BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
1) Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ Bangsa : Selayar/ Indonesia
Tanggal masuk : 4 November 2022
Tanggal Pengkajian : 4 November 2022
Ruang : Unit Gawat Darurat Puskesmas Benteng
No. Medrek : 05010109
Diagnosa Medis : Hipertensi stadium 3
Alamat : jl. Soekarno Hatta

2) Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : jl. Soekarno Hatta

1
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Sejak 5 jam sebelum masuk Puskesmas(UGD), penderita merasakan
keluar darah dari lubang hidung sebelah kiri dengan tiba-tiba dan
berwarna merah segar encer, sebanyak lebih dari setengah gelas
belimbing. Darah keluar terus-menerus sampai masuk ke
Puskesmas(UGD). Sebelumnya, 15 jam sebelum masuk Puskesmas(UGD)
klien juga merasakan keluhan yang sama, tapi darah yang keluar hanya
sedikit dan berhenti sendiri, klin juga merasakan Mual dan ingin muntah.
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat dikaji klien mengatakan tubuhnya lemas dan klien terlihat
bedrest.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak 3 bulan klien merasakan sering buang air kecil dan banyak, sering
merasakan lapar, sering haus dan banyak minum. Tidak ada riwayat panas
badan dan mimisan sebelumnya. Riwayat sakit tekanan darah tinggi sudah
dirasakan sejak 10 tahun sebelum masuk Puskesmas (UGD) dan klien tidak
berobat secara teratur. Tekanan darah tertinggi 220/100 selama 2-3 tahun
sebelum masuk UGD Puskesmas. Penderita pernah merasakan bengkak pada
kedua tungkainya, lekas capai bila beraktivitas.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular, hipertensi, diabetes
melitus dan penyakit menurun lainnya.

3. Pola aktivitas sehari-hari

Tanggal 03 November 2022
No Jenis Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x/ sehari, habis 1 porsi 3 x/ sehari, habis 1

2
 Jenis Nasi, sayur, lauk- pauk porsi
Kesulitan menelan Tidak ada Nasi, sayur, lauk-pauk
Pantangan/ alergi Tidak ada Tidak ada
b. Minum Asin, tinggi natrium
Frekuensi 6-7 gelas
Jenis air putih 6-7 gelas
Pantangan tidak ada air putih
tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x/ hari 1 x/ hari
Konsistensi lembek lembek
Warna kuning khas feces kuning khas feces
b. BAK
Frekuensi 3 x/ hari 3 x/ hari
Warna kuning jernih kuning jernih
Kesulitan tidak ada tidak ada
3 Istirahat tidur
a. Tidur malam 6 jam/ hari dari pukul 6 jam/ hari dari pukul
09.00-03.00 09.00-03.00
b. Tidur siang 2 jam/ hari 2 jam/ hari

4 Personal hygiene
Mandi 2 x/ hari, mandiri 2 x/ hari, diseka oleh
keluarga dan perawat

Sikat gigi 2 x/ hari 2 x/ hari dibantu oleh

keluarga dan perawat

Cuci rambut 2 hari sekali 2 hari sekali dibantu

oleh keluarga dan

3
 perawat
5 Aktivitas Klien beraktivitas Klien bedrest di tempat
sebagai ibu rumah tidur, kebutuhan ADL
tangga yang selalu di seperti BAB dan BAK
rumah. masih dapat dipenuhi
dengan bantuan
perawat dan keluarga.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran umum
Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Vital Sign : Suhu : 36,5 0C
Nadi : 74x/mnt
Tensi : 180/100 mmHg
Respirasi : 22 x/mnt

b. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris nasal ditengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, fungsi penciuman dan kepatenan hidung baik. Leher ditengah, bentuk
dada simetris, pengembangan paru-paru simetris anterior-posterior, tidak
terlihat penggunaan otot-otot nafas tambahan, vibrasi kiri dan kanan anterior
posterior seimbang pada kedua paru. Pada perkusi terdengar resonan pada
seluruh daerah paru, suara nafas murni vesikuler dengan frekuensi nafas 22 x/
menit.

c. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan JVP, CRT kurang dari 3 detik, iktus kordis teraba pada
ICS 6 kanan mid klavikula peranjakan 2 cm, bunyi jantung murni reguler pada
S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan. Nadi radialis 74 x/ menit. Pada
perkusi jantung dullness.

4
d. Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, lidah dan gusi tidak ada stomatitis, pergerakan lidah
baik, jumlah gigi 32 lengkap, tidak ada caries, uvula simetris, reflek menelan
baik. Pada auskultasi bising usus 21 x/ menit, pada perkusi tympani pada
lambung, dullness pada hepar, tidak terdapat nyeri tekan dan nyari lepas pada
seluruh area abdomen dan tidak terdapat pembesaran hati dan lien.

e. Sistem persarafan
1) Tes serebral fungsi
Klien dapat berorientasi dengan tempat, orang dan waktu, klien dapat
berespon dengan baik, klien dapat berkomunikasi dengan normal, GCS (E
=4, M = 6, V = 5).
2) Saraf cranial
Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata
tertutup.
Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak  30 cm. Tidak
terdapat penyempitan lapang pandang.
Nervus III (Okulomotorius)
Adanya kontraksi pupil 3 mm bentuk pupil bulat isokor pada kedua
mata.
Nervus IV (trochlearis)
Pada kedua mata tidak terdapat nistagmus, diplopia dan deviasi mata.
Nervus V (Trigeminus)
Mata klien mengedip saat bulu mata disentuh dengan kapas, klien
dapat merasakan usapan pada mata, dahi dan dagu.
Nevus VI (Abducend)
Klien mampu menggerakkan mata ke kanan dan ke kiri.

5
 Nervus VII (Facialis)
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup,
bentuk wajah simetris.
Nervus VIII (Akustikus)
Fungsi pendengaran baik
Nervus IX (Glosofaringeus)
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit.
Nervus X
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata
“ah”.
Nervus XI
Klien dapat mengangkat bahu dengan melawan tahanan.
Nervus XII
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkannya ke segala arah.

f. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat keluhan nyeri pada genito urinaria tidak teraba pembesaran
ginjal, tidak terdengar suara bruits pada arteri renalis, tidak ada nyeri tekan
pada simpisis, tidak terdapat nyeri ketuk pada perkusi ginjal.

g. Sistem Muskuloskeletal
Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur. Klien mengatakan jika ingin
turun dari tempat tidur atau ke kamar mandi harus dibantu oleh keluarga.
Kedua lengan dan kaki klien simetris. Tidak ditemukan oedema pada daerah
ekstremitas atas dan bawah. Terdapat penurunan fungsi motorik : klien merasa
lemah pada ekstremitas sebelah kiri. Tingkat kemampuan mobiliasasi klien
yaitu perlu bantuan / bimbingan sederhana / pengawasan.

5 4
Kekuatan otot
5 4

6
 h. Sistem integumen
Warna rambut sebagian besar putih dan hitam, penyebaran rambut merata,
keadaan kulit kepala bersih, lesi (-), tidak ditemukan adanya ketombe, rambut
bersih dan tertata rapi. Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala, dan rambut
tidak mudah rontok. Warna kulit sawo matang, kuku tampak bersih dan
pendek, kulit tampak bersih dan tidak lengket. Turgor kulit Kembali dalam 3
detik Suhu klien 36,50C.

i. Sistem endokrin
Tidak terdapat moonface, tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar paratiroid,
riwayat poliuri tidak ada, riwayat polipagia tidak ada, riwayat polidipsi tidak
ada.

5. Data Psikologis
a. Status emosi
Emosi klien stabil ekspresi wajah klien tenang dan terlihat cemas.
b. Kecemasan
Klien terlihat cemas dari klien selalu tersenyum apabila ditegur oleh perawat
dan bicara dengan keluarganya.
c. Pola koping
Menurut klien bila mendapat masalah ia sering membicarakannya dengan
keluarganya.
d. Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi verbal maupun nonverbal. Klien dapat
berkomunikasi dengan dokter, perawat, keluarga dan klien lainnya, bahasa
yang digunakan bahasa Indonesia dan bahasa Sunda.
e. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien menyukai semua bagian anggota tubuhnya karena semuanya ini
adalah anugrah dari Tuhan YME yang harus disyukurinya.

7
 2) Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti biasa.
3) Identitas diri
Klien merasa bangga dilahirkan sebagai wanita.
4) Harga diri
Klien merasa senang karena banyak yang menyayanginya walaupun jauh
dari rumah.
5) Peran
Klien adalah sebagai seorang ibu dari anaknnya

6. Data sosial
Hubungan klien dengan keluarga, dokter, perawat dan klien lainnya baik, terlihat
dengan klien sering berkomunikasi dengan keluarga, dokter, perawat dan klien
lain.

7. Data spiritual
Klien menganut agam Islam selama dirawat klien beribadah ditempat tidur saja
dan slalu berdoa untuk kesembuhannya. Klien menganggap sakitnya sebagai
cobaan.

8. Data Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 04 November 2022
No Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan
1 Hematologi
Hemoglobin (L) 10,6 13-18 gr/dL
Leukosit (L) 6.806 3,8-10,6rb mm3
Hematokrit (L) 34 40-52 %
Trombosit 174.000 150-440rb mm3
2 Kimia Klinik
Ureum 43 15-50 mg/dL
Kreatinin (LK) 0.69 0,6 mg/dL

8
 Glukosa sewaktu 166 <140 mg/dL
Natrium 137 135-145 mEq/L
Kalium 3,3 3,6-5,5 mEq/L

9. Therapi Medis
 Aspar K 3 x1 tab PO
 Furomesid 1x 40 mg PO
 Caltopril 3 x 12,5 mg PO
 Diet rendah garam
 Prochlorperazine 2x 10 mg PO

9
II. ANALISA DATA

INTERPRETASI DATA
No DATA DAN KEMUNGKINAN MASALAH
PENYEBAB
1. DS: Kondisi penyakit klien Resiko terjadinya
Klien mengatakan lemas ↓ kekakuan otot-otot
DO: Klien harus tirah baring ekstremitas
Klien bedrest ↓
Menimbulkan kekakuan
tonus otot
↓
Resiko terjadinya kekakuan
otot-otot ekstremitas
2. DS : Penyakit Hipertensi Gangguan Rasa
 Klien mengatakan ↓ Aman : Cemas
kurang mengetahui membutuhkan perawatan
tentang penyakitnya dan pengobatan yang lama
 Klien mngatakan ↓
ingin segera pulang kurangnya informasi
DO : mengenai kondisi
 Klien menanyakan penyakitnya dan prosedur
tentang keadaanya pengobatannya
↓
stressor bagi klien
↓
Cemas

10
III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABOLASI

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama/ TT Tanggal Nama/ TT

Ditemukan Perawat Terpecahkan Perawat
1. Resiko terjadinya 04-11-2022 Yuli
kekakuan otot-otot
ekstremitas
2. Gangguan Rasa 04-11-2022 Yuli
Aman : Cemas

11
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 2 3 4
1 Resiko terjadinya kekakuan otot- Setelah di lakukan intervensi Dukungan Mobilisasi
otot ekstremitas keperawatan maka mobilitas Observasi
fisik meningkat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Kriteria Hasil : - Identifikasi toleransi fisik saat melakukan
1. Pergerakan ekstremitas pergerakan
meningkat (skala 5) - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
2. Kekuatan otot meningkat sebelum melakukan atau memulai mobilisasi
(skala 5) - Monitor kondisi umum selama melakukan
3. Rentan gerak (ROM) mobilisasi
meningkat (skala 5) Terapeutik
4. Nyeri menurun - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
5. Kaku sendi menurun - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika ada
6. Gerakan tidak terkordinasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
menurun
melibatkan pergerakan
7. Gerakan terbatas menurun
Edukasi
8. Kelemahan fisik menurun
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

12
1 2 3 4
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(misal, dudk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
2 Gangguan Rasa Aman : Cemas Setelah dilakukan tindakan Gangguan Rasa Nyaman (I.08245)
keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan
diharapkan gangguan rasa Observasi :
nyaman nyeri dapat teratasi - Identifikasi masalah yang tidak menyenangkan
dengan kriteria hasil : mual/muntah, nyeri dll
- Kesejahteraan fisik dan - Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
psikologi meningkat perasaannya
- Rileks meningkat Terapeutik
- Keluhan tidak nyaman - Berikan posisi yang nyaman
menurun - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Mual menurun Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
- Ajarkan teknik distraksi
Kolaborasi

13
1 2 3 4
- Kolaborasi pemberian analgetik

14
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth. 1996. Kepererawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta.

Doengoes , Marilin .2002.Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi : 3.Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

15
16
17