ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ABSES ILIAKA DI RUANG IRNA III–A
RSUD KOTA MATARAM

No. Registrasi : 291907

Ruang : IRNA III A
Tgl MRS/ Jam : 26/06/2018
Tgl Pengkajian : 02/06/2018
Diagnosa Medis : Abses Iliaka

A. IDENTITAS
1. BIODATA KLIEN
a. Nama : Tn. “R”
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 18 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat : Turida, Sandubaya, Mataram

2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny “ ”
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 30 Tahun
d. Pekerjaan : IRT
e. Pendidikan : SMP
f. Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
g. Alamat : Turida, Sandubaya, Mataram
h. Hubungan Dengan Klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah selangkangan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan merasakan nyeri pada perut kanan bagian bawah
sudah berlangsung 2 hari, kemudian klien dibawa oleh keluarga untuk
berobat di Puskesmas Ampenan dan klien di rujuk ke RSUD Kota
Mataram tanggal 22 maret 2018 kemudian dibawa ke ruang IGD, setelah
itu klien dipindah ke ruang IRNA III-A tanggal 22 maret 2018 sekiatr
jam 20.00 WITA.
b. Keluhan Saat Dikaji
Klien mengatakan saat ini klien mengeluh nyeri pada daerah perut
kanan bagian bawah, rasanya seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul saat
bergerak (hilang timbul) dengan skala 7.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes.
Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki hidup
: perempuan hidup
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: garis keturunan
……… : tinggal serumah
: klien
C. DATA PSIKOSOSIAL
1. Status Emosi
Status emosi stabil.
2. Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan merasa cemas dengan kondisinya saat ini dan klien
mengatakan menerima keadaannya yang sekarang.
b. Self Ideal
Klien mengeluh agar cepat di sembuhkan dan cepat diberikan obat.
c. Self Ekstrem
Klien mengatakan merasa dirinya hanya menjadi beban bagi
keluarganya karena jika melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga.
d. Role
Klien mengatakan dirinya berperan dalam memenuhi kebutuhan
keluarganya, karena sehari-hari ia harus membantu keluarganya.
e. Identity
Klien mengatakan dirinya tidak seperti dulu, dirinya sudah tua dan
sekarang menjadi ibu dari 3 anak dan menjadi nenek dari 1 cucu

D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Klien tidak sekolah, klien tampak bingung saat ditanya tentang
penyakitnya
klien mengatakan tidak memahani tentang penyakitnya dan klien bertanya
tentang penyakitnya kepada perawat.
2. Sumber Penghasilan
Berasal dari hasil berdagang.
3. Pola Komunikasi
Komunikasi yang digunakan oleh keluarga adalah bahasa sasak dan
klien mengerti bahasa Indonesia.
4. Peran Sosial
Klien mengatakan selalu menjaga hubungan baik dengan orang lain di
tempat tinggalnya.
 E. DATA SPIRITUAL
Klien mengatakan sebelum sakit selalu menjalankan sholat lima waktu dan
setelah sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah sholat lima waktu seperti biasa.

F. POLA AKTIVITAS
Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
1) Selera Makan 1) Baik 1) Tidak Nafsu Makan
2) Frekuensi 2) 3x sehari 2) 1-2x sehari
3) Jenis Makanan 3) Nasi, lauk & Pauk 3) Nasi, lauk & Pauk
4) Porsi Makan 4) Dihabiskan 4) Tidak Habis
5) Cara Makan 5) Sendiri 5) Disuapi
b. Minum
1) Jenis Minuman 1) Air putih/kopi/teh 1) Air putih
2) Frekuensi 2) 7-8 gelas/hari 2) 4-5 gelas/hari

2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 1) 1-2x /hari 1) Belum BAB 3 hari yll
2) Warna 2) Kuning 2) -
3) Jenis 3) Padat 3) -
b. BAK
1) Frekuensi 1) 4-5x /hari 1) 2-3 x/sehari
2) Warna 2) Kuning jernih 2) Kuning pekat
3) Bau 3) Khas 3) Bau obat2an

3. Aktivitas Berdagang 1) Klien hanya bisa

berbaring di tempat
tidur.
2) Klien mengatakan nyeri
saat begerak
4. Istirahat Atau Tidur 1) 7-8 jam /hari 1) 4 jam perhari, sering
a. Malam terjaga karena nyeri pada
b. Siang 2) 3 jam dan perutnya

tidurnya nyenyak 2) 1 jam dan tidur tidak

nyenyak.

a. baik a. kurang
5. Personal Hygine
b. baik b. kurang
a. Penampilan Umum
c. baik c. kurang
b. Kebersihan
d. 2 x sehari d. tidak pernah mandi
c. Kerapian
e. 2 x sehari e. 1 x sehari
d. Frekuensi Mandi
f. bersih f. kurang bersih
e. Menyikat Gigi
f. Kebersihan Rambut

6. Ketergantungan Klien mandiri dalam Klien tergantung dalam

pemenuhannya pemenuhan ADLnya.

ADLnya

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Lemah, pucat, terlihat tidak bertenaga dan meringis kesakitan sambil
memegang perut kanan bagian bawah.
2. Kesadaran
Compos Mentis GCS : E4 V5 M6 Total : 16
3. Kesadaran Fisik
BB : 68 kg
TB : 155 Cm
4. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x / menit
S : 37,2 0c
RR : 20 x /menit
5. Kepala
a. Wajah
Bentuk kepala normal, lesi (-), tidak ada benjolan, nyeri tekan (-).
b. Rambut
Lurus, kuantitas tipis, ketombe (-), Kusam, beruban.
c. Kulit Kepala
Tidak ada benjolan / massa, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
d. Mata
Bentuk simetris Ka/Ki, penglihatan normal, anemis (-), konjungtiva
normal, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
e. Hidung
Tidak terdapat lesi, bentuk dan penciuman normal, tidak ada polip dan
nyeri tekan.
f. Telinga
Bersih, simetris Ka/Ki, tidak ada gangguan dengan masalah
pendengaran.
g. Mulut
Mukosa bibir lembab, bentuk normal, peradangan tidak ada.
h. Lidah
Lidah tampak bersih, pengecapan normal ( pahit, manis, asin dan asam
bisa dibedakan ).
i. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, bentuk normal dan tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

6. Paru dan Thoraks

a. Inspeksi :
Dada Ka/Ki simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada, frekwensi
nafas 20 x/menit, terlihat normal, tidak terdapat cardiomegaly.
b. Palpasi :
Tidak teraba benjolan, nyeri tekan tidak ada.
c. Perkusi :
Terdengar suara sonor.
 d. Auskultasi :
Tidak terdapat Wheezing (-), ronchi (-) dan tidak terdapat suara
tambahan spt : mur-mur (-).

7. Abdomen
a. Inspeksi :
Bentuk normal, tidak terdapat acites, warna kulit normal, (tidak
sianosis), pernapasan perut (-).
b. Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada perut kanan bagian bawah
c. Perkusi :
Suara tympani.
d. Auskultasi :
Bu (+) : 6 x/mnt

8. Eksterimitas
a. Atas
Tidak terdapat kelainan, fraktur (-), cyanosis(-), akral hangat
b. Bawah
Bentuk normal, akral hangat,
Tonus Otot

5 5

5 5

9. Genitalia
Tidak terkaji
H. DATA PENUNJANG
1. Hasil LAB pemeriksaan USG Abdomen, tanggal 22 Maret 2018
Organ Hasil
Hepar Ukuran normal, permukaan reguler, tepi tajam,
ekogenitas normal, tak tampak massa, v. Porta normal, v.
Hepatika normal, uktus biliaris intra dan ekstrahepatal
normal
Galbladder Ukuran normal, dinding normal, tak tampak batu / sludge
Lien Ukuran normal, prenkin normal, tak tampak massa, v.
lienalis normal
Pankreas Ukuran normal, parenkim normal, tak tampak nodul,
duktus pancreatikus tak melebar
Aorta Ukuran normal, tak tampak limfadenopati mupun massa
paraaorta
Gaster/Bowel Udara normal, tak tampak jelas massa
Ginjal Kanan Bentuk dan ukuran normal, echoparenchym normal,
cortex tidak tipis, batas cortex dan medula tegas,
pelviocaliceal dan ureter tampak melebar ringan, tak
tampak batu/kista/massa, tampak batu multiple dengan
ukuran terbesar 1,2 cm
Ginjal Kiri Bentuk dan ukuran normal, echoparenchym normal,
cortex tidak tipis, batas cortex dan medula tegas,
peviocaliceal tak tampak melebar, tak tampak
batu/kista/massa
Bladder Terisi urine cukup, mukosa irreguler, tak tampak
batu/massa
Uterus Ukuran normal, tak tampak batu/massa
Adnexa kanan Tak tampak kelainan, tak tampak cairan bebas
kiri intraabdomen dan cavum pleura kanan kiri
McBurney Appendix tidak tampak odematous, target sign (-), nyeri
area tekan (+/-), peristaltik (+), tak tampka cairan bebas
intraabdomendan cavum pleura kanan kiri

Kesan :
Hidronephrosis ringan dan hodroureter kanan, disertai batu multiple ginjal
kanan cystitis
Saat ini tidak tampak appendisitis
Saat ini Hepar / GB / Lien / Pancreas / Ginjal Kiri / / Uterus / Adnexa
Kanan Kiri Tak Tampak Kelainan
2. Laboratorium (26-06-2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobine 14,8 gr/dL 14.0-17.3

Jumlah Eritrosit 5.50 10^6/uL 4.50-5.90

Hematokrit 43.0 % 35.0-47.0

Jumlah Trombosit L 78.2 10^3/ul 150-450

MCV L 78,4 fl 80.0-96.0

MCH 26.9 pg 26.0-32.0

MCHC 34.4 gr/dL 32.0-36.0

RDW-CV 13.6 % 1.5-14.5

Eritrosit Berinti% 0 % .

Jumlah Leukosit HH 47.81. 10^3/ul 4.50-11.50

Basofil% 0.1 % 0.0-2.0

Eosinofil% L 0.1 % 1.0-3.0

Neutrofil% H 91.9 % 50.0-70.0

Limfosit% L 3.3 % 18.0-42.0

Monosit% 4.6 % 2.0-11.0

Basofil# 0.04 10^3/ul 0.00-0.10

Eosinofil# 0.04 10^3/ul 0.00-0.40

Neutrofil% H 43.9 10^3/ul 2.3-6.1

Lymphosit# 1.59 10^3/ul 0.80-4.80

Monosit# H 2.20 10^3/ul 0.45-1.30

IG% 5.0 %

Kimia Darah

SGPT H 131 U/L 7-35

SGOT H 109 U/L 13-35

 Bilirubin total H 4.2 Mg/dL 0.3-1.2

Bilirubin direk H 2.79 Mg/dL <0.2

Bilirubin indirek H 1.41 Mg/dL 0.0-0.75

99 Mg/dL 80-120
Glukosa sewaktu
39.5 Mg/dL 17.0-43.0
Urea Darah
Kreatinin darah L 0.79 Mg/dL 0.90-1.30

Na, K, Cl

Natrium darah L 127 Mmol/L 136-145

Kalium darah 4.7 Mmol/L 3.5-5.1

Klorida darah L 87 Mmol/L 98-107

HBsAg (Rapid) Negative Negative

I. TERAPI
No Nama Obat Jenis Cara Pemberian Dosis
1. RL Infus Intravena 20 Tpm
2. Cefoperazone Antibiotik Injeksi 1 gr/12 Jam
3. Metronidazole Injeksi 3x1 flash
4. Ranitidine Antihistamin Injeksi 2x1
5. Ondansetron Injeksi 3x1 A
6. Vit. K Syrup
7. Santagesik Injeksi 1 gr/12 jam
8. Ketorolac Injeksi 30 gr/12 jam
 ANALISA DATA
Nama : Ny “S” Ruang : IRNA III A
Umur : 57 Tahun No. Reg : 169600
No DATA Penyebab Problem
1. DS : Obstruksi lumen
 Klien mengatakan nyeri pada daerah
perut kanan bagian bawah Apendiksitis
 PQRST
P: Sekresi Mucus ++
Appendiks Ekresi –
Q:
Seperti ditusuk-tusuk Peradangan
R: Apendiks
Nyeri pada perut kanan bawah
S: Infalamsi
7
T: Nyeri Akut
Saat bergerak (Nyeri hilang timbul)
DO :
Nyeri Akut
 Klien tampak meringis dan memegang
daerah perut kanan bagian bawah
 Lemah
 TTV
TD : 120/90
N : 80 x / menit
S : 37,2 0c
RR : 20 x /menit
 2. DS : Appendiks
 Klien mengatakan tidak memahami
tentang penyakitnya Ketidaklengkapan
informasi tentang Kurang
DO : proses penyakit Pengetahuan
 Klien terlihat bingung saat ditanya
mengenai penyakitnya Kurang
 Klien bertanya tentang penyakitnya pengetahuan
3. DS :
 Klien mengatakan merasa cemas Appendiks
dengan kondisi saat ini
Kurang
DO : Pengetahuan Ansietas
 Klien terlihat cemas
 Pucat Ansietas
 Lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan apendiks
2. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakitnya saat ini
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan klien tentang penanganan
penyakitnya.
 RENCANA TINDAKAN
Nama : Ny. “S” Ruang : IRNA III-A No.Reg : 169600
Hari /
DX Kep. Tujuan Rencana Tindakan Rasional Tindakan EVALUASI
Tanggal
Rabu, Nyeri akut NOC :  Lakukan pengkajian  Membantu  Melakukan S:
28/03/18 berhubungan  Pain Level, nyeri secara dalam pengkajian nyeri  Klien mengatakan
menentukan
dengan  Pain control, komprehensif
kebutuhan
secara nyeri pada daerah
peradangan  Comfort level termasuk lokasi, manajemen komprehensif perut kanan bawah
apendiks Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, nyeri termasuk lokasi,  PQRST
 Mampu frekuensi, kualitas dan karakteristik, P:
mengontrol nyeri faktor presipitasi durasi, frekuensi, Appendiks
(tahu penyebab kualitas dan Q:
nyeri, mampu faktor presipitasi Seperti ditusuk-tusuk
menggunakan  Observasi reaksi  Mengobservasi R:
 Membantu
tehnik nonverbal dari
menentukan reaksi nonverbal Nyeri pada perut kanan
nonfarmakologi ketidaknyamanan skala nyeri dari bawah
yang ketidaknyamanan S:
untuk
dirasakan
mengurangi  Ajarkan tentang 7
klien
 Evaluasi pengalaman  Mengetahui
nyeri, mencari teknik non T:
bantuan) apakah pernah farmakologi Nyeri saat bergerak
nyeri masa lampau mengalami
(nafas dalam)
nyeri
sebelumnya
 Melaporkan  Kontrol lingkungan  Lingkungan  Kolaborasi O:
bahwa nyeri yang dapat yang tenang Pemberian  Klien tampak
dapat
berkurang dengan mempengaruhi nyeri Analgesik meringis dan
membantu
menggunakan seperti suhu ruangan, klien menjadi memegang daerah
manajemen nyeri pencahayaan dan nyaman perut kanan bawah
sehingga
 Mampu kebisingan  lemah
dapat
mengenali nyeri menurunkan  Klien mampu
(skala, intensitas, nyeri melakukan tarik nafas
 Untuk dapat
frekuensi dan  Kaji tipe dan sumber dalam untuk
memberikan
tanda nyeri) nyeri untuk intervensi mengurangi nyeri
 Menyatakan rasa menentukan intervensi A:
nyaman setelah  Ajarkan tentang teknik
 Membantu Masalah belum teratasi
klien
nyeri berkurang non farmakologi P:
menangani
 Tanda vital dalam nyeri secara Intervensi dilanjutkan
rentang normal mandiri (1,4 & 6 )

 Kolaborasikan dengan  Membantu

dokter jika ada klien
mendapatkan
keluhan dan tindakan
tindakan
nyeri tidak berhasil keperawatan
lebih lanjut
mengenai
nyeri
 Rabu, Kurang NOC :  Jelaskan patofisiologi  Agar klien  Memberikan S:
28/03/18 pengetahuan  Kowlwdge : dari penyakit dan mengetahui penilaian tentang Klien mengatakan
tentang kondisi disease process bagaimana hal ini perjalanan tingkat memahami tentang
penyakitnya saat  Kowledge : berhubungan dengan penyakit pengetahuan penyakitnya
ini health Behavior anatomi dan fisiologi, sehingga pasien tentang O :
Kriteria Hasil : dengan cara yang dapat timbul proses penyakit Klien mamapu menjawab
 Pasien dan tepat. atau muncul yang spesifik saat ditanya tentang
keluarga penyakit  Menjelaskan penyakitnya
menyatakan tersebut patofisiologi dari A :
pemahaman  Gambarkan tanda dan  Agar klien penyakit dan Masalah belum teratasi
tentang gejala yang biasa dapat bagaimana hal ini P :
penyakit, muncul pada penyakit, mengetahui berhubungan Intervensi dilanjutkan
kondisi, dengan cara yang tepat dan cepat dengan anatomi (1, 4, 5 & 6)
prognosis dan melakukan dan fisiologi,
program tindakan dengan cara yang
pengobatan untuk tepat.
 Pasien dan mencegah  Menggambarkan
keluarga keparahan tanda dan gejala
mampu penyakit yang biasa muncul
melaksanakan pada penyakit,
prosedur yang dengan cara yang
dijelaskan tepat
 secara benar  Agar klien  Menggambarkan
 Pasien dan  Identifikasi dapat proses penyakit,
keluarga kemungkinan mengetahui dengan cara yang
mampu penyebab, dengna cara tindakan/ tepat
menjelaskan yang tepat terapi yang
kembali apa tepat bagi
yang dijelaskan anaknya
perawat/tim  Agar klien
kesehatan dapat
 Sediakan informasi
lainnya. mengetahui
pada pasien tentang
kemajuan
kondisi, dengan cara
dari
yang tepat
kondisinya
 Agar klien
dapat
 Diskusikan perubahan
melakukan
gaya hidup yang
gaya hidup
mungkin diperlukan
sehat
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
  Untuk cepat
 Instruksikan pasien mendapatkan
mengenai tanda dan penanganan
gejala untuk lebih lanjut
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

Rabu, Anxietas  Anxiety control  Gunakan pendekatan  Agar terjalin  Menggunakan S:

28/03/18 berhubungan  Coping yang menenangkan BHSP yang pendekatan yang  Klien mengatakan
dengan kurang Kriteria Hasil : baik antara menenangkan merasa cemas dengan
pengetahuan klien  Klien mampu perawat dan  Menemani pasien kondisi saat ini
tentang mengidentifikasi klien untuk memberikan  Klien mengatakan
penanganan dan  Jelaskan semua  Agar keamanan dan gelisah/cemas ketika
penyakitnya mengungkapkan prosedur dan apa yang kekhawatiran mengurangi takut bergerak nyerinya
gejala cemas dirasakan selama kilien dapat  Memberikan bertambah
 Mengidentifikasi, prosedur berkurang informasi faktual O :
mengungkapkan  Temani pasien untuk  Menunjukkan mengenai  Klien terlihat cemas
dan menunjukkan memberikan sikap empati diagnosis,  Pucat
tehnik untuk keamanan dan terhadap tindakan prognosis  Lemah
mengontol cemas mengurangi takut kondisi klien  Mengidentifikasi
 saat ini tingkat kecemasan
 Vital sign dalam  Dengarkan dengan  Membantu  Mendorong pasien A :
batas normal penuh perhatian mengurangi untuk Masalah belum teratasi
 Postur tubuh, kecemasan mengungkapkan P:
ekspresi wajah, perasaan, Intervensi dilanjutkan
bahasa tubuh dan ketakutan, persepsi (2, 5 & 6)
tingkat aktivitas  Menginstruksikan
menunjukkan pasien
berkurangnya menggunakan
 Identifikasi tingkat  Untuk
kecemasan teknik relaksasi
kecemasan mengetahui
tingkat
kecemasan
dan cara yang
tepat dalam
memberikan
asuhan
keperawatan
 Membantu
 Instruksikan pasien
mengurangi
menggunakan teknik
kecemasan
relaksasi
 EVALUASI
Tanggal Jam No Dx Evaluasi
S:
Klien mengatakan tidak nyeri sedikit berkurang

P: Appendiks

Q: Ditusuk-tusuk

R: Daerah perut kanan bawah

S: 7

T: Saat bergerak

O:
Jum’at, 30/03/2018 15.00 1
Klien tampak Pucat, Klien mampu melakukan tarik nafas dalam.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 S:
Klien mengatakan memahami tentang penyakitnya

O:
Klien mampu menjawab saat ditanya tentang penyakitnya

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
Jum’at, 30/03/2018 15.20 2
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
 S:
Klien mengatakan rasa takut dan cemas berkurang

O:
Klien terlihat berani untuk duduk

A:
Jum’at, 30/03/2018 15.30 3
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur