposisikan pasien
menggunakan otot- untuk memaksimalkan 5. Oksigen yang dibutuhkan
otot pernapasan. ventilasi. 3 lpm.
❖auskultasi: 8. Indentifikasi klien
6. Tidak terjadinya infeksi.
vesikuler basah di perlunya pemasangan alat
sertai ronki dan jalan napas buatan. 7. Klien tampak nyaman
perkusi: sonor 9. Melakukan fisioterapi dada dan sedikit bisa bernafas
memendek. jika perlu.
8. Klien tidak memerlukan
❖RR : 50x/menit 10. Mengauskultasi suara
pemasangan alat jalan
Suhu : 381oC Nadi : napas, catat adanya suara
napas buatan.
100x/menit tambahan.
❖Klien tampak sulit 11. Memonitor repirasi dan 9. Klien tampak lebih
membuang status O2. sedikit mudah bernafas.
dahak.Mukosa bibir
10. Suara tambahan
lembab dan bersih.
berkurang, suara
❖Terpasang O2 nasal
tambahan rochi
 3 lpm 11. RR : 35 x/menit, O2
nasal 3 lpm

2. Hipetermi b.d Selasa, 14 April 2020 Fever treatment 1. Suhu klien 38℃ (Siti Yulianti
Peningkatan Suhu 1. Memonitor suhu sesering 2. IWL klien normal, tidak Rohkmi)
(Jam 09.50 WIB)
Tubuh mungkin ada pengurangan cairan.
2. Memonitor IWL 3. Warna dan suhu kulit
DS:
Ibu klien mengatakan 3. Memonitor warna dan suhu normal
klien demam kulit 4. Td klien 100/80 MmHg,
4. Memonitor tekanan darah, Nadi 88 x/menit, RR 35
DO: nadi dan RR x/menit.
❖Klien tampak 5. Memonitor penurunan 5. Compasmentis (GCS 4-5-
sedikit rewel tingkat kesadaran 6)
❖Suhu 38℃ 6. Memonitor WBC, Hb, dan 6. Wbc Normal, Hb Normal

❖Klien tampak lemas Hct 12.3 , Hct Normal.

❖Tidur 3-4 Jam 7. Memberikan anti piretik 7. Demam klien tampak
8. Kolaborasi pemberian cairan berkurang sedikit.
intravena 8. Klien tampak tidak
9. Memerikan kompres hangat kekurangan cairan.
10. Mengkompres pasien pada 9. Demam klien menurun
lipat paha dan aksila sedikit.
11. Memberikan pengobatan 10. Klien tampak nyaman
 untuk mencegah terjadinya dan demam klien sedikit
menggigil. menurun.
11. Menggigil berkurang.

3. Ketidakseimbangan Selasa, 14 April 2020 Nutrition Management 1. Klien tampak tidak (Siti Yulianti
nutrisi: kurang dari (Jam 11.30 WIB) 1. Mengkaji adanya alergi memiliki alergi obat Rohkmi)
kebutuhan tubuh b.d makanan maupun makanan.
Ketidak Mampuan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Klien tampak lemas dan
Mencerna Makanan untuk menentukan jumlah klien tampak sedikit mau
kalori dan nutrisi yang makan
DS:
dibutuhkan pasien. 3. Klien tampak belum
Ibu klien mengatakan
3. Menganjurkan pasien untuk membaik.
nafsu makan klien
meningkatkan intake Fe 4. Klien tampak sedikit
menurun.
4. Meganjurkan pasien untuk nafsu makan.
meningkatkan protein dan 5. Klien tampak tidak
DO:
vitamin C mengalami konstipasi.
❖Klien tampak tidak
5. Meyakinkan diet yang 6. Klien tampak menikmati
mau makan
dimakan mengandung tinggi makan yang diberikan
❖Makan 1 x/hari
serat untuk mencegah dengan makan sedikit-
tidak dihabiskan
konstipasi sedikit.
❖Klien Nampak
6. Memberikan makanan yang 7. BB klien 28 Kg dari 32
lemah
❖Penurunan berat terpilih (sudah kg.
badan awal 32 kg dikonsultasikan dengan ahli
menjadi 28 kg gizi)

Nutrition Monitoring
7. Memonitor adanya
penurunan berat badan
 G. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Keperawatan Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

1. Bersihan jalan nafas Rabu, 15 April S: (Siti Yulianti

tidak efektif b.d 2020 Rohkmi)
Ibu Klien
Akumulasi sekret di (Jam 08.30 WIB) mengatakan klien
bronkus masih batuk, dan
masih sulit bernapas.
O:
❖Klien tampak batuk
❖Klien tampak sulit
membuang dahak
❖Klien tampak sulit
bernafas
❖Klien tampak masih
menggunakan otot-
otot pernapasan.
❖Masih terdapat suara
tambahan
❖RR 30 x/menit
A:

Masalah teratasi
sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

2. Hipetermi b.d Rabu, 15 April S: (Siti Yulianti

Peningkatan Suhu 2020 Rohkmi)
Ibu klien mengatakan
Tubuh (Jam 10.00 WIB) klien masih demam

O:

❖ Suhu 38℃

❖ Klien tampak
lemas
 A:

Masalah belum teratasi

sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

3. Ketidakseimbangan Rabu, 15 April S: (Siti Yulianti

nutrisi: kurang dari 2020 Ibu klien mengatakan Rohkmi)
kebutuhan tubuh b.d (Jam 12.35 WIB) klien sudah mau
Ketidak Mampuan makan
Mencerna Makanan O:
❖ Klien tampak mau
makan sedikit-
sedikit
❖ Klien masih makan
1 x/hari
❖ Klien tampak
masih sedikit
lemas.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Bersihan jalan nafas Kamis, 16 April S: (Siti Yulianti
tidak efektif b.d 2020 Ibu klien mengatakan Rohkmi)
Akumulasi sekret di (Jam 08.40 WIB) klien masih batuk dan
bronkus sesak nafas berkurang
O:

❖ Klien tampak
masih batuk

❖ Klien tampak
mudah
mengeluarkan
 dahak.

❖ Sesak klien tampak

berkurang.

❖ Klien sedikit masih

menggunakan otot-
otot pernafasan.

❖ Suara tambahan
berkurang

❖ RR : 28 x/menit

A:

Masalah teratasi
sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

2. Hipetermi b.d Kamis, 16 April S: (Siti Yulianti

Peningkatan Suhu 2020 Ibu klien mengatakan Rohkmi)
Tubuh (Jam 10.05 WIB) demam klien menurun.
O:
❖ Suhu : 37,5℃
❖ Klien tampak
tidak lemas
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
3. Ketidakseimbangan Kamis, 16 April S: (Siti Yulianti
nutrisi: kurang dari 2020 Ibu klien mengatakan Rohkmi)
kebutuhan tubuh b.d (Jam 11.55 WIB) klien sudah nafsu
Ketidak Mampuan makan
Mencerna Makanan
O:
 ❖ Klien tampak
menghabiskan 1
porsi makan
❖ Klien makan 2
x/hari
❖ Klien tampak tidak
lemas
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi
diberhentikan
1. Bersihan jalan nafas Kamis, 17 April S: (Siti Yulianti
tidak efektif b.d 2020 Ibu klien mengatakan Rohkmi)
Akumulasi sekret di
(Jam 08.05 WIB) batuk berkurang dan
bronkus
masih ada sedikit sesak
nafas
O:
❖ Batuk klien tampak
berkurang bisa
dihitung 1-2 kali
❖ Klien tampak
sedikit sesak
❖ Klien sedikit
menggunakan otot-
otot pernapasan.
❖ Sedikit terdengsr
suara tambahan
❖ RR 25 x/menit
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan
2. Hipetermi b.d Kamis, 17 April S: (Siti Yulianti
Peningkatan Suhu 2020 Ibu klien mengatakan Rohkmi)
Tubuh (Jam 10.30 WIB) klien sudah tidak
demam
O:
❖ Suhu : 37℃
❖ Klien tampak
tidak lemas
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi
diberhentikan
1. Bersihan jalan nafas Jum’at, 18 April S: (Siti Yulianti
tidak efektif b.d 2020 Ibu klien mengatakan Rohkmi)
Akumulasi sekret di
(Jam 08.55 WIB) klien masih sedikit
bronkus
batuk dan tidak ada
sesak napas.
O:
❖ Klien tampak tidak
batuk
❖ Klien tampak tidak
sesak
❖ Klien tampak
sudah tidak
menggunakan otot-
otot pernapasan.
❖ Sudah tidak
terdengar suara
tambahan
❖ RR 24 x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi
diberhentikan