Triage

Oleh: Nelly Hermala Dewi, M.Kep.

 Tujuan pembelajaran
1. Mengetahui tentang triage
2. Memahami prosedur dan penerapan triage
3. Melaksanakan triage
 Triage Systems:
To achieve the greatest good for the greatest number of casualties

1. Field triage (START)

2. In Hospital Triage

3
 Pendahuluan

Perawat gawat darurat

sebagai salah satu health
professional yang berada di
garis depan dalam
pelayanan kesehatan,
memiliki peran yang
strategis pada terwujudnya
pelayanan kesehatan gawat
darurat yang aman dan
berkualits pada masyarakat
Perawat memiliki tanggung
jawab yang cukup besar dan
peran signifikan dalam
pelayanan kesehatan
gawatdarurat sehari-hari di
instalasi gawat darurat (IGD)
 Kewenangan Perawat IGD

Perawat gawat darurat memberikan pelayanan

perawatan pada pasien yang memiliki masalah
kesehatan akut atau kritis yang sering mengancam
kehidupan pasien.

Kegiatan dan aktifitas perawat dalam pelayanan gawat

darurat diantaranya meliputi: triase, initial assessment,
dan mengelola pasien dengan kondisi akut atau cedera
parah, sampai pada intervensi penyelamatan jiwa.
 Aktivitas keperawatan menurut
Standar pelayanan kegawat daruratan
Proses pengumpulan data: primary survey dan
seondary survey
Melakukan triase dan re-triase
Pengumpulan data hasil dari pemeriksaan
penunjang medis
Menganalisa data secara sistematis
Melakukan dokumentasi
Tindakan penyelamatan jiwa
( Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan
keteknisian Medik, 2011)
 Latar belakang
Psikologis keluarga pasien: khawatir, cemas,
panik perlu segera ditangani
Pemberi pelayanan kesehatan harus
memberikan pelayanan kepada pasien dengan
tepat dan cepat
Pasien yang datang dapat langsung
bersamaan
 Pengertian triage
Triage adalah penilaian, pemilahan, dan
pengelompokan pasien berdasarkan berat
ringannya kasus penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada, harapan hidup, dan
tingkat keberhasilan yang akan dicapai sesuai
standar pelayanan
 Tujuan triage
Identifikasi pasien tidak harus menunggu lama
karena identifikasi awal akan selesai dalam
waktu 2 5 menit
Memberikan penanganan secara tepat dan
cepat berdasarkan prioritas kondisi pasien
Mempermudah alokasi pasien dengan
penilaian cepat dan pengobatan yang paling
tepat ditangani atau dirujuk
 Metode triage
1. Metode Simple Triangle & Rapid Treatment
(START)
2. Triase Emergency Severity Index (ESI)
3. Canadian Triage and Acute Scale (CTAS)
 Metode Simple Triangle & Rapid
Treatment (START)
Penilaian menggunakan respiration effort,
pulse, mental (RPM)
Dilaksanakan dalam waktu 1 menit
Dapat diterapkan di rumah sakit dan sistem
triase bencana
 Metode Simple Triangle & Rapid
Treatment (START)
Sistem triase klasik pada pasien gawat darurat
berdasarkan:
Kemampuan pasien berjalan mengikuti perintah
R respiration effort: menilai hambatan jalan
napas dan pernapasan
P pulse/ perfuion: menilai sirkulasi nadi dan
cafillary refill time, tekanan darah
Mstatus mental: menilai respon status mental
 Patients Flow
At the Hospital Unable
VISUAL to P1
TRIAGE walk

Patient TRIAGE

P2
NURSE Walk

Patient Registration P1
comes CHECK:
Respiration
P2
Pulse

Waiting Mental Status

Room P3

Ward/
Discharged/
Observe
13
Courtesy of Ali Haedar
 Klasifikasi pasien menurut START
Prioritas Keadaan pasien Waktu
tunggu

Emergency- Prioritas pertama, kondisi pasien kritis atau kegawatan 0 menit

immediate yang mengancam nyawa, dengan kriteria: RR>30
prioritas (PI/ x/mnt, RR < 10 x/mnt,tidak teraba nadi radialis, tidak
merah) sadar atau penurunan kesadaran

Urgent Kegawatan yang tidak mengancam nyawa dalam 30 menit

Prioritas waktu dekat, harus dapat ditanggulangi dalam
II(P2/kuning) beberapa jam, termasuk pasien secara fisiologik stabil,
tetapi memburuk bila tidak ditanggulangi dlm bbrp
jam, dengan kriteria RR< 30 x/mnt, nadi teraba, status
mental sadar

Non Urgent Kondisi pasien masih dapat berjalan, atau tidak ada 60 menit
Prioritas III kegawatan atau penanganan dapat ditunda,
(P3/hijau) memerlukan penanganan ringan dan evaluasi
profilaksis
 Triase Emergency Severity Index (ESI)
Penilain yang dilakukan tidak terlalu lama
memakan waktu
ESI menggunakan 5 skala
 Emergency Severity Index (ESI) dikembangkan
tahun 90an pasien digolongkan dalam ESI 1
sampai ESI 5 sesuai kondisi pasien dan sumber daya
rumah sakit yang diperlukan oleh pasien (Christ et
al. 2010; Mace&Mayer 2008; Gilboy et al. 2011)

mekan subyektifitas keputusan

dalam triase
ESI mudah
Lebih akurat dibanding sistem lain
digunakan:
Identifikasi cepat untuk pasien yang
membutuhkan pertolongan
 Triase Emergency Severity Index (ESI)
ESI level 1: kondisi hemodinamik tidak stabil
dengan penyulit ABC dan membutuhkan
1. Apakah pasien tindakan segera untuk penyelamayan nyawa
memerlukan
intervensi ESI level 2:risiko tinggi untuk terjadinya
penyelamatan kehilangan nyawa, dan kerusakan organ secara
kehidupan permanen/ dan hemodinamik tidak stabil
dengan segera?
2. Apakah pasien
tanpa penyulit
ini dapat ESI level 3: hemodinamik stabil, membutuhkan
menunggu? pemanfaatan sumber daya, minimal 2 selama
3. Berapa banyak
sumber daya evaluasi
yang akan ESI level 4: hemodinamik stabil, membutuhkan
pasien
butuhkan? pemanfaatan sumber daya, minimal 1 selama
4. Bagaimana evaluasi
kondisi vital sign ESI level 5: hemodinamik stabil, tanpa
pasien?
membutuhkan pemanfaatan sumber daya
selama evaluasi
 Algoritma Triase berdasarkan Emergency Severity Indeks (ESI)

Membutuhkan intervensi segera Ya

A untuk menyelamatkan nyawa
1
S

Tidak

Situasi resiko tinggi ?

B
atau Ya
Bingung / letargi / disorientasi?
atau
Nyeri hebat / distress?

Berapa macam sumber daya yang dibutuhkan?

C
Tidak ada Satu Banyak

Tanda tanda vital yang berbahaya

5 4
? D
<3bl > 180 >50
3 bl- 3th >160 >40
3-8 th >140 >30 pertimbangkan
>8 th >100 >40
HR RR SaO2 <92%

3
 Respon time
ESI Triage
Level Respon Time perawat

1 = Unstable 0 (Immediate)

2 = Threatned Minutes

3 = Stable 60
4 = Stable Could be delayd

5 = Stable Could be delayd

 Canadian Triage and Acute Scale
(CTAS)
1. Level 1 (resuscitation)
2. Level 2 (emergency)
3. Level 3 (urgent)
4. Level 4 (semi urgent)
5. Level 5 (non urgent)
Klasifikasi pasien berdasarkan CTAS
Level Keadaan pasien Waktu
tunggu
Level 1 Keadaan pasien terancam kehidupa, contoh: cardiact/ 0 menit
(resuscitation) respiratory arrest, syok, pasien tidak sadar, distress
pernapasan
Level 2 Potensial mengancam kehidupan dan kecacatan. Contoh: 15 menit
(emergency) overdosis, cedera kepala, miocard infark
Level 3 (urgent) Kondisi potensial menjadi masalah serius yang 30 menit
memerlukan intervensi darurat, contoh: trauma kepala
moderat, asma, perdarahan saluran cerna, perdarahan
kehamilan
Level 4 (semi Kondisi yang terkait dengan usia pasien atau potensial 60 menit
urgent) kerusakan lain, contoh: nyeri pinggang, sakit kepala
Level 5 (non Kondisi akut penyakit atau cedera, tanda vital normal, 120
urgent) contoh: sakit tenggorokan, nyeri perut ringan menit