ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.A DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

Di buat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis

Disusun oleh :

LUSY ZULYAWATI SUNARKO

SULISTIO WIBOWO
ILHAM YOGA
SALMA ALMIRA
MEGA PUTRI
RASFILLA
RISYDA AINI

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya atas berkat
karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan ASKEP dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An.A
dengan Cedera Kepala Berat” Tugas ini diajukan untuk memenuhi tugas Profesi mata kuliah
Keperawatan Kritis.
Penyusunan Askep mengalami berbagai kendala, namun berkat dorongan, semangat dan
bantuan dari berbagai pihak sehingga tugas ini dapat terselesaikan.
Semoga Tuhan yang Maha Esa dapat membalas segala kebaikan yang telah membantu
kami dalam menyelesaikan tugas ASKEP.

Cimahi, 25 November 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................................1
A. Latar Belakang.................................................................................................................................1
B. Tujuan..............................................................................................................................................2
C. Metode Penulisan............................................................................................................................3
D. Sistematika Penulisan......................................................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORI......................................................................................................................4
A. Konsep Dasar Penyakit....................................................................................................................4
1. Pengertian....................................................................................................................................4
2. Anatomi dan Fisiologi.................................................................................................................4
3. Klasifikasi....................................................................................................................................7
4. Etilogi..........................................................................................................................................9
5. Patofisiologi.................................................................................................................................9
6. Manifestasi Klinis......................................................................................................................11
7. Komplikasi................................................................................................................................11
8. Mekanisme Cedera....................................................................................................................12
9. Klasifikasi Cedera Kepala..........................................................................................................12
10. Pemeriksaan penunjang.........................................................................................................13
11. Penatalaksanaan.....................................................................................................................14
B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Cedera Kepala Berat (CKB)..................................................16
1. Pengkajian.....................................................................................................................................16
2. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................................20
3. Perencanaan Keperawatan.............................................................................................................20
4. Implementasi keperawatan.............................................................................................................28
5. Evaluasi.........................................................................................................................................28
BAB III TINJAUAN KASUS..................................................................................................................29
BAB IV PEMBAHASAN........................................................................................................................48
BAB V PENUTUP...................................................................................................................................51
A. Kesimpulan....................................................................................................................................51
B. Saran..............................................................................................................................................51
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................53

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan kasus yang sering ditemui di Instalasi Rawat Darurat. Cedera
kepala adalah salah satu penyebab kematian utama dikisaran usia produktif, yakni 22-50
tahun (Badan Intelijen Nasional, 2013). Secara global insiden cedera kepala meningkat
dengan tajam terutama karena peningkatan penggunaan kendaraan bermotor. Tahun 2020
diperkirakan WHO bahwa kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab penyakit dan
trauma ketiga terbanyak di dunia(Maas et al., 2008; Nurfaise, 2012).Cedera kepala
merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak (Morton, 2012
dalam Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma, 2016).Cedera kepala dapat menimbulkan
berbagai kondisi dari gegar otak ringan, koma sampai kematian. Kondisi paling serius
disebut dengan istilah cedera otak traumatik (Smeltzer, Susan C, 2013).
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang dapat menyebabkan
gangguan fisik dan mental yang kompleks (Irawan dkk, 2010). Trauma kepala
mengakibatkan kelainan struktural atau fisiologis pada fungsi otak oleh faktor eksternal yang
diindikasikan sebagai onset baru atau perburukan dari satu atau lebih gejala klinis seperti
kehilangan kesadaran, kehilangan memori tepat setelah terjadinya trauma.
Penyebab utama cedera kepala berat adalah kecelakaan sepeda motor (50%), jatuh (21%)
dan kekerasan (12%). Berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) cedera kepala dapat dibagi
menjadi tiga yaitu cedera kepala ringan bila GCS 13-15, cedera kepala sedang bila GCS 9-12
dan cedera kepala besar bila GCS kurang dari 8 (Arif Muttaqin, 2008). Tekanan intrakranial
(TIK) didefinisikan sebagai tekanan dalam rongga kranial dan biasanya diukur sebagai
tekanan dalam ventrikel lateral otak (Joanna Beeckler, 2006).Menurut Indra dan Reggy
(2016) tanda-tanda fisik yang dapat ditemukan adalah papil edema, bradikardi, peningkatan
progresif tekanan darah, perubahan tipe pernapasan, timbulnya kelainan neurologis,
gangguan endokrin, dan gangguan tingkat kesadaran.
Tata laksana peningkatan TIK meliputi elevasi kepala, mempertahankan suhu tubuh
normotermia, tata laksana nyeri, sedasi, ventilasi mekanik, blockade neuromuscular,

1
 hiperventilasi terkontrol, terapi hyperosmolar, kraniotomi, dan pemasangan drain ventrikel
eksterna (Mortimer DS dkk,2007). Posisi kepala 30º (elevasi)merupakan suatu posisi untuk
menaikkan kepala dari tempat tidur sekitar 30º dan posisi tubuh dalam keadaan sejajar
(Bahrudin, 2008). Pemberian posisi ini bertujuan memberikan keuntungan dalam
meningkatkan oksigenisasi. Suplai oksigen terpenuhi dapat meningkatan rasa nyaman dan
rileks sehingga mampu menurunkan intensitas nyeri kepala pasien dan mencegah terjadinya
perfusi jaringan serebral.
Elevasi kepala menurunkan TIK melalui dua mekanisme. Pertama, elevasi kepala
menaikan drainase pembulu darah vena jugelaris dan pembulu darah di otak. Kedua, elevasi
kepala mendorong cairan serebrospinal (CSS) untuk mengalir ke kanal tulang belakang,
sehingga jumlah CSS di otak menurun (March KS dkk, 2014). Elevasi kepala dapat
menurunkan tekanan intrakanial melalui beberapa cara, yaitu menrunkan tekanan darah,
perubahan kompliens dada, perubahan ventilasi, meningkatkan aliran vena melalui vena
jugular yang tak berkatup, sehingga mnurunkan volume darah vena sentral yang menurunkan
teknan intracranial. Perpindahan CSS dari kompertemen intrakanial ke rongga subaraknoit
spinal dapat menurunkan tekanan intrakranial.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mampu memberikan asuhan keperawatan pada An.A dengan Cedera Kepala Berat
(CKB).
2. Tujuan Khusus
1) Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada An.A dengan Cedera Kepala Berat
(CKB).
2) Mampu menentukan diagnisa keperawatan pada An.A dengan Cedera Kepala Berat
(CKB).
3) Mampu menyusun intervensi keperawatan pada An.A dengan Cedera Kepala Berat
(CKB).
4) Mampu melakukan implementasi pada An.A dengan Cedera Kepala Berat (CKB).
5) Mampu melakukan evaluasi keperawatan berdasarkan implementasi yang telah dibuat
pada An.A dengan Cedera Kepala Berat (CKB).

2
C. Metode Penulisan
Dalam penyusunan Asuhan Keperawatan penulis menggunakan metode pendekatan
asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
D. Sistematika Penulisan
Penulisan Makala ini di bagi menjadi 5 Bab yang terdiri dari :
BAB I : Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan,metode penulisan,
sistematika penulisan (diketik dalam bentuk narasi).
BAB II : Tinjauan teori merupakan isi dari laporan pendahuluan
BAB III : Tinjauan kasus berisi asuhan keperawatan (pengkajian-evaluasi)
BAB IV : Pembahasan berisi mengenai kesamaan dan penyimpangan atau perbedaan
antara teori (BAB II) dan Kasus (BAB III) dan kemukakan analisisnya mengapa
perbedaan tersebut terjadi berdasarkan teori
BAB V : Penutup berisi mengenai simpulan dan saran

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak.Cedera otak primer
merupakan kerusakan yang terjadi pada otak segera setelah trauma. Cedera kepala berat
merupakan cedera kepala yang mengakibatkan penurunan kesadaran dengan skor GCS 3
sampai 8, mengalami amnesia > 24 jam (Haddad, 2012).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
otak. Dari semua pengertian di atas dapat disimpulkan cedera kepala berat adalah proses
terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang mnyebabkan suatu
gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial
dimana mengalami penurunan kesadaran dengan skor GCS 3 sampai 8 dan mengalami
amnesia > 24 jam.
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda
tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan
jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
2. Anatomi dan Fisiologi

Gambar 1. Anatomi Kepala

4
 Gambar 2. Petunjuk Cedera Kepala

1) Anatomi Kepala
a. Kulit kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh-
pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan
kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat
membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma
dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avulasi.
b. Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak).
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh
trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi
(tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka
(dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding
yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding
dalam (labula interna) yang mengandung aluralur artesia meningia anterior, indra
dan prosterion. Perdarahan pada arteriaarteria ini dapat menyebabkan tertimbunya
darah dalam ruang epidural.
c. Lapisan pelindung otak/meningens
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter, Asachnoid dan diameter.

5
  Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis
menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat
diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
- Melindungi otak
- Menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri dari durameter dan lapisan
endotekal saja tanpa jaringan vaskuler)
- Membentuk periosteum tabula interna
 Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada
dura. Diantara durameter dan arachnoid terdapat ruang subdural yang
merupakan ruangan potensial. Pendarahan subdural dapat menyebar dengan
bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks serebri dan tentorium. Vena-
vena otak yang melewati subdural mempunyasedikit jaringan penyokong
sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala.
 Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah
halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua
lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus
di sisi medial homisfer otak. Prametar membentuk sawan antar ventrikel dan
sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus
foroideus pada setiap ventrikel. Diantara arachnoid dan parameter terdapat
ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu.
Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system
vena.
d. Otak
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai
pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran :
 Efek langsung trauma pada fungsi otak
 Efek-efek lanjutan dari sel- sel otakyang bereaksi terhadap trauma.

Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur
cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung /
telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan
peradangan otak. Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dan

6
 karena tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan
menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan
tekanan intra cranial).

e. Tekanan Intra Kranial (TIK)

Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume
darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan
waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15
mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml),
cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu
berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie
menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak,
adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubahan pada
volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK
yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang 0tak (Herniasi batang otak)
yang berakibat kematian.
3. Klasifikasi
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut :
1) Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada
penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau temotom (sekitar 55% ).
2) Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau
amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi
ringan ( bingung ).
3) Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga
meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema.

Selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :

1) Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang
tengkorak.
2) Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema
cerebra.

7
3) Glasgow Coma Scale (GCS) : Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan
gambaran pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang
luas pada saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala.
Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon
membuka mata.
4) Skala GCS :
- Membuka mata :
Spontan :4
Dengan perintah :3
Dengan nyeri :2
Tidak berespon :1
- Motorik :
Dengan perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
Menarik area yang nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi :2
Tidak berespon :1
- Verbal :
Berorientasi :5
Bicara membingungkan :4
Kata-kata tidak tepat :3
Suara tidak dapat dimengerti : 2
Tidak ada respons :1

8
4. Etilogi

Gambar 3. Penyebab Cedera Kepala

Trauma kepala dapat disebabkan oleh beberapa peristiwa, diantaranya :
1) Kecelakaan lalu lintas
2) Benturan pada kepala
3) Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki
4) Menyelam di tempat yang dalam
5) Olahraga yang keras
6) Anak dengan ketergantungan
Menurut Arif Musttaqin, 2008 Cedera pada trauma capitis dapat terjadi akibat tenaga dari
luar berupa :
1) Benturan/jatuh karena kecelakaan
2) Kompresi/penetrasi baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru dan ledakan
panas. Akibat cedera ini berupa memar, luka jaringan lunak, cedera
muskuloskeletal dan kerusakan organ.
5. Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan
pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan
biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas
vaskuler.Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera
kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.

9
 Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada
penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika
terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia
jaringan otak. (Tarwoto, 2007).
Patofisiologi cedera kepala dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Cedera Primer
Kerusakan akibat langsung trauma, antara lain fraktur tulang tengkorak, robek
pembuluh darah (hematom), kerusakan jaringan otak (termasuk robeknya duramater,
laserasi, kontusio).
2. Cedera Sekunder
Kerusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut melampaui
batas kompensasi ruang tengkorak. Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang
tengkorak tertutup dan volumenya tetap. Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen
yaitu darah, liquor, dan parenkim otak. Kemampuan kompensasi yang terlampaui
akan mengakibatkan kenaikan TIK yang progresif dan terjadi penurunan Tekanan
Perfusi Serebral (CPP) yang dapat fatal pada tingkat seluler.
Cedera Sekunder dan Tekanan Perfusi :
CPP = MAP –ICP
CPP : Cerebral Perfusion Pressure
MAP : Mean Arterial Pressure
ICP : Intra Cranial Pressure
Penurunan CPP kurang dari 70 mmHg menyebabkan iskemia otak. Iskemia otak
mengakibatkan edema sitotoksik – kerusakan seluler yang makin parah (irreversibel).
Diperberat oleh kelainan ekstrakranial hipotensi/syok, hiperkarbi, hipoksia,
hipertermi, kejang, dll.
3. Edema Sitotoksik
Kerusakan jaringan (otak) menyebabkan pelepasan berlebih sejenis
Neurotransmitter yang menyebabkan Eksitasi (Exitatory Amino Acid a.l. glutamat,

10
 aspartat). EAA melalui reseptor AMPA (N-Methyl D-Aspartat) dan NMDA (Amino
Methyl Propionat Acid) menyebabkan Ca influks berlebihan yang menimbulkan
edema dan mengaktivasi enzym degradatif serta menyebabkan fast depolarisasi
(klinis kejang-kejang).
4. Kerusakan Membran Sel
Dipicu Ca influks yang mengakitvasi enzym degradatif akan menyebabkan
kerusakan DNA, protein, dan membran fosfolipid sel (BBB breakdown) melalui
rendahnya CDP cholin (yang berfungsi sebagai prekusor yang banyak diperlukan
pada sintesa fosfolipid untuk menjaga integritas dan repair membran tersebut).
Melalui rusaknya fosfolipid akan meyebabkan terbentuknya asam arakhidonat yang
menghasilkan radikal bebas yang berlebih.
5. Apoptosis
Sinyal kemaitan sel diteruskan ke Nukleus oleh membran bound apoptotic bodies
terjadi kondensasi kromatin dan plenotik nuclei, fragmentasi DNA dan akhirnya sel
akan mengkerut (shrinkage).
6. Manifestasi Klinis
1) Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2) Kebingunan
3) Iritabel
4) Pucat
5) Mual dan muntah
6) Pusing kepala
7) Terdapat hematoma
8) Kecemasan
9) Sukar untuk dibangunkan
10) Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
7. Komplikasi
1) Perdarahan intra cranial
2) Kejang
3) Parese saraf cranial

11
 4) Meningitis atau abses otak
5) Infeksi pada luka atau sepsis
6) Edema cerebri
7) Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
8) Kebocoran cairan serebrospinal
9) Nyeri kepala setelah penderita sadar
8. Mekanisme Cedera
Mekanisme cedera/trauma kepala, meliputi :
1) Akselerasi
Jika benda bergerak membentur kepala yang tidak bergerak, contohnya pada orang
yang diam kemudian dipukul atau dilempar.
2) Deselerasi
Jika kepala yang bergerak membentur benda yang diam, contohnya pada kepala yang
menabrak dinding .
3) Deformitas
Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, contoh
adanya fraktur pada tulang kepala, kompressi, ketegangan atau pemotongan pada
jaringan otak.
9. Klasifikasi Cedera Kepala
Klasifikasi Cedera Kepala ( Arif Muttaqin, 2008 ) :
1) Cedera Kepala Primer
Cedera Kepala Primer mencakup: Fraktur tulang, cedera fokal, cedera otak difusa,
yang masing-masing mempunyai mekanisme etiologis dan fatofisiologis yang unik.
2) Kerusakan Otak Sekunder
Cedera kepala berat seringkali menampilkan gejala abnormalitas/gangguan sistemik
akibat hipoksia dan hipotensi, dimana keadaan-keadaan ini merupakan penyebab
yang sering pada kerusakan otak sekunder.
3) Edema Serebral
Tipe yang terpenting pada kejadian cedera kepala adalah edema vasogenik dan edema
iskemik.

12
 4) Pergeseran Otal (Brain Shift)
Adanya sat massa yang berkembang membesar (Haematoma, abses atau
pembengkakan otak) disemua lokasi dalam kavitas Intra Kranial, biasanya akan
menyebabkan pergerakan dan distorsi otak.
10. Pemeriksaan penunjang
1) Foto Polos Kepala
Indikasi dilakukannya pemeriksaan meliputi jejas lebih dari 5 cm, luka tembus
(peluru/tajam), deformasi kepala (dari inspeksi dan palpasi), nyeri kepala yang
menetap, gejala fokal neurologis, gangguan kesadaran.
2) CT-Scan
Indikasi CT-Scan adalah :
- Nyeri kepala menetap atau muntah-muntah yang tidak menghilang setelah
pemberian obat-obatan analgesia.
- Adanya kejang-kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat pada lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
- Penurunan GCS lebih dari 1 dimana factor-faktor ekstrakranial telah disingkirkan
(karena penurunan GCS dapat terjadi karena syok, febris, dll).
- Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai.
- Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
- Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS
(Sthavira, 2012).

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI digunakan untuk pasien yang memiliki abnormalitas status mental yang
digambarkan oleh CT-Scan. MRI telah terbukti lebih sensitive daripada CT-Scan,
terutama dalam mengidentifikasi lesi difus non hemoragig cedera aksonal.
4) X-Ray
X-Ray berfungsi mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan /edema), fragmen tulang. Rasad, 2011
5) BGA (Blood Gas Analyze)

13
 Mendeteksi masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intra kranial (TIK).
6) Kadar elektrolit
Mengoreksi keseimbangan elektrolit sebgai akibat peningkatan tekanan intra
kranial.
Musliha, 2010

11. Penatalaksanaan
1) Resusitasi jantung paru ( circulation, airway, breathing = CAB) Pasien dengan trauma
kepala berat sering terjadi hipoksia, hipotensi dan hiperkapnia akibat gangguan
kardiopulmoner. Oleh karena itu urutan tindakan yang benar adalah:
- Sirkulasi (Circulation)
Hipotensi menyebabkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan sekunder.
Hipotensi disebabkan oleh hipovolemia akibat perdarahan luar, ruptur organ
dalam, trauma dada disertai temponade jantung atau pneumotoraks dan syok
septic. Tindakan adalah menghentikan perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan
mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah.
- Jalan nafas (airway)
Bebaskan jalan nafas dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala
ekstensi dengan memasang orofaryngeal airway (OPA) atau pipa endotrakheal,
bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan
melalui pipa nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.
- Pernafasan (breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan perifer.
Kelainan sentral dalah depresi pernafasan pada lesi medulla oblongata, pernafasan
cheyne stokes, ataksik dan central neurogenic hyperventilation. Penyebab perifer
adalah aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Gangguan
pernafasan dapat menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan
pemberian O2 kemudian cari dan atasi factor penyebab dan kalau perlu memakai
ventilator.

14
2) Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat didasarkan atas patokan
pemantauan dan penanganan terhadap “6 B”(Arif Muttaqin 2008), yakni:

- Breathing
Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. Adanya
obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan : suction,
inkubasi, trakheostomi. Oksigenasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu,
merupakan tindakan yang berperan penting sehubungan dengan edema cerebri.
- Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (Hb,
leukosit). Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang menurun mencirikan
adanya suatu peninggian tekanan intracranial, sebaliknya tekanan darah yang
menurun dan makin cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok hipovolemik
akibat perdarahan dan memerlukan tindakan transfusi.
- Brain
Penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata, motorik dan
verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi perbaikan/perburukan
kiranya perlu pemeriksaan lebih mendalam mengenai keadaan pupil (ukuran,
bentuk dan reaksi terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata.
- Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan (pemasangan kateter) mengingat bahwa
kandung kemih yang penuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan
sehingga tekanan intracranial cenderung lebih meningkat.
- Bowel
Produksi urine perlu dipantau selama pasien dirawat. Bila produksi urine
tertampung di vesika urinaria maka dapat meningkatkan tekanan intra cranial
(TIK).
- Bone
Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi.

15
B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Cedera Kepala Berat (CKB)
1. Pengkajian
Penting bagi perawat untuk mengetahui bahwa setiap adanya riwayat trauma pada
servikal merupakan hal yang penting diwaspadai.
a) Identitas pasien
b) Riwayat penyakit
- Keluhan utama
Cedera kepala berat mempunyai keluhan atau gejala utama yang berbeda-beda
tergantung letak lesi dan luas lesi. Keluhan utama yang timbul seperti nyeri, rasa
bebal, kekakuan pada leher atau punggung dan kelemahan pada ekstremitas atas
maupun bawah.
- Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian ini sangat penting dalam menentukan derajat kerusakan dan adanya
kehilangan fungsi neurologik. Medulla spinalis dapat mengalami cedera melalui
beberapa mekanisme, cedera primer meliputi satu atau lebih proses berikut dan
gaya : kompresi akut, benturan, destruksi, laserasi dan trauma tembak.
- Riwayat penyakit dahulu
Klien dengan cedera medulla spinalis bias disebabkan oleh beberapa penyakit
seperti Reumatoid Artritis, pseudohipoparatiroid, Spondilitis, Ankilosis,
Osteoporosis maupun tumor ganas.
- Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan riwayat penyakit keluarga yang dapat memperberat cedera
medulla spinalis.
c) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik mengacu pada pengkajian B1-B6 dengan pengkajian fokus
ditujukan pada gejala-gejala yang muncul akibat cedera kepala berat. Keadaan umum
(Arif muttaqin 2008) pada keadaan cedera kepala berat umumnya mengalami
penurunan kesadaran. Adanya perubahan pada tanda-tanda vital, meliputi bradikardi
dan hipotensi.
- B1 (Breathing)

16
 Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf
parasimpatis klien mengalami kelumpuhan otot otot pernapasan dan perubahan
karena adanya kerusakan jalur simpatetik desending akibat trauma pada
tulangbelakang sehingga mengalami terputus jaringan saraf di medula spinalis,
pemeriksaan fisik dari sistem ini akan didapatkan hasil sebagai berikut inspeksi
umum didapatkan klien batuk peningkatan produksi sputum, sesak napas.
- B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan syok hipovolemik
yang sering terjadi pada klien cedera kepala berat. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan tekanan darah menurun nadi bradikardi dan jantung berdebar-debar.
Pada keadaan lainnya dapat meningkatkan hormon antidiuretik yang berdampak
pada kompensasi tubuh.
- B3 (Brain)
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, pengkajian fungsi serebral dan
pengkajian saraf kranial. Pengkajian tingkat kesadaran : tingkat keterjagaan klien
dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi
sistem persyarafan. Pengkajian fungsi serebral : status mental observasi
penampilan, tingkah laku nilai gaya bicara dan aktivitas motorik klien Pengkajian
sistem motorik inspeksi umum didapatkan kelumpuhan pada ekstermitas bawah,
baik bersifat paralis, dan paraplegia. Pengkajian sistem sensori ganguan
sensibilitas pada klien cedera kepala berat sesuai dengan segmen yang mengalami
gangguan.
- B4 (Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik urine, termasuk berat
jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
- B5 (Bowel)
Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan adanya ileus paralitik,
dimana klinis didapatkan hilangnya bising usus, kembung,dan defekasi, tidak ada.
Hal ini merupakan gejala awal dari tahap syok spinal yang akan berlangsung
beberapa hari sampai beberapa minggu.

17
 - B6 (Bone)
Ketinggian lesi saraf yang terkena trauma. Gejala gangguan motorik sesuai
dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena.disfungsi motorik paling
umum adalah kelemahan dan kelumpuhan.pada saluran ekstermitas bawah. Kaji
warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit.
d) Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Diagnostik
 X-ray/CT-Scan : Hematoma serebral, edema serebral, perdarahan intracranial,
fraktur tulang tengkorak.
 MRI : dengan/tanpa menggunakan kontras
 Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
 EEG : memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
 BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan
batang otak
 PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan aktivitas
metabolisme pada otak

- Pemeriksaan laboratorium
 AGD : PO2, pH, HCO3 : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
(mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah
serebral adekuat) atau untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat
meningkatkan TIK
 Elektrolit serum : cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi
natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa hari, diikuti diuresis Na,
peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.
 Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum.
 CSS : menentukan kemungkinan adanya perdarahn subarachnoid (warna,
komposisi, tekanan).
 Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mengakibatkan penurunan
kesadaran.

18
 Kadar antikonvulsan darah : untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup
efektif mengatasi kejang.

19
 2. Diagnosa Keperawatan
1) Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d dengan kelemahan otot pernapasan
2) Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) b.d Hipersekresi jalan napas
3) Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) b.d cedera kepala
4) Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik (Trauma, terpotong)

3. Perencanaan Keperawatan

N TGL DIAGNOSA PERENCANAAN

O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan MANAJEMEN JALAN NAPAS - Agar dapat mengetahui
efektif b.d intervensi keperawatan Observasi : frekuensi napas cepat atau
dengan selama 2x24 jam maka - Memonitor Pola nafas (Frekuensi, lambat.
kelemahan otot (Pola Napas) dengan kedalaman, usaha napas). - Agar dapat mengetahui
pernapasan kriteria inklusi : - Monitor bunyi napas tambahan jika ada napas tambahan
- Ventilasi semenit ((misalnya : mengi, wheezing, bisa segera ditangani
meningkat (5) ronchi kering). secepat mungkin.
- Kapasitas vital - Monitor sputum (Jumlah, warna) - Agar dapat mengetahui
meningkat (5) bagaimana keadaan
- Diameter thoraks Terapeutik : sputum yang dikeluarkan.
anterior-posterior - Pertahankan kepatenan jalan napas - Agar pasien bisa bernapas
meningkat (5) head-tilt dan chin-lift (Juw-thrust dengan rileks
- Tekanan ekspirasi jika curiga trauma servikal) - Agar pasien lebih mudah

20
 meningkat (5) - Posisi semi fowler atau fowler. untuk bernapas dengan
- Tekanan inspitasi, - Berikan minuman hangat nyaman.
- Lakukan penghisapan lendir kurang - Dapat membantun
dari 15 detik. mencerkan sputum dan
- Berikan oksigen, jika perlu dengan mudah
mengeluarkan sputum.
Edukasi : - Agar lendir yang ada di
- Ajarkan teknik batuk efektif saluran napas klien
berkurang .
Kolaborasi : - Dapat memenuhi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, kebutuhan oksigen
ekspektoran, mukolitik, jike perlu. - Dapat mebantu dorong
keluar lendir yang ada di
saluran napas klien.
- Agar dapat membantu
melonggarkan saluran
napas klien.
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan PEMANTAUAN RESPIRASI - Agar dapat mengetahui
napas tidak intervensi keperawatan Observasi : apakah klien dapat
efektif b.d selama 2x24 jam maka - Monitor kemampuan batuk efektif mempraktikkan batuk
Hipersekresi (Bersihan Jalan napas) - Monitor adanya sumbatan jalan efektif
jalan napas dengan kriteria napas - Agar dapat mengetahui

21
inkluasi : - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru apakah sumbatan yang
- Produksi sputum - Auskultasi bunyi napas ada disaluran pernapasan
menurun (5) - Motnitor saturasi oksigen klien berkurang atau
- Mnegi menurun (5) tidak.
- Wheezing menurun Terapeutik : - Agar dapat mengetahui
(5) - Atur interval pemantauan respirasi apakah pada saat ekspansi
- Batuk eelktif sesuai kondisi pasien paru kiri dan kanan dapat
meningkat (5) - Dokumentasi hasil pemantauan mengembang dengan baik
dan seimbang atau tidak.
Edukasi : - Agar dapat mengtahui
- Jelaskan tujuan dan prosedure suara napas tambahan
pemantauan klien seperti apa
- Imformasikan hasil pemantauan, (Wheezing, ronchi,
jika perlu . mengi).
- Agar klien dapat
mengetahui manfaat dari
tindakan yang diberikan
atau pemantauan yang
diberikan.
- Agar klien dapat
mengetahui bagaimana
perkembangan klien saat

22
 ini.
3 Risiko perfusi Setelah dilakukan PENCEGAHAN SYOK - Agar dapat mengetahui
serebral tidak intervensi keperawatan Observasi : bagaimana keadaan
efektif b.d selama 2x24 jam maka - Monitor status kardiopulmonal tekanan darah klien
cedera kepala ( Perfusi serebral ) (Frekuensi dan kekuatan nadi, TD) apakah dalam batas
dengan kriteria - Monitor status oksigenasi (Oksimetri normal tau tidak,
inkluasi : nadi, AGD) begitupun dengan
- Tingkat kesadaran - Monitor Status cairan (masukan dan kekuatan nadi apakah
meningkat (5). haluaran, turgor kulit, CRT). nadi teraba kuat atau
- Nilai rata-rata - Monitor tingkat kesadaran dan tidak.
tekanan darah respon pupil . - Agar mengetahui
membaik (5) - Periksa riwayat alergi bagaiman perkembangan
- Kesadaran membaik oksigenasi klien saat ini.
(5) Terapeutik : - Agar dapat mengetahui
- Persiapkan intubasi dan ventilasi perkembangan tigkat
mekanisme, jika perlu. kesadaran klien misalnya
- Pasang jalur IV, jika perlu. apakah klien
- Pasang keteter urin untuk menilai kesadarannya
produksi urine, jika perlu. kompomentis, apatis,
- Lakukan skin test untuk mencegah delirium, somnolen,
reaksi alergi. stupor, semi koma dan
koma.

23
Edukasi : - Agar dapat mengetahui
- Jelaskan penyebab/faktor resiko syok apakah klien memilki
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok. alergi terhadap sesuatu
- Anjurkan melapor jika misalnya obat-obatan
menemukan/merasakan tanda dan makanan dan lain-lain.
gejala awal syok. - Agar dengan mudah bisa
- Anjurkan memperbanyak asupan melihat jumlah produksi
cairan oral. urin klien misalnya input
- Anjurkan menghindari alergen. dan output.
- Agar bisa segera
Kolaborasi : ditangani jika mengalami
- Kolaborasi pemberian IV, Jika perlu. gejala syok.
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, - Agar dapat membantu
Jika perlu. menambah cairan pada
- Kolaborasi pemberian anitiinflamasi, klien.
Jika perlu. - Agar dapat menambah
darah klien.
- Agar dapat mengurangi
radang yang dialami klien
jikalau adanya
peradangan pada klien.

24
4. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI - Agar dapat menilai nyeri
agen pencedera intervensi keperawatan Observasi : yang dirasakan klien.
fisik (Trauma, selama 2x24 jam maka - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Dapat mengetahui apakah
terpotong) ( Kontrol nyeri ) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
nyeri yang dirasakan klien
- Identifikasi skala nyeri.
dengan kriteria termasuk kategori nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
inkluasi : berat, sedang atau ringan.
- Identifikasi faktor yang memperberat
- Melaporkan nyeri - Dapat mengetahui
dan memperingankan nyeri
terkontrol (5) apaakah klien
- Monitor keberhasilan terapi
meningkat menunjukan ekspresi
komplementer yang sudah diberikan.
- Kemampuan nyeri .
- Monitor efek samping penggunaan
mengenali penyebab analgesik.
- Agar dapat mengetahui
nyeri (5) meningkat pada saat apa klien
- Kemampuan Terapeutik : mengalami nyeri berat
menggunakan teknik - Berikan teknik non-farmakologis untuk kemudian saat sedang apa
nonfarmakologis (5) mengurangi rasa nyeri (Mis. TENS, nyeri mulai berkurang.
meningkat. akupresur, terapi musik, biofeedback, - Agar dapat mengetahui
- Keluhan nyeri (5) Terapi pijat, aromaterapi, kompres apakah tindakan
hangat/dingin, terapi bermain).
menurun. komplementer yang
- Kontrol lingkungan yang memperberat
diberikan dapat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan.
membantu menurunkan
Pencahayaan, dan kebisingan)
nyeri atau tidak.
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Agar dapat melihat dan

25
Edukasi : bisa jelaskan ke pasien
- Jelaskan penyebab, periode,dan pemicu jikalau adanya eek
nyeri samping obat yang
- Jelaskan strategi meredahkan nyeri muncul.
- Anjurkan memonitor nyeri secara - Dapat membantu
mandiri
menambah pengetahuan
- Anjurkan menggunakan analgesik
klien dan melatih klien
secara tepat
untuk mengikuti teknin
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
nonfarmakologi tersebut.
mengurangi rasa nyeri.
- Agar klien bisa nyaman

Kolaborasi : dengan ruangan yang

- Kolaborasi pemberian analgesik, Jika diberikan dan bisa

perlu. membantu klien len=bih
rileks.
- Karena dapat membantu
proses penyembuhan
klien
- Agar klien dapat
mengetahui apa yang
menyebabkan nyeri
muncul dan pemicu yang
membuat nyeri muncul.

26
- Agar klien dapat
melakukan dan mengikuti
strategi peredah nyeri.
- Agar klien dapat
mengontrol nyeri
- Agar Klien dapat
menggunakan analgesik
saatnyeri muncul
- Agar klien bisa
mempraktekkan teknik
nonfarmakologi secara
mandiri.

27
4. Implementasi keperawatan
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat sebaiknya tidak bekerja sendiri,
tetapi perlu melibatkan secara integrasi semua profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan
kesehatan dirumah (Setiadi, 2010)
5. Evaluasi
Tahap terakhir dari proses keperawatan adalah evaluasi. Tahap penilaian atau evaluasi adalah
perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dengan tenaga
kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan
(Setiadi, 2010).

28
 BAB III

TINJAUAN KASUS
FORM IGD REV I
Nama : An.A
Tgl.Lahir : 26/10/2005 (L)
PENGKAJIAN MEDIS GAWAT No RM : 406xxxx
DARURAT
Diagnosa Medis: Severe Head Injury

DATA AWAL

Tanggal: 25 Oktober 2022 Jam : 15.00 WIB

Rujukan Ya dari  RS ......................................... Puskesmas ...........................................

 Dr. .........................................  Lainnya .................................................

Dx Rujukan ......................................................

Tidak  Datang Sendiri √ Diantar PMI

TRIAGE

¨ ATS 1 ¨ ATS 2 ¨ ATS 3 ¨ ATS 4 ¨ ATS 5

PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAYS

 Assesment :
¨ Bebas √ Tersumbat

Trachea di tengah: √Ya ¨ Tidak

Lain-lain: suara nafas gurgling

Tampak Perdarahan dari mulut dan hidung, terdengar suara gurgling

 Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif.

 Resusitasi :
Membebaskan jalan napas dari sumbatan darah dengan melakukan suction

 Re-evaluasi :
Diharapkan jalan napas dapat bebas dari sumbatan

BREATHING

 Assesment :
Dada simetris : √Ya ¨ Tidak Sesak nafas : √ Ya ¨ Tidak

Respirasi : 38 x/mnt Krepitasi : √ Ya ¨ Tidak

Suara nafas :

Kanan : √ Ada : √ Jelas ¨ Menurun √ Ronchi Kiri : √ Ada : √ Jelas ¨ Menurun √ Ronchi
¨ Wheezing, ¨ Tidak Ada ¨ Wheezing, ¨ Tidak Ada

29
 Saturasi O2 : 82.%

Pada: ¨ Suhu ruangan ¨ Nasal canule (.......l/m) ¨ NRFM (.......l/m) ¨ NFM (.......l/m)

¨ Simple Mask (.......l/m) ¨ Jackson Rise ¨ Lain-lain.................. (.......l/m)

Lain-lain

Pasien tampak sakit berat dan sesak napas dengan RR 38x/mnt

 Masalah Keperawatan:
Gangguan pola nafas

 Resusitasi :
Memberikan oksigen via NRFM 12 liter

 Re-evaluasi :
RR 36x/ mnt, SpO2 belum ada perbaikan

CIRCULATION

 Tensi : 90/60 mmHg MAP: 70mmHg

 Nadi : 145x/mnt
√ Kuat ¨ Lemah ¨ Regular √ Irregular
 Suhu Axilla : 37.4 ºC Suhu Rectal : ............ºC
 Temperatur kulit : √ Hangat ¨ Panas ¨ Dingin
 Gambaran kulit : √ Normal ¨ Kering
¨ Lembab/basah
 Assesment :
Tanda-tanda vital pasien tampak menurun, Nadi teraba kuat dan cepat, regular

 Resusitasi :
Melakukan loading 200 cc dalam 15 menit pertama

 Re-evaluasi :
mengkaji ulang pemeriksaan TD, hasil TD 100/80, Nadi 108x/ mnt

DISABILITY

 Assesment :
¨ Alert √ Pain response

¨ Verbal response ¨ Unresponsive

GCS :

Kuantitatif: E (1) V (1) M (4)

Kualitatif :........................................

REAKSI PUPIL

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)

Cepat ¨ ......... ¨ .........

Konstriksi ¨ ......... ¨ .........

Lambat ¨ ......... ¨ .........

Dilatasi ¨ ......... ¨ .........

Tak bereaksi ¨ ......... ¨ .........

30
 Lain-lain : terpasang ETT

Pasien tampak pingsan ketika di bawah ke ruang IGD

 Masalah Keperawatan: gangguan perfusi serebral

 Resusitasi :
 Re-evaluasi :
EXPOSURE

 Assesment :

Deformitas : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Lokasi: ........................

Contusio : (√) Ya ( ) Tidak ( ) Lokasi: glabella

Abrasi : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Lokasi: ........................

Laserasi : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Lokasi: maxilla

sinistra

Lain-lain

 Masalah Keperawatan:
Nyeri akut

 Resusitasi :
Jahit luka : 3 jahitan didaerah frontalis

 Re-evaluasi :
Untuk mencegah infeksi

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA:

1. Keluhan Utama : Perdarahan Hebat akibat kecelakaan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb dan faktor-faktor/gejala yang
menyertainya):
Tampak ada luka robek dan terjadi depres di daerah frontal
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
4. Keadaan Umum: pasien datang ke IGD dalam keadaan pingsan
Pasien tampak : pasien tampak pingsan (+), muntah (+), perdarahan hidung (+), racoon eyes (+), battle sign(-), saat kecelakaan pasien
tidak menggunakan helm, riwayat alkohol(-), obat-obatan(-).

RIWAYAT AMPLE

¨ Alergi : .....................................................

¨ Medikasi : .........................................................

¨ Penyakit lain/penyerta : tidak terkaji

¨ Makan terakhir, jam : Tidak terkaji, Pengaruh NAPZA : ¨ Tidak ¨ Ya, jenis....................................................

¨ Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak terkaji

 Hamil : ¨ Tidak ¨ Ya: Umur kehamilan : ............. bulan ¨ Menstruasi
terakhir : ................................

¨ Kejadian-kejadian yang lain : ....................................................................................................................................

31
 TINDAKAN PREHOSPITAL SKALA NYERI

¨ C-Spine Protection : ¨Tidak ¨Ya, ............................

¨ Airway device : ¨Tidak ¨Ya, ............................

¨ IV Line : ¨Tidak ¨Ya..............................

¨ Medications : ¨Tidak ¨Ya..............................

¨ Lain-lain : ...............................................................................

PEMERIKSAAN HEAD TOE TOE

1. Kepala dan Leher

 Anamnesa : tidak terkaji
 Inspeksi :
 Kepala: pada daerah glabela tampak ada luka robek 2x3 cm, Terpasang alat bantu untuk perdarahan dari mulut tampak CMS
berwarna kehitaman. Terpasang ETT no 7,5 batas bibir 20 cm, respon SpO2 98%, GCS: E1M4V1. pada daerah orbital tampak
racoon
eye +/+,
Leher : tidak tampak ada jejas dibagian leher, tidak tampak ada udem ataupun hematome
 Palpasi : saat palpasi terdapat depresed, daerah frontal sinistra tampak hematome, pada daerah maxila sinstra tampak ada
robek.
 Masalah Keperawatan : gangguan perfusi serebral, Ketidakefektifan jalan Napas, dan resiko infeksi

2. Dada
 Anamnesa :-
 Inspeksi : Tidak ada jejas didaerah paru.
 Palpasi : ada krepitasi, ada suara nafas tambahan
 Perkusi :
 Auskultasi : terdengar suara nafas tambahan: ronchi, jenis pernafasan vesikuler
 Masalah Keperawatan: : gangguan bersihan jalan nafas, resiko terjadinya gangguan pertukaran gas

3. Abdomen
 Anamnesa : petugas yang mengantarkan klien mengatakan klien ada muntah
 Inspeksi : pemeriksaan abdomen didapatkan hasil supel
 Palpasi : nyeri tekan hipogastrik (-)
 Perkusi : bunyi timpani, shifting dullness (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal,
 Masalah Keperawatan: nurtrisi kurang ari kebutuhan

4. Ekstermitas Atas dan Bawah

 Anamnesa :-
 Inspeksi : tampak ada luka lecet dibagian kaki, tidak tampak fraktur atau dislokasi di area ekstermitas atas ataupun bawah
 Palpasi : kekuatan ekstermitas atas2/2, bagian bawah 2/2,
 Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

TERAPI OBAT

Nama obat : Fentanil

Golongan : Analgesik
Dosis untuk pasien : 100 mcg iv
Indikasi untuk pasien : Obat anti nyeri pada pasien dengan nyeri hebat, obat ini bekerja untuk pada bagian otak dan meningkatkan zat
kimia otak tertentu yang berfungsi untuk memblok rasa nyeri
Kontra indikasi obat : Pasien yang memiliki non toleran opioid, depresi pernapasan akut atau berat, penyakit paru obstruktif, ileus
paralitik
Efek samping obat : mual dan muntah, mimisan, detak jantung tidak teratur, sakit kepala, iritasi ringan, kesulitan buang air kecil,
depresi napas
32
Farmakokinetik : Fentanil merupakan molekul lipofilik dengan koefisien partisi octanol:air yang tinggi yaitu sebesar 816 sehingga
fentanyl dapat diabsobrsi melewati membran. Hal ini menyebabkan fantanil dapat dibuat dalam bentuk sediaan
transdermal dan transmukosal. Fentanil dalam sediaan paranteral memiliki onset cepat dan segera setelah
pemberian, namun efek analgesik atau depresi napas tidka terlihat dalam beberapa menit. Efek yang dapat terlihat
melalui pemberian intravenaumumnya didapatkan setelah 30-60 menit, sedangkan apabila pemberian dilakukan
melalui intramuskular maka awitan akan tampak dalam 7 hingga 8 menit dengan durasi selaam kurang lebih 2 jam.
Fentanil dalam sediaan transderal dan transmukosal memiliki biovailabilitas yang lebih tinggi dibandingkan opioid
lain, yaitu sebesar 50-90%. Obat ini juga memiliki kemampuan penetrasi yang baik ke dalam susunan saraf.
Fentanil didistribusikan melalui plasma darah ke dalam kompartemen yang memiliki vaskularisasi yang baik seperti
jaringan otot, tulang dan lemak. Fentanil juga didistribusikan ke dalam sistem saraf pusat dan lapisan plasenta.

Nama obat : propofol

Golongan :
Dosis untuk pasien : 1.5-2.5 mg/kgBB
Indikasi untuk pasien : sebagai obat penenang untuk prosedur diagnosis atau operasi
Kontra indikasi obat : ibu hamil dan menyusui, alergi terhadap telur,kacangkedelai dan propofol
Efek samping obat : pusing, ngantuk
Farmakokinetik :

Nama obat : SA
Golongan :
Dosis untuk pasien : 2 ampu
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :

Nama obat : Ceftriaxone

Golongan : Antibiotik
Dosis untuk pasien : 2x1 gr
Indikasi untuk pasien : Digunakan untuk mengatasi berbagai macam infeksi bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau membunuh bakteri dalam tubuh
Kontra indikasi obat : pasien yang memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap obat golongan sefalosporin lainnya
Efek samping obat : Nyeri tenggorokan, nyeri perut, mual dan muntah, diare, napas pendek, kelelahan atau merasa lemas, feses menjadi
hitam
Farmakokinetik : pada manusia, ceftriaxone menunjukkan waktu paruh eliminasi sangat panjang, yaitu 5,8 sampai 8,7 jam, dan
dalam kadar kecil non linear, sehingga dapat diabaikan. Sebanyak 33-67% dosisi dieksresi melalui urin dalam
bentuk utuh dan sisanya disekresi melalui empedu dan feses dalam bentuk inaktif. Ceftriaxone diabsorpsi cepat
secara utuh pada pemberian intramuskular. Pemberian berulang ceftriaxone dengan dosis 0.5-2 gram setiap interval
12-24 jam secara intravena dan intramuskuler menghasilkan 15-36% ceftriaxone terakumulasi di plasma dan tidak
terdapat perubahan waktu paruh eliminasi. Volume distribusi dan bersihan plasma ceftriaxone pada anak tiga kali
lebih besar daripada dewasa. Ceftriaxone dapat menembus lapisan meningen yang meradang pada bayi dan akan
dengan meningistis bakterialis. Terdapat sedikit perubahan farmakokinetik ceftriaxone pada pasien lanjut usia atau
pasen dengan gangguan fungsi hati atau ginjal, sehingga penyesuaian dosis tidak dibutuhkan untuk dosis sampai
dengan 2 gram perhari. Ceftriaxone tidak bisa dieksresi melalui hemodialisa

Nama obat : Keterolac

Golongan :
Dosis untuk pasien : 2x30 mg
Indikasi untuk pasien : untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sapai berat setelah prosedur bedah_______
Kontra indikasi obat : Riwayat asma, diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi, gangguan ginjal derajat sedang sampai berat,
pasien yang mempunyai riwayat sindrom Stevens-Johnson atau ruam vesikulobulosa
Efek samping obat : sakit kepala, mulut kering, konstipasi, kelainan fungsi hati, perdarahan rektal, siare, dispepsia, nyeri gastrointestinal
nausea, urtikaria, vasodilatasi, pucat, asma, dispnea
Farmakokinetik : Keterolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi
nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Keterolac tromethamine
menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mampu
mempunyai efek terhadap reseptor opiat. Farmakokinetik oral keterolac tromethamine diabsorbsi dengan cepat dan
lengkap setelah pemberian oral dengan konsentrasi puncak rata-rata dalam plasma sebesar 0.87 mcg/mL setelah 50
menit pemberian dosis tunggal 10 mg. Waktu paruh plasma terminal 5.4 jam pada dewasa muda dan 6.2 jam pada

33
 orang lanjut usia. Total bersihan pada orang usia lanjut sedikit lebih rendah daripada dewasa muda. Keterolac
tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap setelah pemberian intramuskular dengan konsetrasi puncak rata-
rata dalam plasma sebesar 2.2 mcg/ml setelah 50 menit pemberian dosis tunggal 30 mg. Waktu paruh terminal
plasma 5.3 jam pada dewasa muda dan 7 jam pada orang lanjut usia. Lebih dari 90% keterolac terikat pada
konsentrasi yang beragam. Farmakokinetik keterolac pada manusia setelah pemberian secara intramuskular dosis
tunggal atau multipel adalah linear. Kadar steady state plasma dicapai setelah diberikan dosis tiap jam dalam sehari

_______
LAIN-LAIN

Diit :

Acara Infus : NaCl 0.9% 1500/24 jam

Mobilisasi: : Bedrest
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Tanggal : …………………………… Pukul : …………………………………….
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi: Kimia Klinik:
Hemoglobin L. 13.5% 12,0 – 14,0 (P) Glukosa H. 95mg/dL 70 – 100
13,0 – 16,0 (L) Sewaktu H. 19 mg/dL 8 – 25
Hematokrit L. 40.6% 40 – 50 (P) Ureum H. 1.06 mg/dL 0,6-1,2 (L)
45 – 55 (L) Kreatinin 0,5-1,1(p)
5.000 – 10,000 135-145
Leukosit 19.5810^3/µL LL. 146mEq/dL
150 – 400 Natrium 3,5-5,0
Jumlah Trombosit L. 22110^3/µL H. 4.8mEq/dL
4,0 – 5,0 (P) Kalium 8,8-10,4
Eritrosit L. 4.6010^3/µL L. 4.61 mg/dL
4,5 – 5,5 (L) Kalsium Ion 94-111
88.3 fL L. 108 mg/dL
80 – 96 Klorida 5-40
MCV L. 29.3 pg 44 U/L
27 – 31 SGOT 7-56
MCH L. 33.3 % 15 U/L
32 – 36 SGPT 4,0-5,8
MCHC H. 61.0 U/L 3.10gr/dL
30-130 Albumin <2
Alfa Amilae 1.8mmol/L
Asam Laktat
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PT H. 13 detik 10-13
APTT 23.9 detik 25-35
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Analisa Gas Darah:
pH L. 7,35 7.35-7.45
pCO2 L. 29.3 mmHg 35.0-45.0
pO2 251.2 mmHg 80-105
HCO3 L. 16.2 mmol/L 22-26
tCO2 L. 17.1 mmol/L 23.05-27.35
Standar Be-b L. -8 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 98% 95-100
Anion Gap 25.6 mEq/L 8-16
Radiologi :

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

(.....................................................

34
..........)

35
PENGELOMPOKAN DATA DAN ANALISA DATA
1. Pengelompokan Data
Data Subjektif
Pasien An.A datang ke IGD diantar
ambulance PMI. 3 jam sebelum masuk
rumah sakit mengalami kecelakaan motor,
Petugas ambulance PMI mengatakan pasien
tertabrak mobil dari arah arah berlawanan,
dan kepala membentur bemper depan
mobil. Pasien tidak menggunakan helm
2. Analisa Data
NO Data
1 DS : tidak dapat dikaji
DO : pasien tampak sakit
berat, pasien pingsan
saat dibawa ke IGD,
GCS: E1,M4,V1, CRT<
2 detik
Edema dan kongesti jaringan
Data Objektif
Pasien pingsan saat dibawa di IGD, pasien
tampak sakit berat, dengan kesadaran Sopor:
E: 1, V: 1, M: 4, muntah ada, perdarahan pada
(mulut, hidung) dan ada luka robet pada
daerah frontalis, pada pengkajian awal pasien
terdengar bunyi grugling, RR:38x/mnt, ada
krepitasi, terdengar bunyi suara ronchi di
kedua paru. Tanda-tanda vital: TD: 90/60
mmHg, Nadi: 145x/mnt, Suhu:37.4 oC,
CRT<2 detik, tampak ada luka robek dan
terjadi depres di daerah frontal, pasien
terpasang infus NaCl 0.9% dengan loading 1
ltr, terpasang OGT CMS berwarna kehitaman
±200 cc.
Hematologi:
Leukosit : 19.5810^3/µL
Protombin Time/APTT:
APTT : 23.9 detik
Analisa Gas Darah:
pCO2 : L. 29.3 mmHg
pO2 : 251.2 mmHg
HCO3 : L. 16.2 mmol/L
tCO2 : L. 17.1 mmol/L
Anion Gap : 25.6 mEq/L
Kimia Klinik:
Kreatinin : H. 1.06 mg/dL
Natrium : LL. 146mEq/dL
Kalsium Ion : L. 4.61 mg/dL
SGOT : 44 U/L
Albumin : 3.10gr/dL
Etiologi Masalah
Factor resiko Gangguan perfusi
cerebral
Hiperdensitas prepontis
artefak cerebral
Oklusi pembuluh darah
Iskemia jaringan otak
sekitar
36
 Infark cerebral

Perfusi cerebral tidak efektif

2 DS : tidak dapat dikaji Robeknya meningen Ketidakefektifan jalan

napas
DO : pasien tampak sakit Menutupi mukoperiostium
berat, terdengar bunyi
suara grugling RR:
Epitaksis
38x/mnt, CRT< 2 detik,
terdengar bunyi suara
ronchi di kedua paru Rhinnore

Ketidakefektifan jalan napas

3 DS : Tidak dapat dikaji Kulit kepala Nyeri akut

DO : pasien tampak ada luka Robekan

robek 2x3 cm, saat
palpasi terdapat
Perdarahan
depresed, daerah frontal
sinistra temapka
hematoma, pada daerah Inflamasi
orbital tamapk racon eye
+/+, pada daerah maxila Nyeri
sinistra tampak ada
robek

4 DS : Tidak dapat dikaji Cedera kepala Risiko infeksi

DO : pasien tampak sakit Terdapat luka robek 2x3

berat, pasien mengalami
luka robek 2x3 cm,
Manifestasi klinis (daerah
daerah frontal sinistra
frontal sinistra tampak
tempak hematoma, pada
hematoma, pada daerah
daerah orbital tamapk
orbital tamapk racon eye +/+,
racon eye +/+, pada
pada daerah maxila sinistra
daerah maxila sinistra
tampak ada robek.)
tampak ada robek.

risiko infeksi

5 DS : Tidak dapat dikaji Fraktur tengkorak Kekurangan volume

cairan
DO : pasien tampak sakit Gangguan mempertahankan
berat, ada muntah, ada status hidrat yang seimbang
perdarahan pada
(hidung, mulut dan
Respon terhadap status hidrasi
telinga)
menurun pada stres psikologi

Kerusakan kelenjar

37
 hipotalamus-hipofise

Regulasi hormon terganggu

ADH menumpuk

Jumlah cairan intravaskuler

menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan pasien pingsan saat di bawa di IGD d.d nilai
GCS: E1,M4,V1
2. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan obstruktif jalan napas d.d terpasang
ETT,suara ronchi
3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik d.d luka robek pada kepala
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka robek 2x3
5. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan perdarahan d.d muntah

38
INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI Rasional

Dk
Perfusi serebral meningkat A. Management
Gangguan perfusi Peningkatan Tekanan
dalam 3x 24 jam Intrakranial
cerebral berhubungan
(I. 06198)
dengan pasien pingsan Dengan kriteria :
saat di bawa di IGD Observasi
d.d nilai GCS: a. Tingkat kesadaran meningkat
b. TIK menurun 1. Mengidentifikasi
E1,M4,V1 penyebab peningkatan
c. Pusing menurun
d. Kecemasan menurun TIK
e. Tekanan darah membaik 2. Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
DS : tidak dapat dikaji Tekanan darah
DO : pasien tampak meningkat, tekanan nadi
sakit berat, pasin melebar, bradikardia,
dalam keadaan pola napas ireguler,
pingsan saat dibawa kesadaran menurun)
3. Memonitor status
ke IGD, nilai GCS : pernapasan
E1,M4V1, CRT<2 4. Memonitor intake dan
output cairan
Terapeutik
1. Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Memberikan posisi semi
fowler
3. Menghindari maneuver
Valsava
4. Mempertahankan suhu
tubuh normal

39
 Kolaborasi
1. Berkolaborasi
pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
2. Berkolaborasi
pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
3. Berkolaborasi
pemberian pelunak tinja,
jika perlu

B.Pemantauan Tekanan
Intrakranial (I.06198)
Observasi

1. Memonitor
peningkatan TD
2. Memonitor
penurunan tingkat
kesadaran
3. Memonitor
perlambatan atau
ketidaksimetrisan
respon pupil
Edukasi

1. Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Manajemen Jalan Napas
Ketidakefektifan jalan Napas Meningkat, dengan kriteria hasil :
Observasi:
napas berhubungan a. Frekuensi napas normal 12-20 kali/menit

40
 b. Pola napas membaik a. Monitor pola napas
dengan obstruktif b. Monitor bunyi napas
jalan napas d.d tambahan
terpasang ETT,suara c. Monitor sputum
ronchi (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik

a. Pertahankan kepatenan
jalan napas
DS : tidak dapat dikaji
b. Posisikan semi fowler
atau fowler
DO : pasien tampak
c. Lakukan fisioterapi dada,
sakit berat,
jika perlu
terdengar bunyi
d. Lakukan penghisapan
suara grugling lendir kurang dari 15
RR: 38x/mnt, detik
CRT< 2 detik, e. Berikan oksigen, jika
terdengar bunyi perlu
suara ronchi di Edukasi
kedua paru
a. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Pemantauan Respirasi

Observasi:

a. Monitor pola nafas

b. Monitor frekuensi,

41
 irama, kedalaman dan
upaya napas
c. Monitor saturasi oksigen,
monitor nilai AGD
d. Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
e. Monitor produksi
sputum
Terapeutik

a. Atur Interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi ps
Edukasi

a. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi :
berhubungan dengan maka nyeri akut menurun dengan kriteria hasil: a. Identifikasi
agen pencedera fisik a. Tidak mengeluh nyeri lokasi,karakteristik,durasi
b. Tidak meringis , frekuensi, kualitas,
d.d luka robek pada
c. Tidak bersikap protektif intensitas nyeri
kepala d. Tidak gelisah b. Identifikasi skala nyeri
e. Frekuensi nadi menurun c. Identifikasi respons nyeri
f. Tidak sulit tidur non verbal
g. Pola napas teratur d. Identifikasi faktor yang
DS : Tidak dapat
memperberat dan
dikaji memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan
DO : pasien tampak dan keyakinan tentang
ada luka robek 2x3 nyeri
cm, saat palpasi f. Identifikasi pengaruh
terdapat depresed, budaya terhadap respon
daerah frontal nyeri
g. Identifikasi pengaruh

42
 sinistra temapka nyeri pada kualitas hidup
hematoma, pada h. Monitor keberhasilan
daerah orbital terapi komplementer yang
sudah diberikan
tamapk racon eye
i. Monitor efek samping
+/+, pada daerah penggunaan analgetik
maxila sinistra Terapeutik :
tampak ada robek a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. fasilitasi istirahat dan
tidur
c. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
a. jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
b. jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
d. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 Observasi
berhubungan dengan jam. diharapkan resiko infeksi menurun dengan kriteria hasil:
a. Demam menurun a. Monitor tanda dan gejala
luka robek 2x3 infeksi dan sistemik
b. Kebersihan badan meningkat

43
 c. Bengkak menurun Terapeutik

DS : Tidak dapat a. Batasi jumlah

pengunjung
dikaji
b. Berikan perawatan kulit
pada area edema
DO : pasien tampak c. Cuci tangan sesudah atau
sakit berat, tampak sebelum kontak dengan
ada luka robek 2x3 pasien
cm, terdapat d. Pertahankan tekhnik
depresed, daerah aseptic
frontal sinistra Edukasi
temapka hematoma, a. Jelaskan tanda dan gejala
pada daerah orbital infeksi
tamapk racon eye b. Ajarkan mencuci tangan
+/+, pada daerah dengan benar
Kolaborasi :
maxila sinistra
tampak ada robek a. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
Kekurangan Volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Manajemen Cairan
cairan berhubungan keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria :
a. Asupan cairan tercukupi Observasi:
dengan perdarahan d.d
muntah a. Monitor status hidrasi

b. Monitor berat badan

harian
DS : Tidak dapat
dikaji c. Monitor berat badan
sebelum dan sesudah
DO : pasien tampak dialisis
sakit berat, ada
muntah, ada d. Monitor hasil
perdarahan pada pemeriksaan
laboratorium
(hidung, mulut
dan telinga)

44
e. Monitor status dinamik

Terapeutik:

a. Catat intake output dan

hitung balance cairan

b. Berikan asupan cairan,

sesuai kebutuhan

c. Berikan cairan
intravena, jika perlu

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

45
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Jam No.Dk Implementasi Nama & Ttd

22-10-2021 08:00 1,2,3,4 1. Melakukan pengkajian pada pasien kecelakaan, Pasien

tampak sakit berat, dengan kesadaran Sopor: E: 1, V: 1, M:
4, muntah ada, perdarahan pada (mulut, hidung, telinga),
pada
2. pengkajian awal pasien terdengar bunyi grugling,
1,2
RR:38x/mnt, ada krepitasi, terdengar bunyi suara ronchi di
kedua paru. Tanda-tanda vital: TD: 90/60 mmHg, Nadi:
145x/mnt, Suhu:37.4 oC, CRT<2 detik, tampak ada luka
robek dan terjadi depres di daerah frontal,
3. memasang infus NaCl 0.9% dengan loading 1 ltr, lanjut
4 NaCl 0,9% 1500cc/24jam
3 4. melakukan persiapan pemasangan ETT, sebelum dilakukan
1 intubasi diberikan fentanil 100mcg IV dan propofol 5ml,
respon setelah diberikan terapi sedasi pasien mengalami
bradikardi (47x/m).
5. Memberikan SA 2 ampul, respon HR 98x/m
6. Pemasangan ETT no 7,5 batas bibir 20 cm, respon SpO2
98%.
7. memasang OGT CMS berwarna kehitaman ±200 cc
memasang ETT
8. menyiapkan pasien untuk pindah ruangan

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No. Dk SOAP Nama & Ttd

S : Tidak dapat dikaji perawat
O : pasien tampak sakit berat, pasien datang ke IGD dalam keadaan
pingsan, niali GCS : E1M4V1, RR 38x/mnt, daerah frontal sinistra
tampak haematom, tampak racon eyes di daerah orbita kanan dan
kiri, tampak luka robek didaerah maksila sinistra, terdapat
depressed di bagian frontal kepala, kesadaran soporocoma
A : Gangguan perfusi cerebral
Masalah belum teratasi
P : kaji suara Napas tambahan
Obs. Tanda-tanda vital
Lakukan pemasangan ETT

S : Tidak dapat dikaji Perawat

O : pasien tampak sakit berat, terdengar bunyi suara grugling RR:
38x/mnt, CRT< 2 detik, terdengar bunyi suara ronchi, tampak ada
darah didalam mulut klien.
A : Ketidakefektifan jalan napas
Masalah belum teratasi
P : kaji suara Napas tambahan

46
 Obs. Tanda-tanda vital
Lakukan pemasangan ETT

S : Tidak dapat dikaji perawat

O : pasien tampak ada luka robek 2x3 cm, saat palpasi terdapat
depresed, daerah frontal sinistra tampak hematoma, pada daerah
orbital tamapk racon eye +/+, pada daerah maxila sinistra tampak
ada robek
A : Nyeri akut
P : Kolaborasi Pemberian Analgesik
Kaji lokasi luka
Obs. Daerah luka

S : pengantar klien mengatakan klien kecelakaan motor x mobil perawat

O : Tampak luka sobek pada daerah glabela 2 x 3 cm, daerah frontal

sinistra tampak haematom, tampak luka robek didaerah maksila
sinistra, terdapat depressed di bagian frontal kepala,

A: Resiko infeksi

P : Berikan perawatan kulit pada area edema

Cuci tangan sesudah atau sebelum kontak dengan pasien
Pertahankan tekhnik aseptic
Lanjutkan advice dokter untuk pemberian antibiotik

S : Tidak dapat dikaji perawat

O : pasien tampak sakit berat, ada muntah, ada perdarahan pada

(hidung, mulut dan telinga)

A : Kekurangan volume cairan

P : obs. Perdarahan
NaCl 0.9% dengan loading 1500cc/25jam

47
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam BAB IV ini akan dibahas tentang persamaan dan penyimpangan yang ditemukan pada
BAB II secara konsep teori dan BAB III tinjauan kasusnya. Secara teori ditemukan adanya
kesamaan dengan kondisi klinis yang dialami pasien. Definisi, etiologi atau penyebab,
patofisiologi atau perjalanan penyakit, manifestasi klinis atau tanda dan gejala, pemeriksaan
penunjang dan komplikasi serta penatalaksanaannya pada umumnya sesuai dengan apa yang
terjadi pada kasus.

1. Pengkajian
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara sistematis dan
kontinu tentang status kesehatan klien untuk menentukan berbagai masalah serta kebutuhan
keperawatan klien (Evania, 2013). Dalam pengkajian pada An.A didapatkan :
 Identitas pasien pada tinjauan kasus dan teori tidak ada terdapat kesenjangan antara
teori dan kasus, dalam melakukan pengkajian kasus pada pasien.
 Pada keluhan utama dari tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus, pada kasus dan teori
tidak ada terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Secara teoritis adalah cedera
kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap
kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. Dari tinjauan kasus
ditemukan An.A mengalami kecelakaan motor dan pasien mengalami penurunan
kesadaran dan tampak ada perdarahan dari mulut dan hidung tampak ada luka robek
di daerah frontalis.
 Pada riwayat kesehatan sekarang tinjauan teorits dan tinjauan kasus tidak terdapat
kesenjangan antara teoritis dan tinjauan kasus.
 Pada riwayat kesehatan dahulu tinjauan teoritis dan tinjauan kasus tidak ada terdapat
kesenjangan.
 Pada riwayat kesehatan keluarga tinjauan teoritis dan tinjuan kasus tidsk terdapat
kesenjangan.
 Pemeriksaan fisik

48
 - Kesadaran pada saat melakukan pengkajian kesadaran pasien yaitu tidak sadarkan
diri dengan GCS 5. Tidak terdapat kesenjangan teorits dan tinjauan kasus.
- pada pemeriksaan Head To Toe, pada pengkajian kepala dan leher pada saat
inpeksi pada daerah glabella tampak ada luka robek 2x3 cm, daerah frontal
sinistra tampak hematoma, pada daerah orbital tampak raccom eyes positif dan
pad maxilia sinistra tampak ada robek. Pada pengkajian dada pada palpasi adanya
krepitasi, dan auskultasi jenis pernapasan bronchovesukuler. Pada pengkajian
abdomen pada saat inspeksi abdomen tampak supel dan bising usus positif
(normal). Pada pengkajian musculoskeletal pada saat inspeksi tampak ada luka
lecet dibagian kaki, tidak ada tampak fraktur ataupun dislokasi diarea ektremitas
atas ataupun bawah, pada saat palpasi kekuatan ekstremitas 2/2 bagian bawa 2/2.
Tidak terdapat kesenjangan teoritis dan tinjauan kasus.
2. Diagnose Keperawatan
Diagnose keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon
individu, kluarga atau komunitas pada masalah kesehatan, pada resiko masalah kesehatan
atau proses kehidupan. Diagnosa keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan
asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang optimal,
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) pada tinjauan teoritis ditemukan 4
diagnosa keperawatan menurut teori, yaitu :
- Pola napas tidak efektif b.d dengan kelemahan otot pernapasan
- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan napas
- Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
- Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Trauma, terpotong)
Sedangkan pada tinjauan kasus, saat dikaji ditemukan 5 diagnosa keperawatan yang muncul,
yaitu :
- Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan pasien pingsan saat di bawa di IGD d.d
nilai GCS: E1,M4,V1
- Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan obstruktif jalan napas d.d terpasang
ETT,suara ronchi
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik d.d luka robek pada kepala
- Risiko infeksi berhubungan dengan luka robek 2x3

49
 - Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan perdarahan d.d muntah

3. Intervensi keperawatan
Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan pasien berdasarkan prioritas masalah
yang ditemukan tidak semua rencana tindakan pada teori ditegakan pada tinjauan kasus
karena pada tinjauan ksuss disesuaikan dengan keluhan dan keadaan pasien dimana
intervensi pada teori berhubungan dengan diagnose actual.
4. Evaluasi keperawatan
Setelah dilakukan implementasi kepada pasien, hasil yang penulis ingin dapatkan yaitu :
orang tua dan pasien dapat memahami implementasi yang diberikan agar intervensi yang
diharapkan dapat tercapai.

50
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Hasil asuhan keperawatan pada An.A dengan cedera kepala berat dapat disimpulkan bahwa :
1. Saat pengkajian ditemukan kesadaran klien tidak sadarkan diri dengan GCS 5. Hasil
pemeriksaan fisik TD 90/60 mmHg, HR 145x/menit, RR 38x/menit, Suhu 37,40 0C, CRT
< 2 detik, terdapat luka terbuka di daerah glabella 2x3 cm, daerah frontal senistra tampak
hematoma, tampak ada perdarahan dari hidung dan telinga, terdapat suara nafas Ronchi
tambahan gurgling, terpasang ETT.
2. Berdasarkan hasil pengkajian dapat dirumuskan diagnose keperawatan sebagai berikut :
- Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan pasien pingsan saat di bawa di IGD
d.d nilai GCS: E1,M4,V1
- Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan obstruktif jalan napas d.d terpasang
ETT,suara ronchi
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik d.d luka robek pada kepala
- Risiko infeksi berhubungan dengan luka robek 2x3
- Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan perdarahan d.d muntah
3. Setelah dilakukan diagnose keperawatan selanjutnya menyusun intervensi keperawatan
seperti yang tertera pada laporan kasus di bab III.
4. Selanjutnya implementasi keperawatan dilakukan selama tiga hari kerja sesuai dengan
intervensi keperawatan yang telah disusun sebelumnya.
5. Evaluasi keperawatan dilihat dari hasil yang direncanakan tercapai atau tidak.

B. Saran
1. Pelayanan kesehatan
Bagi pelayanan kesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan cedera kepala berat.
2. Profesi keperawatan

51
 Perawat diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala berat mulai dari perumusan diagnose keperawatan, ingtervensi
keperawatan, implementasi keperawatan, hingga melakukan evaluasi keperawatan.
3. Masyarakat
Asuhan keperawatan ini sebagai informasi tatacara memberikan pertolongan pertama
pada pasien dengan cedera kepala berat sebelum dibawah di ke pelayanan kesehatan.

52
 DAFTAR PUSTAKA

Haddad, S. and Arabi, Y., 2012. “Critical care management of severe traumatic brain injury in
adults”. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine,
20(1),p,12.
Tarwoto, Wartonah, Suryati, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Sagung Seto.
Arif, Muttaqin, 2008. Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan.
Jakarta : Salemba Medika

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

53