PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : An. M
b. Usia : 17 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan :-
f. Status marital : Belum Nikah
g. Agama : Islam
h. Suku bangsa : Sunda
i. Tanggal MRS : 29-12-2018, pkl. 08.00 wib
j. Tanggal pengkajian : 31-12-2018, pkl. 08.30 wib
k. No. Medrec : 00-669882
l. Diagnosa medis : Typoid
m. Alamat : Bojong Koneng

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. D
b. Usia : 38 Tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Agama : Islam
e. Alamat : Bojong Koneng
f. Hubungan dengan Pasien : Ibu

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan demam
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sebelumnya klien dibawa ke RS Bina Sehat tetapi dikarenakan
tidak ada ruangan kosong klien langsung dirujuk ke RS Al – Ihsan. Keluarga langsung
membawa klien ke di IGD Al-Ihsan dan setalah dilakukan pemeriksaan klien
diharuskan dirawat di ruang LH sampai sekarang. Pada tanggal 26 desember 2019
 sebelum masuk RS, keluarga klien mengatakan An. M tampak lesu, sering mengeluh
pusing dan terlihat tidak bersemangat. Saat malam harinya an. M mulai panas, oleh
keluarganya dikasih obat penurun panas, panas turun beberapa saat setelah minum
obat, namun kemudian panas lagi. Panas terus-menerus sepanjang hari, meningkat
terutama pada malam hari. Sehari sebelum klien di bawa ke RS klien pun mulai
mengeluh nyeri di daerah ulu hati dengan skala 4 (0-10), klien juga mengalami mual
dan muntah frekuensi 1 kali, isi muntahan berupa air yang diminum. Nafsu makan
klien an. M menurun sejak terjadinya demam, namun minum masih kuat. Saat dikaji
pada tanggal 31 desember 2018 Klien mengatakan mengalami penurunan BB,
sebelum sakit BB klien 49kg dan saat dirawat BB klien turun menjadi 43kg. Buang
air kecil masih normal seperti biasa, berwarna kuning jernih, dan tidak ada sakit
waktu buang air kecil. Klien megatakan BAB 1x berwana kuning lembek. Klien juga
mengatakan sudah tidak ada nyeri ulu hati tetapi nafsu makan masih berkurang. An.
M mengatakan sebelum sakit klien suka bermain futsal dan berpergian dengan
teman-temannya, serta an. M jarang makan nasi sering jajan diluar.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit, klien mengatakan baru
Pertama kali masuk RS dan dirawat

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi ataupun riwayat penyakit
lainnya, tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC, HIV.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis
GCS : E = 4 V = 5 M = 6
BP : 100/80
RR : 22x/menit
HR : 90x/menit
S : 36,8 0C
2. Pemeriksaan Antropometri
BB : 43 kg
TB : 162 cm
BMI :
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Perkemihan
Tidak terpasang kateter, warna kulit klien merata, tidak terdapat lesi. Tidak ada
nyeri tekan pada area kandung kemih.
b. Sistem Kardiovaskular
Tidak terdapat lesi, warna kulit merata, tidak ada nyeri tekan dibagian dada,dan
tidak terdapat bunyi tambahan.
c. Sistem Pernapasan
kondisi hidung klien simetris, tidak terdapat lesi, area hidung terlihat bersih,
tidak terlihat napas cuping hidung. Pengembangan paru simestris, dan terdenganr
veskuler.
d. Sistem Integumen
Tidak terdapat lesi, turgor kulit kembali dalam 2 detik. Distribusi rambut merata
dibagian tangan dan kaki.
e. Sistem Pencernaan
Tidak adanya nyeri tekan di area perut . Bising usus 10x/menit.
f. Sistem Persyarafan
1) Kesadaran dan orientasi
Compos mentis.
2) Nilai GCS
E=4 V=5 M = 6.
GCS = 15.
3) Memori
Klien mampu mengingat kejadian sebelum masuk RS.
g. Tes Fungsi Saraf Otak
1) Olfaktorius (N. I)
Tidak terdapat sumbatan di kedua hidung klien, ketajaman penciuman klien
baik mampu membedakan aroma minyak kayu putih pada kedua lubang
hidung.
2) Optikus (N. II)
 Klien mampu membaca name tag dalam jarak 30 cm. klien tidak
menggunakan kacamata
3) Okulomutorius, troclearis, dan abdusen (N. III, IV, VI)
Klien mampu menggerakan bola mata kearah atas, bawah, kiri dan kanan.
4) Trigeminus (N. V)
Klien mampu menggerakan rahang, klien berbicara jelas tetapi pelan.
5) Fasialis (N. VIII)
Klien mampu merasakan rasa manis dan asin saat makan.
6) Akustikus (N. VIII)
Klien mampu mendengarkan suara detik jam.
7) Glossofarigeus dan vagus (N. IX dan X)
Klien mampu menelan baik, saat berbicara jelas tetapi pelan.
8) Aksesorius (N. XI)
Klien mampu mengangkat bahu kanan dan kiri meskipun secara pelan, dan
klien tampak lemas.
9) Hipoglosus (N. XII)
Klien mampu menggerakan lidah ketika diperintahkan oleh perawat.
h. Sistem Endokrin
Tidak terdapat lesi di area leher, warna kulit merata, tidak terdapat
hiperpigmentasi.
i. Sistem Muskuloskeletal
1) Ektermitas atas
Tidak terdapat edema, tidak terdapat lesi, akral terasa hangat, terpasang infuse
ditangan kiri. Kekuatan otot 5 5
2) Ektermitas bawah
Tidak terdapat edema, tidak terdapat lesi, akral hangat, kekuatan otot 5 5

D. Data Sosial
1. Pendidikan dan pekerjaan
Klien mengatakan masih sekolah kelas 3 SMA. Keluarga juga mengatakan klien saat
klien sekolah rajin, jarang bolos.
2. Gaya hidup
Klien mengatakan merokok tetapi tidak mengkonsumsi alcohol, mempunyai banyak
teman, dan sering kumpul (futsal, touring, dll)
 3. Hubungan sosial
Hubungan social klien baik, terbukti dengan banyaknya keluarga dan teman-
temannya berkunjung ke RS

E. Data Spiritual
1. Konsep keTuhanan
Klien meyakini Allah memberikan sakit untuk lebih sabar dank lien ikhlas
menjalaninya.
2. Ibadah Praktik
Klien mengatakan saat dirumah klien bolong-bolong sholatnya, untuk saat ini klien
kesulitan untuk melakukan sholat dan dibantu oleh keluarga.
3. Makna sehat sakit spiritual
Harus lebih banyak berdoa dan beribadah kepada Allah supaya terhindar dari sakit.
4. Support spiritual
Klien selalu berdoa dan dibantu oleh keluarga yang selalu mendoakan kesembuhan
untuk klien.

F. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum masuk rumah
No Aktivitas Saat di rumah sakit
sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x 3x
Keluhan Tidak ada Merasa mual
Jenis Nasi + lauk pauk Bubur
b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 7 – 8 gelas 3 – 5 gelas
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x 1x
Konsistensi Padat lembek
Warna kuning kuning
b. BAK
Frekuensi 6 – 8 x/hari 4x /hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
3 Istirahattidur
Siang 1 jam 2 jam
Malam 6 – 8 jam 5 – 6 jam
4 Personal hygine
 Mandi 2x / hari 1x /hari (diwaslap)
Keramas 2 – 3x / minggu Belum keramas
Gosokgigi 2x/ hari 1x/ hari
5 Aktifitas
Olahraga 2x /minggu Tidak pernah

G. Data penunjang
1. Pemeriksaan Darah
Tanggal Nilai Rujukan Satuan
Jenis Pemeriksaan
29/12/2018
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.0 12.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 5660 3500 – 10600 Sel/uL
Eritrosit 4.38 3.6 – 5,8 Juta/uL
Trombosit 211000 150000- 440000 Sel/uL

IMUNOLOGI
Widal :
Titer O :
- Salmonela typhi O 1/80 Negatif
- Salmonela paratyphi A 1/320 Negatif
- Salmonela paratyphi B 1/80 Negatif
- Salmonela paratyphi C
Titer H :
- Salmonela typhi H 1/80 Negatif
- Salmonela paratyphi A 1/320 Negatif
- Salmonela paratyphi B 1/60 Negatif
- Salmonela paratyphi C

2. Terapi Obat
Waktu Cara
No NamaObat Dosis
P S S M
1 Colsancetin 4 x 500 mg 04 1 1 22 IV
0 6
2 Ranitidin 2 x 40 mg 1 1 22 IV
0 6
3 Biotichol 4 x 500 mg 04 1 1 22 Tablet
0 6
4 Sanmol 3x1 20 IV

H. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Bakteri salmonelaa typi Hipertermi
- Keluarga klien mengatakan
demam sudah 6 hari Makanan dan minuman
- Keluarga klien mengatakan Berkembangbiak di usus
demamnya hilang timbul (saluran cerna)
(malam hari sering demam)
DO : Bersarang dihati dan limfa
- Klien terlihat lemah
- TTV : Hepatomegali
TD : 100/70 mmHg
N : 90x/menit Zat pirogen oleh leukosit
R : 22x/menit pada jaringan meradang
S : 36,8 0C
- Demam suhu meningkat

2 Ds : Bakteri salmonelaa typi Perubahan nutrisi

- Klien mengatakan nafsu kurang dari
makan berkurang, tersa mual Makanan dan minuman kebutuhan
- Klien mengatakan tida Berkembangbiak di usus
tertarik dengan makanan (saluran cerna)
yang ada di RS
DO : Proses infeksi
- Klien tampak lemas
- Mukosa bibir kering dan Merangsang peristaltik usus
pucat
- Klien terlihat berbaring Perasaan tidak enak perut
- Tangan kiri klien terpasang mual dan muntah
infuse
- BB sebelum masuk RS = 49 Intake tidak adekuat
kg
- BB sekarang = 43 kg Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan
I. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi salmonella thypi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat
J. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : An. M Ruangan : Lukmanul Hakim/19B
No. Medrek : 669882 Diagnosea Medis : Typoid

No Dx. Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Deteksi resiko
dengan proses infeksi keperawatan sealm 3x24 jam peningkatan sushu
salmonella thypi diharapkan suhu tubuh dalam batas tubuh yang ekstream,
normal dengan criteria hasil : pola yang dihubungkan
- Suhu normal (36,50C– 37,50C dengan patogen
- RR dan nadi dalam batas normal tertentu, menurun
- Tidak adanya keringat yang dihubungkan dengan
berlebih resolusi infeksi

2. Anjurkan klien memakai 2. Kehilangan panas

pakaian yang mudah menyerap tubuh melalui konveksi
keringat dan evaporasi

3. Kompres kompres dingin pada 3. Memfasilitasi

daerah tinggi aliran darahnya kehilangan panas lewat
konveksi dan konduksi
 4. Berikan cairan infuse (RL) 4. Mengganti cairan yang
sesuai orde atau antau anjurkan hilang lewat keringat
intake cairan yang adekuat

5. Anjurkan klien untuk bedrest 5. Untuk mentstabilkan

keadaan klien serta
suhu klien

6. Berikan penkes tentang tentang

6. Untuk menurunkan
cara kompres air hangat ketika
panas tubuh dengan
demam
terapi non farmakologi

7. Kolaborasi dalam pemerian 7. Membantu untuk

obat Colsancentin 4x500mg, menurunkan demam
Biotichol 4x500mg, dan
Sanmol 3x1

1 Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Timbang BB klien setiap hari 1. Untuk mengetahui naik
dari kebutuhan berhubungan keperawatan sealm 3x24 jam
dengan intake tidak adekuat
diharapkan perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan adekuat dengan
criteria hasil :
- Klien mau menghabiskan
makanan yang disediakan
- BB klien dalam batas normal
2. Pertahankan makan pasien
sesuai dengan jadwal makan
3. Anjurkan klien untuk makan
sedikit tetapi sering
4. Pantau mual dan muntah klien
saat makan
5. Berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi pada
saat sakit dan bagaimana
memenuhinya
6. Kolaborasi pemberian terapi
obat ranitidine 2x40mg
turunnya perkembangan
BB klien
2. Mempertahankan BB
klien
3. Untuk mengurangi rasa
mual agar makanan
habis
4. Untuk mengetahui
adanya muntah
5. Agar keluarna dank
lien paham tentang gizi
yang tepat
6. Membantu mengurangi
rasa mual
K. Implemantasi dan Evaluasi
Nama Pasien : An. M Ruangan : Lukmanul Hakim/19B
No. Medrek : 669882 Diagnosea Medis : Typoid
Hari, Tanggal No Dx. Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Formatif Sumatif
Kep
Senin 31-12-2018 1 08.00 - Melakukan observasi - TTV S:
Shift pagi TTV klien TD : 100/70 mmHg - klien mengatakan
N : 90x/menit sering mual jika
R : 22x/menit makan
S : 36,8 0C - keluarga klien juga
2 08.15 - Menimbang BB klien - BB klien 43 kg mengatakan jka
malam hari sering
1,2 09.00 - Melakukan pengkajian - Klien dan keluarga demam
dan melihat kondisi kooperatif dalam
pasien menceritakan O:
kejadian sebelum - klien tampak lemas
sakit, dan keadaan - Klien hanya
klien tenang menghabiskan
setengah porsi makan
1 10.00 - Menganjurkan klien - Klien tampak lemas - Keluarga klien
untuk bedrest tampak kooperatif
1,2 11.00 - Memonitoring tetesan - Tetesan infuse dalam menceritakan
 infuse RL 20 gtt/jam 20gtt/jam, sisa kejadian sebelum
infusan 300cc anaknya sakit dan
- TTV mengerti dengan
- Mengobservasi TTV
1 12.00 N : 88x/menit diskusi tentang
klien
R : 20x/menit penyakit typoid
S : 36,9 0C
- Menganjurkan klien - Klien tampak mau A : Masalah teratasi
2 12.30 untuk makan sedikit makan, tetapi hanya sebagian
tapi sering menghabiskan
setengah porsi P : Lanjutkan intervensi
- Mendiskusikan - Klien dan keluarga
1,2
13.40 tentang penyakit klien kooperatif
typoid serta mengerti
tentang penyakit
typoid
Selasa, 1-01-2019 1 15.00 - Melakukan observasi - TTV S:
TTV klien TD : 100/70 mmHg - klien mengatakan
N : 90x/menit sudah tidak mual dan
R : 22x/menit mau makan
S : 36,8 0C - keluarga klien juga
2 15.15 - Menganjurkan klien - Klien tampak mau mengatakan klien
untuk makan sedikit makan yang sudah tidak demam
 tapi sering disediakan oleh tim lagi saat malam hari
gizi
2 15.20 - Memantau mual dan - Klien mengatakan O :
muntah ketika makan sudah tidak mual - Klien menghabiskan
porsi makan
- Menganjurkan klien
- Klien mengatakan - Klien dan keluarga
untuk menggunakan
1 16.30 akan mengganti klien tampak
pakaian yang mudah
bajunya dengan kooperatif dalam
menyerap keringat
kaos yang edukasi tentang
menyerap keringat pemenuhan nutrisi
ketika demam dan -
keluar banyak A : Masalah teratasi
keringat sebagian

1,2 17.00 - Memonitoring tetesan P : Lanjutkan intervensi

- Sisa infusan RL
infus RL 20gtt/jam
200cc
- Mengedukasi klien
- Klien tampak
2 18.30 dalam pemenuhan
kooperatif dan akan
nutrisi
menjadga pola
makannya sehari-
- Memonitoring cairan
hari
1,2 19.00 infuse RL 20gtt/jam
 - Sisa infuse RL
- Hitung intake dan 100cc
1,2 20.30 output klien
- Sisa infusan 200cc,
minum 1500ml,
BAB = 1x, BAK =
5x
Rabu, 02-01-2019 1 08.00 - Mengobservasi TTV - TD : 100/80 mmHg S:
klien N : 96x/menit - klien mengatakan
R : 22x/menit tidak ada keluhan
S : 36,3 0C - keluarga klien juga
- Anjurkan klien untuk - Klien menghabiskan mengatakan klien
1,2 08.30 minum sesuai minum sebanyak sudah membaik
kebutuhan 250 ml
(1800ml/hari) O:
- Monitoring tetesan - Sisa infuse 400cc - Klien menghabiskan
1,2 09.00 infuse porsi makan
- Memberikan obat - Klien membawa - Klien dan keluarga
1 10.00 biotichol tablet 500mg obat untuk diminum klien tampak
di rumah (rencana kooperatif dalam
pulang) edukasi tentang cara
1 10.15 - Memberikan penkes - Klien dan keluarga kompres air hangat
tentang cara kompres klien tamapak
air hangat ketika kooperatif dsan A : Masalah teratasi
demam pada anak mampu menjelaskan
kembali cara P : Pasien pulang
kompres air hangat