VIRAL INFECTION: ISPA

Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

Definisi :
Infeksi saluran pernapasan bagian atas da saluran pernafasan bagian bawah.
Manifestasi klinis :
1. Rhinitis
2. Nyeri tenggorokan
3. Batuk dengan dahak kuning/ putih kental
4. Nyeri retrosternal
5. Konjungtivitas.
Masalah keperawatan:
1. Hipertermi
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Bersihan jalan napas tidak efektif
4. Intoleransi aktifitas
5. Nyeri akut
6. Resiko infeksi
7. Ansietas

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 WOC ISPA

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Sumber:
 Standar Asuhan Keperawatan(SAK)
No SDKI SLKI SIKI
1 Hipertermi (D.0130) Luaran utama: Intervensi utama
Kategori: lingkungan Termoregulasi (L.14134) Manajemen hipertermi (I.15506)
Sub kategori: keamanan dan proteksi Definisi: Definisi: mengidentifikasikan dan mengelolah
Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tetap berada pada rentang termoregulasi
Penyebab: normal. Tindakan
a. Dehidrasi Ekspektasi membaik Observasi:
b. Terpapar lingkungan panas Kriteria hasil: - Identifikasi penyebab hipertermi
c. Proses penyakit (mis.infeksi, kanker) a. Menggigil (1 menurun) - Monitor suhu tubuh
d. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu b. Kulit merah (1 - Monitor haluaran urine
lingkungan menurun) - Monitor komplikasi akibat hipertermia
e. Peningkatan laju metabolism c. Kejang (1 menurun) Terapeutik:
f. Respon trauma d. Akrosianosis (1 - Sediakan lingkungan yang dingin
g. Aktivitas berlebihan menurun) - Longgarkan atau lepas pakaian
h. Penggunaan inkubator e. Konsumsi oksigen (1 - Berikan cairan oral
Gejala dan tanda mayor menurun) - Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
Subjektik: - f. Piloereksi (1 menurun) hyperhidrosis (keringat berlebih)
Objektif: g. Vasokontriksi perifer - Pemberian antipiretik
Suhu tubuh diatas normal (1 menurun) Edukasi:
Gejala dan tanda minor h. Kutis memorata (1 - Anjurkan tirah baring
Subjektif: - menurun) Kolaborasi:
Objektif: i. Pucat takikardi (1 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
a. Kulit merah menurun) jika perlu
b. Kejang j. Takipnea (1 menurun)
c. Takikardi k. Bradikardi (1 menurun) Regulasi temperatur (I.14578)
d. Takipnea l. Dasar kuku sianosis (1 Definisi: mempertahankan suhu tubuh dalam rentang

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

e. Kulit teraba hangat menurun) normal
m. Hipoksia (1 menurun) Tindakan
n. Suhu tubuh Observasi:
o. Suhu kulit - Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5C-37.5C)
p. Kadar glukosa darah - Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
q. Pengisian kapiler - Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
r. Ventilasi - Monitor warna dan suhu kulit
s. Tekanan darah - Monitor dan catat tanda gejala hipotermia atau
Luaran tambahan: hipertermi
- Perfusi perifer Terapeutik:
- Status cairan - Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Status kenyamanan - Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Status neurologis - Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah
- Status nutrisi kehilangan panas
- Termoregulasi - Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah
neonatus lahir
- Gunakan topi bayi untuk menegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir pada radiant warmer
- Pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas akibat proses
evaporasi
- Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan
kontak dengan bayi (mis. Selimut, kain bedongan,
stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi dekat jendela terbuka atau di
area aliran pendingin ruangan atau kipas angin

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan
penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh jika
perlu
- Gunakan kasur pendingin, water circulation blankets,
ice pack atau gel pad dan intravascular cooling
chateterization untuk menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi:
- Jelaskan cara pencegahan heat axhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar
udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

Intervensi pendukung:
 Edukasi analgesia terkontrol
 Edukasi dehidrasi
 Edukasi pengukuran suhu tubuh
 Edukasi program pengobatan
 Edukasi terapi cairan
 Edukasi termoregulasi
 Kompres dingin
 Manajemen cairan
 Manajemen kejang

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021


2 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas (D.0005)
Kategori: fisiologis
Sub kategori: respirasi
Definisi:
Inspirasi dan ekspirasi yang tidak
memberiakn ventilasi adekuat
Penyebab:
a. Depresi pusat pernapasan
b. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri
saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang dada
e. Gangguan neuromuscular
f. Gangguan neurologis (mis.
Elektroensefalogram (EEG) positif,
cedera kepala, gangguan kejang)
g. Imaturitas neurologis
h. Penurunan energy
 Pemantauan cairan
 Pemberian obat
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat oral
 Pencegahan hipertermi keganasan
 Perawatan sirkulasi
 Promosi teknik kulit ke kulit
Luaran utama: Intervensi utama
Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas (I.14509)
Definisi: Definisi: mengidentifikasi dan mengelolah kepatenan
Inspirasi dan atau ekspirasi jalan napas.
yang memberikan ventilasi Tindakan
adekuat.. Observasi:
Ekspektasi membaik - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola napas
Kriteria hasil:
- Monitor kemampuan batuk efektif
a. Ventilasi semenit (5 - Monitor adanya produksi sputum
meningkat) - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
b. Kapasitas vital (5 - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
meningkat) - Auskultasi bunyi napas
c. Diameter thoraks - Monitor saturasi oksigen
anterior-posterior (5 - Monitor nilai AGD
- Monitor hasil Xray toraks
meningkat)
Terapeutik
d. Tekanan ekspirasi (5 - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
meningkat) pasien
e. Tekanan inspirasi (5 - Dokumentasikan hasil pemantauan
meningkat) Edukasi:
f. Dispnea (5 menurun) - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
g. Penggunaan otot bantu - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
i. Obesitas
j. Possisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
k. Sindrom hipoventilasi
l. Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 keatas)
m. Efek agen farmakologis
n. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektik: dispnea
Objektif:
a. Penggunaan otot bantu pernapasan
b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
Ortopnea
Objektif:
a. Pernapasan pursed lip
b. Pernapasn cuping hidung
c. Diameter thoraks anterior posterior
meningkat
d. Ventilasi semenit menurun
e. Kapasitas vital menurun
f. Tekanan ekspirasi menurun
g. Tekanan inspirasi menurun
napas (5 menurun)
h. Pemanjangan fase
ekspirasi (5 menurun)
i. Ortopnea (5 menurun)
j. Pernapasan ortopnea (5
menurun)
k. Pernapasan pursed lip (5
menurun)
l. Pernapasan cuping
hidung (5 menurun)
m. Frekuensi napas (5
membaik)
n. Kedalaman napas (5
membaik)
o. Ekskursi dada (5
membaik)
Luaran tambahan:
- Berat badan
- Keseimbangan asam basa
- Konservasi energy
- Status neurologis
- Tingkat ansietas
- Tingkat keletihan
- Tingkat nyeri
Pemantauan respirasi (I.01014)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisa data untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monior hasil xray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi pendukung:
 Dukungan emosional
 Dukungan kepatuhan program pengobatan
 Dukungan ventilasi
 Dukungan kepatuhan program pengobatan
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 h. Ekskursi dada berubah  Dukungan ventilasi
 Edukasi pengukuran respirasi
 Konsultasi via via telepon
 Manajemen energy
 Manajemen jalan napas buatan
 Manajemen medikasi
 Pemberian obat inhalasi
 Pemberian obat interpleura
 Pemberian obat intradermal
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat oral
 Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
 Perawatan selang dada
 Manejemen ventilasi mekanik
 Pemantauan neurologis
 Pemberian analgesic
 Pemberian obat
 Perawatan trakheostomi
 Reduksi ansietas
 Stabilisasi jalan napas
 Terapi relaksasi otot progresif
3 Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0019) Luaran utama: Intervensi utama
Kategori: fisiologis Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif (I.03116)
Sub kategori: respirasi (L.01001) Definisi: melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan
Definisi: Definisi: batuk secara efektif untuk membersihkan laring, trakea
Ketidakmampuan membersihkan secret Kemampuan memberikan

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

atau obstruksi jalan napas untuk secret atau obstruksi jalan dan bronkiolus dari secret atau benda asing di jalan napas.
mempertahankan jalan napas tetap paten. napas untuk mempertahakan Tindakan
Penyebab: jalan napas tetap paten. Observasi:
Fisiologis Ekspektasi membaik - Identifikasi kemampuan batuk
a. Spasme jalan napas Kriteria hasil: - Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
b. Hipersekresi jalan napas a. Batuk efektif (1
- Monitor input dan output cairan
c. Didfungsi neuromuscular menurun) Terapeutik
d. Benda asing dalam jalan napas b. Produksi sputum (5 - Atur posisi semi fowler dan fowler
e. Adanya jalan napas buatan menurun) - Pasang perlak dan bengkok di pangkauan pasien
f. Sekresi yang tertahan c. Mengi (5 menurun) - Buang secret pada tempat sputum
g. Hyperplasia dinding jalan napas d. Wheezing (5 menurun) Edukasi:
h. Proses infeksi e. Meconium (pada - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Ajarkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4
i. Respon alergi neonatus) (5 menurun)
detik, ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari
j. Efek agen farmakologis (mis.anastesi) f. Dispnea (5 menurun) mulut dan bibir mencucu selama 8 detik
Situasional g. Ortopnea (5 menurun) - Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali
a. Merokok aktif h. Sulit bicara (5 menurun) - Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik
b. Merokok pasif i. Sianosis (5 menurun) napas yang dalam yang ke 3
c. Terpajan polutan j. Gelisah (5 menurun) Kolaborasi:
Gejala dan tanda mayor k. Frekuensi napas (5 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
Subjektik: - membaik)
Objektif: l. Pola napas (5 membaik)
Pemantauan respirasi (I.03116)
a. Batuk tidak efektif Luaran tambahan:
Definisi: mengidentifikasi dan mengelolah peningkatan
b. Tidak mampu batuk - Kontrol gejala
suhu tubuh akibat disfungsi termogulasi.
c. Sputum berlebih - Pertukaran gas
Tindakan
d. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering - Respon alergi lokal
Observasi:
e. Meconium di jalan napas (pada neonatus) - Respon alergi sistemik - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
Gejala dan tanda minor - Respons ventilasi - Monitor pola napas
Subjektif: mekanik - Monitor kemampuan batuk efektif

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

a. Dispnea - Tingkat infeksi - Monitor adanya produksi sputum
b. Sulit bicara - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
c. Ortopnea - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
Objektif:
- Monitor saturasi oksigen
a. Gelisah - Monitor nilai AGD
b. Sianosis - Monitor hasil Xray toraks
c. Bunyi napas menurun Terapeutik
d. Frekuensi napas berubah - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
e. Pola napas berubah pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Manajemen jalan napas (I.01012)

Definisi: mengidentifikasi dan mengelolah sedang
endotrakeal dan trakeostomi.
Tindakan
Observasi:
- Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama
setelah mengubah posisi
- Monitor selang tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
- Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis.
Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
- Kurangi tekanan balon secara periodic setiap shift
- Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah
ETT tergigit
- Cegah ETT terlipat
- Berikan pre oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 klai

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 ventilasi) sebelum dan sesudah penghisapan
- Berikan volume pre oksigenasi (bagging atau ventilasi
mekanik) 1.5 kali volume tidal
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik jik
diperlukan (bukan secara berkala atau rutin)
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi,
kasa, pelembab bibir)
- Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Edukasi:
- Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi:
- Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug
yang tidak dapat dilakukan penghisapan

Intervensi pendukung:
 Dukungan kepatuhan program pengobatan
 Edukasi fisioterapi
 Edukasi pengukuran respirasi
 Fisioterapi dada
 Konsultasi via telepon
 Manajemen asma
 Manajemen alergi
 Manajemen anafilaksis
 Manajemen isolasi
 Manajemen ventilasi mekanik
 Manajemen jalan napas buatan
 Pemberian obat inhalasi

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021


4 Intoleransi aktifitas (D.0056)
Kategori: fisiologis
Sub kategori: aktivitas dan istirahat
Definisi:
Ketidakcukupan energy untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
Penyebab:
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidip monoton
Gejala dan tanda mayor
Subjektik: Mengeluh lelah
Objektif: frekuensi jantung meningkat
Luaran utama:
Toleransi aktifitas
(L.05047)
Definisi:
Respon fisologis terhadap
aktivitas yang membutuhkan
tenaga.
Ekspektasi membaik
Kriteria hasil:
a. Frekuensi nadi (5
meningkat)
b. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas (5
meningkat)sehari-hari (5
meningkat)
c. Kecepatan berjalan (5
 Pemberian obat interpleura
 Pemberian obat intradermal
 Pemberian obat nasal
 Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
 Penghisapan jalan napas
 Penyapihan ventilasi mekanik
 Perawatan trakheostomi
 Skrinning tuberculosis
 Stabilisasi jalan napas
 Terapi oksigen
Intervensi utama
Manajemen energi (I.05178)
Definisi: mengidentifikasi dan mengelolah penggunaan energy
untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
proses penularan
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan dan mengoptimalkan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik:
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis.cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
>20% dari kondisi istirahat meningkat) - Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
Gejala dan tanda minor d. Jarak berjalan (5 ebrpindah atau berjalan
Edukasi:
Subjektif: meningkat)
- Anjurkan tirah baring
a. Dispnea saat setelah aktivitas e. Kekuatan tubuh bagian - Melakukan aktifitas secara bertahap
b. Merasa tidak nyaman setelah berakivitas atas (5 meningkat) - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
c. Merasa lemah f. Kekuatan tubuh bagian kelelahan tidak berkurang
Objektif: bawah (5 meningkat) - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi g. Toleransi dalam menaiki Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
istirahat tangga (5 meningkat) asupan makanan
b. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat h. Keluhan lelah (5
setelah aktivitas menurun) Terapi aktifitas (I.05186)
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia i. Dispnea saat aktivitas (5 Definisi: menggunakan aktifitas fisik, kognitif, dan
d. Sianosis menurun) social dan spiritual tertentu untuk memulihkan
j. Dispnea setelah aktivitas keterlibatab, frekuensi atau durasi aktivitas individu
(5 menurun) dan kelompol
k. Perasaan lemah (5 Tindakan
menurun) Observasi:
l. Aritmia saat aktivitas (5 - Identifikasi deficit tingkat aktivitas
menurun) - Identifikasi kemmapuan berpartisipasi dalam aktivitas
m. Aritmia setelah aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
(5 menurun)
- Identifikasi strategi emningkatkan partisipasi dalam
n. Sianosis (5 menurun) aktivitas
o. Warna kulit (5 membaik) - Identifikasi makna aktifitas rutin (mis. Bekerja ) dan waktu
p. Tekanan darah (5 luang
membaik) - Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
q. Frekuensi napas (5 Terapeutik:
membaik) - Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang
r. EKG Aritmia (5 dialami

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 membaik) - Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi
Luaran tambahan: danrentang aktivitas
- Ambulasi - Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan
- Konservasi energy social
- Tingkat keletihan - Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika
sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi,
dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
- Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,
jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien
dimensia, jika sesaui
- Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal
group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin, tugas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
- Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi:
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
- Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
- Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika
perlu

Intervensi pendukung:
 Dukungan ambulasi
 Dukungan kepatuhan program pengobatan
 Dukungan meditasi
 Dukungan pemeliharaan rumah
 Dukungan perawatan diri
 Dukungan spiritual
 Dukungan tidur
 Edukasi latihan fisik
 Edukasi teknik ambulasi
 Edukasi pengukuran nadi radialis
 Manajemen aritmia
 Manajemen lingkungan

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

  Menejemen medikasi
 Manajemen mood
 Manajemen program latihan
 Pemberian tanda vital
 Pemberian obat
 Pemberian obat
 Pemberian obat inhalasi
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat oral
 Penentuan tujuan bersama
 Promosi berat badan
 Promosis dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 Terapi aktivitas
 Terapi bantuan hewan
 Terapi musik
5 Nyeri akut (D.0077) Luaran utama: Intervensi utama
Kategori: psikologis Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.03116)
Sub kategori: nyeri dan kenyamanan Definisi: Definisi: mengidentifikasi dan mengelolah penurunan
Definisi: Pengalaman sensorik atau volume cairan intravaskuler
Pengalaman sensorik atau emosional yang emosional yang berkaitan Tindakan
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual dengan kerusakan jaringan Observasi
atau fungsional, dengan onset mendadak atau actual atau fungsional  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.frekuensi
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dengan onset mendadak atau nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
yang berlangsung kurang dari 3 bulan lambat dan berintensitas menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Penyebab: ringan hingga berat dan menurun, membrane mukosa kering, volume urin
a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, konstan. menurun, hematocrit meningkat, haus lemah)

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 iskemia, neoplasma) Ekspektasi menurun
b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, Kriteria hasil:
bahan kimia iritan) m. Kemampuan
c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, menuntaskan aktivitas (5
amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat meningkat)
berat, prosedur operasi, trauma, latihan n. Keluhan nyeri (5
fisik berlebihan) menurun)
Gejala dan tanda mayor o. Meringis (5 menurun)
Subjektik: mengeluh nyeri p. Sikap protektif (5
Objektif: menurun)
d. Tampak meringis q. Gelisah (5 menurun)
e. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisis r. Kesulitan tidur (5
mengindari nyeri) menurun)
f. Gelisah s. Menarik diri (5 menurun)
g. Frekuensi nadi meningkat t. Berfokus pada diri
h. Sulit tidur sendiri (5 menurun)
Gejala dan tanda minor u. Diaphoresis (5 menurun)
Subjektif: - v. Perasaan depresi
Objektif: (tertekan) (5 menurun)
i. Tekanan darah meningkat w. Perasaan takut
j. Pola napas berubah mengalami cedera
k. Nafsu makan berubah berulang (5 menurun)
l. Proses pikir terganggu x. Anoreksia (5 menurun)
m. Menarik diri y. Perineum terasa tertekan
n. Berfokus pada diri sendiri (5 menurun)
o. Diaforesis z. Uterus teraba membulat
(5 menurun)
aa. Ketegangan otot (5
Terapeutik
 Hitung keburuhan cairan
 Berikan posisi modifies trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan pemberian cairan IV isotonis (Mis. NaCl,
RL)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (Mis.
Glukosa 2.5%, NaCl 0.4%)
 Kolaborasi pemberiam cairan koloid (mis.albumin,
plamanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Pemberian analgesic (I.02050)
Definisi: mengidentifikasi dan mengelolah
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient
untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan
oleh dilatasi pembuluh darah massif akibat reaksi alergi
dan produksi histamine.
Tindakan
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukkan dan haluaran, turgor
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 menurun) kulit, CRT)
bb. Pupil dilatasi (5  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
menurun) Terapeutik
cc. Muntah (5 menurun)  Pertahankan jalan napas paten
dd. Mual (5 menurun)  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
ee. Frekuensi nadi (5 oksigen >94%
membaik)  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
ff. Tekanan darah (5  Berikan posisi syok
membaik)  Pasang jalur IV berukuran besar (mis.no.14 atau 16)
gg. Proses berpikir (5
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
membaik)
 Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung
hh. Focus (5 membaik)
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
ii. Fungsi berkemih (5
lengkap dan elektrolit
membaik)
jj. Perilaku (5 membaik)
Kolaborasi
kk. Nafsu makan (5
membaik)  Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-22 L
ll. Pola tidur (5 membaik) pada dewasa
Luaran tambahan:  Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
- Fungsi gastrointestinal 20ml/kgBB pada anak
- Kontrol nyeri  Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
- Mobilitas fisik
- Status kenyamanan Intervensi pendukung:
- Tingkat ansietas  Aromaterapi
- Tingkat pengetahuan  Dukungan hypnosis diri
 Dukungan pengungkapan kebutuhan
 Edukasi efek samping obat
 Edukasi manajemen nyeri

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 Edukasi proses penyakit
 Edukasi teknik napas dalam
 Kompres dingin
 Kompres panas
 Konsultasi
 Latihan pernapasan
 Manajemen efek samping obat
 Menajemen kenyamanan lingkungan
 Manejemn medikasi
 Manajemen sedasi
 Manajemen terapi radiasi
 Pemantauan nyeri
 Pemberian obat
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat oral
 Pemberian obat topical
 Pengaturan posisi
 Perawatan kenyamanan
 Teknik distraksi
 Teknik imajinasi terbimbing
 Terapi akupresur
 Terapi akupuntur
 Terapi humor
 Terapi music
 Terapi pemijatan
 Terapi relaksasi

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 Terapi sentuhan
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
6 Resiko infeksi (D.00142) Luaran utama: Pencegahan infeksi (I.02050)
Kategori: lingkungan Tingkat infeksi (L.14137) Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang
Sub kategori: keamanan dan proteksi Definisi: organisme patologik.
Definisi: Derajat infeksi berdasarkan Tindakan
Beresiko mengalami peningkatan terserang obervasi atau sumber Observasi:
organisme patogenik informasi. - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
Ekspektasi menurun
- Batasi jumlah pengunjung
Kriteria hasil: - Berikan perawatan kulit pada area edema
a. Kebersihan tangan (5 - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
meningkat) lingkungan pasien
b. Kebersihan badan (5 - Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
meningkat) Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
c. Nafsu makan (5
- Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
meningkat) - Ajarkan etika batuk
d. Demam (5 menurun) - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dan atau operasi
e. Kemerahan (5 menurun) - Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
f. Nyeri bengkak (5 - Anjurkan meningkatkan asupan cairan
menurun) Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
g. Vesikel (5 menurun)
h. Cairan berbau busuk (5 Intervensi pendukung:
menurun)  Dukungan pemerliharaan rumah
i. Sputum berwarna hijau
 Dukungan perawatan diri: mandi
(5 menurun)
 Latihan batuk efektif
j. Drainase purulent (5
 Manajemen jalan napas
menurun)
k. Pluria (5 menurun)  Manajemen imunisasi

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 l. Periode malaise (5  Manajemen lingkungan
menurun)  Manajemen nutrisi
m. Periode menggigil (5  Manajemen medikasi
menurun)  Pemantauan elektrolit
n. Letargi (5 menurun)  Pemantauan nutrisi
o. Gangguan kognitif (5
 Pemantauan tanda vital
menurun)
 Pemberian obat
p. Kadar sel darah putih (5
 Pemberian obat intravena
membaik)
 Pemberian obat oral
q. kultur darah (5 membaik)
r. Kultur urine (5 membaik)
s. Kultur sputum (5
membaik)
t. Kultur area luka (5
membaik)
u. Kultur feses (5 membaik)
v. Kadar sel darah putih (5
membaik)
Luaran tambahan:
- Kerusakan integritas
kulit dan jaringan
- Kontrol resiko
- Status imun
- Status nutrisi
7 Ansietas (D.0080) Luaran utama: Intervensi utama
Kategori: psikologis Tingkat ansietas (L.08066) Reduksi ansietas (I.03116)
Sub kategori: integritas ego Definisi: Definisi: meminimalkan kondisi individu dan pengalaman
Definisi: Kondisi emosi dan subyektif terhadap obyek yang tidak jelas dan spesifik

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif pengalaman subyektif
individu terhadap obyektif yang tidak jelas terhadao obyektif terhadap
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang obyek yang tidak jelas dan
memungkinkan individu melakukan tindakan spesifik akibat antisipasi
untuk menghadapi ancaman. bahaya yang memungkinkan
Penyebab: individu melakukan
a. Krisis situasional tindakan untuk mengahadai
b. Kebutuhan tidak terpenuhi ancaman.
c. Kritis maturasional Ekspektasi menurun
d. Ancaman terhadap konsep diri Kriteria hasil:
e. Ancaman terhadap kematian a. Verbalisasi kebingungan
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan (5 menurun)
g. Disfungsi sistem keluarga b. Verbalisasi khawatir
h. Hubungan orang tua anak tidak akibat kondisi yang
memuaskan dihadapi (5 menurun)
i. Faktor keturunan (temperamen mudah c. Perilaku gelisah (5
teragitasi sejak lahir) menurun)
j. Penyalahgunaan zat d. Perilaku tegang (5
k. Terpapar bahaya lingkungan (mis.toksin, menurun)
polutan, dan lain-lain) e. Keluhan pusing (5
l. Kurang terpapar informasi menurun)
Gejala dan tanda mayor f. Anoreksia (5 menurun)
Subjektik: g. Palpitasi (5 menurun)
a. Merasa bingung h. Frekuensi pernapasan (5
b. Merasa khawatir dengan akibat dari menurun)
kondisi yang dihadapi i. Frekuensi nadi (5
c. Sulit berkonsentrasi menurun)
Objektif: j. Tekanan darah (5
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan indivisu
melakukan tindakan untuk mengahadapi ancaman.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
 Ciptakan suasana terappeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi pemicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peritiwa
yang akan datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan kelaurga untuk tetap bersama pasien, jika
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
a. Tampak gelisah
b. Tampak tegang
c. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
a. Mengeluh pusing
b. Anoreksia
c. Palpitasi
d. Merasa tidak berdaya
Objektif:
a. Frekuensi napas meningkat
b. Frekuensi nadi meningkat
c. Tekanan darah meningkat
d. Diaphoresis
e. Tremor
f. Muka tampak pucat
g. Suara bergetar
h. Kontak mata buruk
i. Sering berkemih
j. Berorientasi pada masa lalu
menurun) perlu
k. Diaphoresis (5 menurun)  Ajarkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
l. Tremor (5 menurun) sesuai kebutuhan
m. Pucat (5 menurun)  Ajarkan mengungkapkan perasaan danpersepsi
n. Konsentrasi (5 membaik)  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
o. Pola tidur (5 membaik) ketegangan
p. Perasaan keberdayaan (5  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
membaik) tepat
q. Kontak mata (5  Latih teknik relakasi
membaik) Kolaborasi
r. Pola berkemih (5  Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu.
membaik)
s. Orientasi (5 membaik) Terapi relaksasi (I.09326)
Luaran tambahan: Definisi: menggunakan teknik peregangan untuk
- Dukungan social mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti
- Harga diri nyeri, ktegangan otot atau kecemasan.
- Kesadaran diri Tindakan
- Kontrol diri Observasi
- Proses informasi
 Identifikasi penurunan tingakat energy,
- Status kognitif
ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang
- Tingkat agitasi
menggaggu kemampuan kognitif
- Tingkat pengetahuan
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan
teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah latihan
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. Music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan ambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

Intervensi pendukung:
 Bantuan kontrol marah
 Biblioterapi

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 Dukungan emosi
 Dukungan hypnosis diri
 Dukungan kelompok
 Dukungan keyakinan
 Dukungan memaafkan
 Dukungan pelaksanaan ibadah
 Dukungan pengungkapan kebutuhan
 Dukungan proses berduka
 Intervensi kritis
 Konseling
 Manajemen demensia
 Persiapan pembedahan
 Teknik distraksi
 Teknik hypnosis
 Teknik imajinasi terbimbing
 Teknik menenangkan
 Teknik biofeedback
 Teknik diversional
 Teknik musik
 Teknik penyalahgunaan zat
 Teknik relaksasi otot progresif
 Teknik reminisens
 Teknik seni
 Teknik validasi

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021