ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Hari/Tanggal : Rabu , 23 September 2020

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Ruang Perawatan lt 3
Oleh : Ditya Ayu Diningsih
Sumber data : Klien, Keluarga Klien, dan Status pasien
Metode : Wawancara, Observasi, dan Studi dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. J
2) Tempat tanggal lahir : Ciamis , 19 Maret 1976
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTP
6) Pekerjaan : Wiraswasta
7) Status Perkawinan : Kawin
8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : jl. Yos sudarso 02/11 Ciamis
10) Diagnosa Medis : Tifoid Fever

11) 11) No.RM : 099.567

12) Tanggal Masuk RS : 21 oktober 2020
b. Penanggung Jawab/ Keluarga
1) Nama : Ny. A
2) Umur : 40 Th
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu RT
 5) Alamat : jl. Yos Sudarso 02/11 Ciamis
6) Hubungan dengan pasien: Istri
7) Status perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Klien mengeluh demam disertai mual dan muntah serta tidak nafsu
makan.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
 Alasan masuk RS : klien mengeluh demam naik turun selama 4
hari disertai mual dan muntah
 Riwayat kesehatan pasien :paien mengatakan baru mengalmi sakit
yang seperti ini sekarang biasanya hanya demam biasa dan
lngsung turun .
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien mengatakan belum pernah menjalani rawat inap
 Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman
maupun obat.
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Gambar 3. Genogram
1) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari pihak keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal
serupa.
3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang
dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien
minum 6-5 gelas perhari(1500)berupa air putih.
 b) Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien
berkurang. Pasien hanya makan 3-5 sendok setiap kali makan.
Isteri pasien mengatakan selama sakit pasien minum 4 gelas air
putih.
2) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna
feses lunak berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih
sebanyak 5-6 kali.
b) Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB.
Untuk BAK pasien lancar kurang lebih sebanyak 7-8 kali.
3) Pola Aktivitas
a) Sebelum sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Tidak perlu dibantu pasien setiap hari bekerja sebagai
TNI.Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi,
makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya
secara mandiri dan tidak menggunakan alat bantu
(2) Keadaan pernafasan
Klien bernafas menggunakan hidung, pernafasan teratur.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung.
 b) Selama sakit Tabel 1. Kemampuan perawatan diri
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
4) Kebutuhan Istirahat-tidur
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien tercukupi,
klien biasanya dalam sehari tidur 6-8 jam.
b) Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam
pola tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih
banyak waktunya untuk istirahat.
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Semenjak mengalami tifoid fever klien lebih banyak mencari
informasi tentang penyebab terjadinya penyakit sehingga lebih
memperhatikan makan.
2) Pola hubungan
Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri
3) Koping atau toleransi stres
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan
oleh pihak keluarga, terutama pasien dan istri pasien.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya(Tabel 2)
Keadaan mental Pasien dalam keadaan compos
mentis (sadar penuh)
Berbicara Pasien dapat berbicara
dengan lancar
Bahasa yang dipakai Bahasa Sunda dan Indonesia
Kemampuan bicara Tidak Terdapat gangguan
Pengetahuan pasien terhadap Pasien mengatakan belum
penyakit paham mengenai penyakit
yang dideritanya.

Persepsi tentang penyakit Pasien menurut pada apa yang

disarankan oleh keluarganya.

5) Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang sabar.
b) Harga diri
Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan
terhadap hidupnya
c) Peran diri
Pasien mengakui perannya sebagai seorang kepala keluarga,
pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan berkumpul
dengan keluarga.
d) Ideal diri
Pasien lebih menurut pada keluarganya
e) Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
6) Seksual
Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
 7) Nilai
Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien
memahami hal-hal yang baik dan yang benar
c. Aspek Lingkungan Fisik
Rumah pasien berada di perkotaan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi :
TB = 168cm
BB = 70 kg
IMT = 24,80 kg/m2
3) Tanda Vital
TD = 120/80mmHg Nadi = 60 x/menit
Suhu = 39,8oC RR = 24 x/menit
(4) Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
4) Kulit
Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan
rambut merata.Turgor kulit baik..
5) Kepala (Tabel 3)
Rambut Rambut pendek , rambut hitam terdapat
uban, dan berambut tebal.Rambut tertata
rapi.
Mata Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil
normal, reflek pupil baik, sklera baik
Hidung Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
Telinga Kedua lubang telinga bersih tidak
mengeluarkan cairan
Mulut Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat
berwarna putih kekuningan, mukosa bibir
kering, tidak berbau mulut, lidah kotor
6) Leher
Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis)
7) Tengkuk
Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
8) Thorax
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna
kulit merata, ekspansi dada simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c) Perkusi : suara sonor
d) Auskultasi : vesikuler
9) Kardivaskuler
a) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran
rambut merata
b) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm
dari midklavikularis kiri.
c) Perkusi : Suara redup
d) Auskultasi : Suara S1 dan S2
10) Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, terdapat
jerawat di punggung sebelah atas, kulit berwarna sawomatang.
11) Abdomen (Tabel 4)
Inspeksi Warna kulit sawo matang, warna kulit
merata, tidakterdapat bekas luka.
Auskultasi Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar
Jelas
Perkusi Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua
kuadran abdomen
Palpasi ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang
Abnormal
12) Panggul
Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata
kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata
13) Anus dan rectum
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
14) Genetalia
a) Pada Laki-laki
Genetalia pasien normal, tidak ada luka.
15) Ekstremitas (Tabel 5)
Atas Tangan kanan dan kiri tidak mengalami
kelemahan otot dan postur normal

Bawah kaki kiri dan kanan normal

 16) Pemeriksaan Fungsi saraf Kranialis (Tabel 6).

Jenis
Saraf Kranials Fungsi Fungsi
Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan
I Olfaktorius Sensorik bauk teh
II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan
III Okulomotor Motorik pupil ketika ada pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Sensorik Wajah tidak ada perot

Motorik tidak ada gangguan pada saat mengunyah

V Trigeminalis
VI Abdusens Motorik dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Tidak Terdapat gangguan pada saat bicara
VII Fasiali Motorik
VIII
Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Sensorik
IX Motorik Tidak terdapat kesulitan dalam menelan.
Glosofaringeus
Sensorik
Motorik
X Vagus Tidak ada gangguan
XI Asesorius Anggota badan sebelah kanan normal digerakkan dan
Spinal Sensorik dapat mengangkat bahu sebelah kiri
Respon lidah baik, klien bisa menggerakkan lidah
dari sisi yang satu ke yang lain, tidak terdapat
XII Hipoglosus Motorik kesulitan dalam menelan.
5. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tn. H dari Ruang Perawatan lt3 , kamis,17 September 2020

( Tabel 7 ) Hasil Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Batas Normal

1 S-Thypi O (+) 1 / 640 negatif
2 S-Thypi H (+) 1 / 640 negatif
3 WBC 13 3,5 – 10,0
4 RBC 3,9 3,8 – 5,8
5 HGB 10,6 11,0 – 16,5
6 HCT 37,5 35,0 – 50,0
7 PLT 220 150 -450
8 PCT 134 100 – 500

b. Terapi pengobatan (Tabel 8)

Hari/Tanggal Obat Dosis dan satuan Rute
Rabu, 23 Cairan infus Rl 20 tpm IV
September Ceftriaxon 1 X 2 gr IV
2020 Sanmol 3 X 1 gr IV
Ranitidin 2X1 IV
Ondansentron 3 x 4 mg IV
Propesa syr 3 x 10 cc Oral
Curcuma 3x1 Oral
B. Analisa Data
Tabel 9. Analisa data

NO DATA PENYEBAB
MASALAH
1. DS : Proses penyakit Hipertermi
- Pasien mengatakan demam naik
turun 4 hari
- pusing

DO :
- Ku : baik , composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 39,8oC
- RR = 20 x/menit
- Teraba hangat
- Mukosa bibir kering

2. DS : Disatensi lambung Nausea

- Pasien mengatakan mual dan
muntah
- Tidak nafsu makn

DO :
- Ku : Baik, composmentis
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 39,8oC
- RR = 20 x/menit
- Frekuensi muntah 3x
- lemas
C. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dd proses infeksi

2. Neusea berhubungan dengan distensi lambung .
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tabel 10. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1.  Thermoregulsasi  Manajemen hipertermia
Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan Tindakan :
tindakan
dengan proses penyakit dd keperawatan 1x8 jam hipertermi Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi penyebab
proses infeksi 1. Suhu tubuh dari sedang hipertermia (mis dehidrasi,
dengan (skala 3) menjadi terpapar lingkungan panas)
(skala 5) membaik - Monitor suhu tubuh
2. Suhu kulit dari sedang - Monitor kadar elektrolit
dengan (skala 3) menjadi - Monitor pengeluaran urine
(skala 5) membaik - Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis ( keringat
berlebih)
- Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
- Berikan oksigen (jika perlu)
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberivn cairan dan
elektrolit intravena (jika perlu )

2. Neusea berhubungan dengan  Tingkat nausea  Manajemen mual

distensi lambung  Fungsi gastrointestinal Tindakan
Setelah diberikan tindakan Observasi :
keperawatan selama 1 x 8 jam - Identifikasi pengalaman mual
nausea dapat teratasi dengan - Identifikasi isyat nonverbal
kriteria hasil : ketidaknyamanan
1. Nafsu makan dapat - Identifikasi dampak mual
menurun dari cukup terhadap kualitas hidup
menurun (skala 2 ) menjadi - Identifikasi faktor penyebab
menurun (skala 1) mual (mis. Pengobatan atau
2. Keluhan mual dapat ptosedur)
menurun dari meningkat - Identifikasi antiemetik untuk
dengan (skala 1) menjadi mencegah mual
menurun dengan (skala 5) - Monitor mual (frekuensi,
3. Perasaan ingin muntah durasi dan tingkat keparahan )
dapat berkurang dari sedang - Monitor asupan nutrisi dan
(skalaa 3 ) menjadi kalori
menurun dengan (skala 5) Terapeutik
- Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual
- Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual
- Berikan jum; ah makanan kecil
dan menarik
- Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau dan tidak
berwarna
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur
cukup
 - Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
- Anjurkan makan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual ( mis,
biofeedback, hipnosis, relaksvsi,
terapi musik, akupuntur)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik
(jika perlu)

 Manajemen muntah
Tindakan
Obserasi
- Identifikasi karakteristik muntah
(mis, warna, konstitensi, adanya
darah, waktu dan frekuensi)
- Periksa volume muntah
- Identifikasi riwayat diet
- Identifikasiu faktor penyebab
muntah
- Identifikasi kerusakan esofagus
dan faring posteriorjika muntah
terlalu lama
- Monitor efek manajemen muntah
secara menyeluruh
- Monitor keseimbangan cairan
dan elektrolit
Terapeutik
- Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah
- Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah
- Atur posisi pencegah aspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Bersihkan mulut dan hidung
- Berikan dukungan fisik saat
muntah
- Berikan kenyamanan saat
muntah
- Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi minimal
setelah muntah
Edukasi
- Anjurkan membawa kantong
pelastik untuk menampung
muntah
- Anjurkan memperbanyak
istirahat
- Anjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengelola
muntah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 11
Nama Pasien /No CM : Tn. J / 05 87 94 RUANG : Perawatan lt 3
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit
Hari/tgl/jam PELAKSANAAN EVALUASI
Rabu ,21 Observasi
S:
- mengidentifikasi penyebab hipertermia
Oktiber
R/ klien mengatakan setelah memakan - Klien mengeluh demam
2020 seblak dipinggir jalan dengan porsi
turun
pedas beberapa hari kemudian demm
09.00 WIB tinggi O:
- Memonitor suhu tubuh
- KU : baik, Composmentis
R/ suhu : 39,8 oC
- Monitor komplikasi akibat hipertermia - Pasien terlihat lemas
R/ klien mengatakan pusing
- Suhu : 36,5 oC
Terapeutik
- melonggarkan atau lepaskan pakaian - berkeringat
R/ anjurkan klien memakai pakaian
A : Hipertermi teratasi
yang longgar
- meberikan cairan oral sebagian
R/ anjurkan klien untuk banyak minum
P : Lanjutkan intervensi
Edukasi
- menganjurkan tirah baring - mengkaji suhu secara berkala
R/ menganjurkan istirahat cukup dalam per3 jam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
Ttd
R/ klien Terpasang infus RL 20 tpm
Ditya
Obat injeksi :
- sanmol 1 gr
- ceftriaxone 1 x 2gr
Ttd
Ditya Ayu
kamis ,22 Manajemen mual
Oktober S:
Observasi :
2020 - mengidentifikasi faktor penyebab - Pasien mengatakan mual dn
11.00 WIB mual
muntah berkurang
R/ klien mengatakan perut nyeri dan
mual O:
- memonitor mual
- KU : baik, Composmentis
R/ klien mengatakan mual jika
dimasukan nakanan - Terlihat lemas
- Memonitor asupan nutrisi dan kalori
- Frekuensi ,untah berkurang
R/ klien mengatakan tidak nafsu
makan A : neurosea teratasi
Terapeutik
sebagian
- menendalikan faktor lingkungan
penyebab mual P : Lanjutkan intervensi
R/ menganjurkan keluarga untuk
- Mengkaji asupan nutrisi
menghilangkan bau di dekat pasien yang
dapat memicu mual pada pasin
Edukasi
- mengajurkan makan tinggi karbohidrat - Kolaborasi pemberian obat
dan rendah lemak
Ttd
R/ klien mengatakan memahami
makanan yang harus dihindari Ditya
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik
Memberikan obat IV :
Ondansentron 3 x 4 mg
Ranitidin 2 x 1
Obat oral :
Propepsa syr 3 x 10cc
Curcuma 3 x 1

Manajemen muntah
Tindakan
Obserasi
- mengdentifikasi karakteristik muntah
R/ Muntah cair tidak ada darah
frekuensi 3 x
- memeriksa volume muntah
R/ volume 20-50 cc
Terapeutik
- karbonasi minimal setelah muntah
R/ pemberian cairan seimbang
Edukasi
- mengnjurkan memperbanyak istirahat
- Anjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengelola
muntah
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik
Memberikan obat IV :
Ondansentron 3 x 4 mg
Ranitidin 2 x 1
Obat oral :
Propepsa syr 3 x 10cc
Curcuma 3 x 1

Ttd
Ditya A
Jumat ,23 Observasi
Oktober S:
- Memonitor suhu tubuh
2020 R/ suhu : 38,5 oC - Klien mengeluh demam
11.00 WIB - Monitor komplikasi akibat hipertermia
turun
R/ klien mengatakan pusing
Terapeutik O:
- melonggarkan atau lepaskan pakaian
- KU : baik, Composmentis
R/ anjurkan klien memakai pakaian
yang longgar - Pasien terlihat lemas
- meberikan cairan oral
- Suhu : 35,4 oC
R/ anjurkan klien untuk banyak minum
Edukasi - berkeringat
- menganjurkan tirah baring
A : Hipertermi teratasi
R/ menganjurkan istirahat cukup
Kolaborasi P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
mengkaji suhu secara berkala
intravena
dalam per3 jam
R/ klien Terpasang infus RL 20 tpm
Obat injeksi :
- sanmol 1 gr
- ceftriaxone 1 x 2gr

Manajemen mual
S:
Observasi :
- memonitor mual - Pasien mengatakan mual dn
R/ klien mengatakan mual berkurang
muntah tidk ada
- Memonitor asupan nutrisi dan kalori
R/ klien mengatakan makan sedikit O:
tapi sering
- KU : baik, Composmentis
Terapeutik
- menendalikan faktor lingkungan - Terlihat lemas
penyebab mual
- mual
R/ menganjurkan keluarga untuk
 menghilangkan bau di dekat pasien yang
A : neurosea teratasi
dapat memicu mual
Edukasi sebagian
- mengajurkan makan tinggi karbohidrat
P : Lanjutkan intervensi
dan rendah lemak
R/ klien mengatakan memahami - Mengkaji asupan nutrisi
makanan yang harus dihindari
pada pasin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik
- Kolaborasi pemberian obat
Memberikan obat IV :
Ondansentron 3 x 4 mg Ttd
Ranitidin 2 x 1
Ditya
Obat oral :
Propepsa syr 3 x 10cc
Curcuma 3 x 1