ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
PUSKESMAS MERSI

PENGKAJIAN

Oleh : Neni Nur Hayati

Waktu Pengkajian : 31 Maret 2020, Pukul 07.30 WIB

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : An. A
Usia : 2,5 tahun
Tanggal Lahir : 20 Oktober 2017
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan :-
Agama : islam
Tanggal Masuk : 31 Maret 2020
Waktu : 12.30 WIB
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. F
Umur : 28 Tahun
Alamat : Mersi, Purwokerto Timur
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub. Dengan klien : ibu
 C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dibawa kepuskesmas mersi oleh ibunya karena batuk tak kunjung sembuh. Klien
mengatakan kesusahn dalam mengeluarkan dahaknya dan tidak mampu batuk secara
efektif.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat terdahulu
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
F. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

Pola Gordon Sebelum Sakit Saat Sakit
Persepsi dan Ibu Pasien mengatakan Ibu Pasien mengatakan saat
Pemeliharaan jarang pergi ke Rumah Sakit sakit akan pergi ke Rumah
Kesehatan Sakit
Pola Nutrisi/ 1. Makan : 1. Makan :
Metabolik a. Frekuensi: min 3 a. Frekuensi: 2 kali/hari
kali/hari Sekali makan hanya habis
b. Jenis : nasi, ayam, 1/2 porsi
sayur, telor, tahu, b. Jenis : nasi, sayur,
tempe, dan buah. 1 ayam,
porsi habis. c. Pasien mengatakan
2. Minum: kurang selera makan
a. Frekuensi: 3-7 gelas/ 2. Minum :
hari a. Frekuensi: 2-4 gelas/
b. Jenis : Air mineral, hari
susu b. Jenis: Air mineral
c. Pasien mengatakan
menjadi jarang minum
Pola Eliminasi 1. BAK 1. BAK: warna kuning
a. Frekuensi: 3-4 kali/ jernih
hari
b. Warna : Kuning 2. BAB: ibu pasien
jernih mengatakan hari ini BAB
c. Gangguan: tidak ada lancar.
2. BAB
a. Frekuensi : 1
kali/hari
b. Konsistensi: Lembek
c. Warna :kuning
 d. Gangguan : tidak
ada
Pola Aktifitas dan 1. Mandi: bantuan 1. Mandi: bantuan
Latihan 2. Berpakaian: bantuan 2. Berpakaian: bantuan
3. Ke toilet: bantuan 3. Ke toilet: bantuan
4. Berpindah: bantuan 4. Berpindah: bantuan
5. Kontinen bab/bak: 5. Kontinen BAB/BAB:
bantuan bantuan
6. Makan: bantuan 6. Makan minum: bantuan
Pola Tidur dan 1. Jumlah waktu tidur: 11- 1. Jumlah waktu tidur: 7-8
Istirahat 12 jam/hari jam/hari
2. Gangguan: tidak ada 2. Gangguan: Susah tidur

Pola Perseptual Pasien biasanya mudah Pasien susah berkomunikasi

untuk di ajak berkomunikasi dan mudah rewel.
.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran Umum : baik
Tingkat Kesadaran : composmentis
b. Tanda Tanda Vital
1. TD : 65/ 100 mmHg
2. RR : 43 x/mnt
3. Suhu : 39 0c
4. Nadi : 120x/mnt
c. Keadaan fisik
1) Kepala
Bentku kepala : rambut hitam
2) Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, pengelihatan normal
3) Hidung : tidak ada polip
4) Mulut : bibir kering, pucat dan tidak ada sariawan
5) Telinga : simetris, ada serumen
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7) Dada : 1. Jantung :simetris, tidaka ada nyeri tekan
 2. Paru paru :tidak ronki
8) Abdomen :tidak ada nyeri saat ditekan
9) Organ Reproduksi : tidak ada gangguan
10) Ekstermitas : Lesi kulit Tidak ada , turgor kulit elastis

IV. TERAPI
a. IVFD : RL 20 tpm IV

V. ANALISA DATA
Data Subjektif
Ibu klayen mengatakan klien
susah untuk batuk dan dengan
spektum batuk berwarna
kuning kehijauan.
Ibu klien mengatakan bahwa
badan klien terasa panas sejak
semalam
Ibu pasien mengatakan bahwa
klien merasa kurang nyaman
dengan keadaan atau
kondisinya.
Data Objektif
Klien terlihat susah dalam
ngeluarkan spektum dan susah
untuk batuk
Pada pengecekan klien suhu
tubuh klien 390C
- klien susah diajak
komunikasi
-klien terlihat sangat rewel
Masalah Keperawatan
Ketidak efektifan
terganggunya jalan nafas
akibat dahakyang susah keluar
b.d batuk tidak efektif
Ketidak efektifan termogulasi
b.d kulit hangat
Hamabatan rasa nyaman b.d
merasa tidak nyaman

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan terganggunya jalan nafas akibat dahakyang susah keluar b.d batuk
tidak efektif (00081) (nanda 2018-2020 hal 384 domain 11 kelas 2 : keamanan atau
perlindungan)
2. Ketidak efektifan termogulasi b.d kulit hangat (00008) (nanda 2018-2020 hal 439
domain 11kelas: keamanan perlindungan )
3. Hamabatan rasa nyaman b.d merasa tidak nyaman (00214) (nanda 2018- 2020 hal 442
domain 12 : kenyamanan )
VII. INTERVENSI

Data focus Noc Nic

1. Batuk tidak Status pernafasan : kepatenan jalan Penghisapan lendir pada jalan
efektif (00081) nafas (0410) nafas (3160)
Kemampuan untuk mengeluarkan 1. Lakukan tindakan cucu
sekret (041012) tangan
Setalah dilakukan tindakan 2. Informasikan kepada
keperawatan 2x24 jam batuk tidak pasien atau kelurga
efektif teratasi tentang pentingnya
tindakan suksion
awal akhir 3. Gunakan alat steril
3 2 setiap tindakan suksio
trakea
4. Pilih kanul suksion yang
diameternya separuh
dari diameter pipa
endotrakeal, pipa
trakeastomi atau jalan
nafas.
5. Gunakan angka terendah
pada dinding suksion
yang diperlukan untuk
membuang sekresi.
6. Lakukan suksion
orofaring setelah
menyelesaikan suksion
trakhea
7. Bersihkan area sekitar
stoma trakhea setelah
menyelesaikan suksion
 trakhea
8. Monitor dan catat
warna, jumlah dan
konsistensi sekret
9. Kirimkan sampel sekret
untuk tes kultur dan
sensitivitas

2. Ketidak Termogulasi (0800) Pemberian obat (2300)

efektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Ikuti prosedur lima
termogulasi b.d keperawatan 2x 24 jam peningkatan benar dalam pemberian
kulit hangat suhu kulit mengalami penurunan. obat
(00008) awal akhir 2. Resepkan atau
4 2 rekomendasikan obat
yang sesuai berdasarkan
kewenangan untuk
meresepkan
3. Catat alergi yang
dialami klien sebelum
pemberian obat dan
tahan obat-obatan jika
diperlukan.
4. Beritahukan pasien atau
keluarga pasien
mengenai jenis obat,
alasan pemberian obat,
hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang
akan terjadi sebelum
pemberian obat.
5. Siapkan obat- obatan
 dengan menggunakan
peralatan dan teknik
yang sesuai selama
pemberian terapi obat-
obatan
6. Berikan obat-obatan
secara tepat
7. Monitor klien terhadap
efek lanjut, toksisitas
dan interaksi pemberian
obat
8. Dokumentasikan
pemberian obat dan
respon klien

3. Hamabatan Status kenyamanan (2008) Teknik menenangkan (5880)

rasa nyaman b.d Setelah dilakukan tindakan selama 1. Pertahankan sikap
merasa tidak 2x24 jam klien mampu perawatan tenang dan hati-hati
nyaman (00214) dengan kebutuhan 2. Peluk dan beri
awal akhir kenyamanan pada klien
3 5 3. Bicara yang lembut atau
bernyanyi pada klien

VIII. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal/jam Dx Implementasi Respon Paraf

Selasa,31 Maret 1 - Mengkaji diagnosa klien - Pasien
2020 - Melakukan interverensi pada kooperatif
08.00 klien atau keluarganya. - Pasien
- Memberikan obat penurun panas mengikuti
instruksi
 Rabu, 1 April 2 - Mengkaji jalan nafas klien - Pasien
2020 - Melakukan pemasangan kanul kooperatif
14.00 pembersihan jalan nafas - Pasien
- Memonitor jumlah dan warna termonitor
spektum yang keluar - Pasien
- memberikan rasa nyaman pada mengikuti
klien intrupsi

Kamis, 2 April -Memonitor suhu tubuh klien - Pasien

2020 -Memonitor tanda-tanda vital komprehensif
08.00 -Memonitor batuk klien dan
- Memonitor kenyamanan klien termonitor

IX. EVALUASI

Tanggal/jam Dx Catatan perkembamngan paraf

Selasa,31 Maret 2020 1 S: suhu tubuh klien menurun
O: suhu panas klien menurun dari skala skala 4, hilang
setelah diberi obat
A: masalah termogulsi teratasi

Rabu, 1 Aril 2020 2 S: klien sudah bisa mengeluarkan spektum batuk

O: klien sudah bisa mengeluarkan spektum dan sudah bisa
batuk secara efektif
A: gangguan batuk efektif belum teratasi
Kamis, 2 April 2020 3 S: Klien sudah merasa nyaman
O: keadaan klien sudah mulai membaik dan tidak rewel
A: Rasa nyaman klien teratasi