PROSES KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Metodelogi Keperawatan

Dosen pengampu : Rita Rahayu, S,Kep.Ners.,M.Kep.Sp.Kep.Jiwa

Disusun Oleh Kelompok 3:

1. Dewi Gita Amalia (32722001D20022)

2. Dimas Syahputro (32722001D20024)
3. Ela Handayani (32722001D20026)
4. Elsa Sephia Nuraeni (32722001D20028)
5. Fajar Gaos Maulana Y (32722001D20030)
6. Siti Adisya Syalwa (32722001D20100)
7. Zamzam Maulana Akbar (32722001D20118)

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2020
 Skenario Kasus Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus

Ny. M berusia 40 tahun, lahir pada tanggal 5 juni 1981 dirawat di RSUD Almulk
dengan No RM 0140588 pada tanggal 20 juni 2021. Klien beralamat di Jl. Pelabuhan II, Desa
Cimanggu, Kecamatan Cikembar, tinggal bersama suami klien yang berusia 43 tahun
bernama Tn. R. Klien mengeluh badannya terasa lemas dan letih juga belum bab sejak 3 hari
yang lalu dan merasa haus terutama pada malam hari dan juga mengeluh pusing serta mual.
Terdapat luka dan pus di kaki sebelah kiri pasien, tidak ada lesi dan edema di seluruh tubuh
klien selain di kaki kiri klien yang menyebabkan klien susah beraktifitas karena tidak nyaman
dengan luka tersebut dan juga mengalami susah tidur sehingga jam tidur pasien berkurang
jadi 7 jam. Klien mengatakn menderita diabetes sejak 3 tahun yang lalu tapi tidak pernah
dirawat dan hanya melakukan pengobatan ke puskesmas dan obat nya pun jarang di minum.
Klien mengatakan selama di rawat hanya menghabiskan makanan ¼ porsi dan minum 4-6
gelas perhari, BAB sekitar 1x dalam seminggu dan BAK 3-5x perhari. Selama di rawat juga
klien jarang melakukan personal hygiene dari biasanya. Berdasarkan hasil pemeriksaan gds
gula darah pasien tinggi 240 g/dl dan : BB : 58 Kg sebelum sakit 60 Kg, Kesadaran :
Composmentis, TB : 164 cm, TTV : TD 11070 mmHg N 120x/menit S : 36,5 C, R : 20x
permenit. Tidak ada benjolan dikepala dan diarea wajah klien, tidak lesi dan benjolan di
sekitar dada dan perut pasien. Suara perkusi sonor, bunyi suara jantung redup, bunyi jantun
lup dup, peristaltik (+) bising usus 12x permenit. Pada genetalia tidak terpasang kateter.
Ditangan sebelah kiri terasang infus Nacl 20 tts.
Hemoglobin 30 %, leukosit 14 ribu/Ul, trombosit 55 ribu/Ul, eritrosit 3,40 juta/Ul, GDS 240
mg/dl, albumin 1.41 g/dl, urine 42.2 mg/dL.
NacL 20 tts 500 mg
Glikosrazol 2x1
Insulin 3x6 io
Ondansetron 2x1
Metronidazole 3x1
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021
Tanggal Masuk : 20 Juni 2021
Jam Pengkajian :
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pelabuhan II, Desa Cimanggu, Kecamatan
Cikembar
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No. RM : 0140588
Sumber Biaya : BPJS
Identitas Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. R
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat ; Jl. Pelabuhan II, Desa Cimanggu, Kecamatan
Cikembar
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama :
 Klien mengatakan merasa lemas dan letih.
2) Kronologi keluhan :
Klien mengatakan badan terasa lemas, letih, sering merasa haus dan lapar.
Klien mengeluh sering pusing dan mual dan belum BAB sejak 3 hari yang
lalu. Klien mengatakan sering BAK 8x sehari, paling sering pada malam hari.
Terdapat luka pada kaki kiri klien dan klien merasa tidak nyaman dengan luka
nyakarena terdapat pus dan menyebabkan klien susah beraktivitas. Klien
mengatakan gula darah nya tinggi saat masuk rumah sakit yaitu 240.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan menderita penyakit Diabetes sejak 3 tahun yang lalu, klien
tidak pernah dirawat karena penyakit diabetes. Klien hanya berobat ke puskesmas
tapi jarang meminum obat tersebut dikarenakan lupa.
c. Riwayat Kesehtan Keluarga :
1) (Genogram 3 Generasi dan keterangan)
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Diabetes
Melitus seperti dirinya.
d. Kondisi Lingkungan Rumah
Rumah pasien berada di pedesaan
e. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
No Hal yang dikaji
Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makanan
 Menu Nasi dan Sayur Diet : ML
 Porsi Habis 1 porsi/piring Habis ¼ porsi
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
b. Minuman
 Jumlah 7-8 gelas 4-6 gelas
 Pantangan Tidak ada Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x dalam sehari 1x dalam seminggu
 Warna Kuning Kuning
 Bau Khas feses Khas feses
 Konsistensi Lembab Agak keras
 Kesulitan Tidak ada Sulit bab
b. BAK
 Frekuensi 5-7x sehari 3x sehari
 Warna Kuning Kuning
 Bau Pesing Pesing
  Konsistensi Cair Cair
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat dan tidur
a. Waktu tidur Malam Siang dan malam
b. Lama tidur 7 jam 9 jam
c. Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah tidur
d. Kesulitan tidur Tidak ada Sulit tertidur karena
nyeri di kaki
4. Personal hygine
a. Mandi 2x sehari 2hari sekali
b. Keramas 2 hari sekali Tidak ada
c. Gosok gigi 2x sehari 2hari sekali
d. Potong kuku 1x seminggu Tidak ada

f. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat di
puskesmas terdekat. Klien belum mengerti tentang pengobatan rutin
tentang penyakitnya. Klien mengatakan jarang meminum obatnya.
2) Pola hubungan
Pasien menikah satu kali, dan tunggal bersama suami
3) Koping atau toleransi stress
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
5) Konsep diri
6) Seksual
7) Spiritual

3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Keadaan umum/penampilan : Sedang
2) Kesadaran : Composmentis
3) Berat Badan : 58 kg dan sebelum sakit 60 kg
4) Tinggi Badan : 164 cm
5) TTV : TD 110/70 mmHg, N 120x/menit, S 36.5 oC
c. Head to Toe
Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan
1) Kepala
a. Rambut
Rambut hutam, tidak ada ketombe
b. Mata
 Simetris kiri dan kanan,congjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik.
c. Telinga
Simetris kiri dan kanan, pendengaran klien masih baik
d. Hidung
Tidak terpasang selang o2, penciuman normal
e. Mulut dan gigi
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien bersih.
2) Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat lesi
3) Dada dan Punggung (Paru-paru dan Jantung)
a. Paru-paru
I : simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
P : tidak teraba nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
P : suara perkusi normal (sonor)
A : tidak ada suara tambahan/vesikuler
b. Jantung
I : dada simetris tidak ada lesi dan tidak ada pembesaran pada jantung
P : tidak ada pembengkakan/benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
P : bunyi suara jantung redup
A : bunyi jantung 1(lup) 2(dup), dan tidak ada suara tambahan

4) Abdomen :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltik (+) bising usus 12x/menit
Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpai
5) Genitalia dan Anus
Tidak terpasang kateter
6) Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas atas : tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts.
Dan tidak ada edema.
- Ekstremitas bawah : terdapat lesi dan pus pada kaki sebelah kiri.
7) Kulit
Warna kulit pucat
8) Status Neurologis
• Saraf-saraf cranial (nervus I-XII)
• Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk, kernig sign, refleks
brudzinski, refleks lasegu)
4. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Tanggal
Rujukan
Hemoglobin 10,0 g/dl g/dl 12,o – 14.0 20 Juni 2021
g/dl
Hematokrit 30% % 37 – 43% 20 Juni 2021
Leukosit 14 ribu/uL ribu/uL 5,0 – 10.,0 20 Juni 2021
ribu/uL

Trombosit 55 ribu/uL ribu/uL 150 – 440 20 Juni 2021

ribu/uL
Eritrosit 3,40 juta/uL juta/uL 4,40 – 5,90 20 Juni 2021
juta/uL
GDS 249 Mg/dl 74 – 106 20 Juni 2021
mg/dl
Albumin 1.41 g/dl 3.8 – 5.4 g/dl 20 Juni 2021
Urine 42,2 mg/dL 15 - 43 g/dL 20 Juni 2021
17,8% % 11,5 –14,5% 20 Juni 2021

b. Diet
TKTP 2100 kkl
c. Terapi/Penatalaksanaan Medis (obat/cairan)
Nama Obat Dosis Indikasi Tanggal
Obat yang
digunakan untuk
Glikosrazol 2x1 hari 20 Juni 2021
diabetes
Obat untuk
menegendalikan
Insulin 3x6 io 20 Juni 2021
gula darah
Ondansentron 2x1 hari Obat mencegah 20 Juni 2021
mual
Untuk mengatur
jumlah air dalam
NACL 0,9 % 500m g 20 Juni 2021
tubuh
Metronidazole 3x1 hari Untuk membasmi 20 Juni 2021
 bakteri dalam tubuh
Plasbumin 25% Untuk pasien 20 Juni 2021
hipoalbuminemia