KONSEP

TRIAGE
JUWITA Y PAKPAHAN S.KEP.,MH.KEP
 PENDAHULUAN
1. Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan,
tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan
mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal
2. Time saving is life saving =  Waktu adalah Nyawa
3. Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati
penderita
4. Tindakan yang harus tepat, cepat dan cermat
 DEFENISI
Triage berasal dari kata bahasa Perancis, TRIER yang secara literatur
berarti memisahkan, memilah atau memilih.
Triage adalah suatu sistem pembagian / klasifikasi perioritas klien
berdasarkan berat ringannya kondisi klien atau kegawatannya yang
memerlukan tindakan segera.
Triage adalah tindakan untuk memilih/ mengelompokkan
korban berdasarkan beratnya cidera, kemungkinan untuk
hidup, dan keberhasilan tindakan berdasarkan sumber daya (SDM
dan sarana) yang tersedia
Dalam TRIAGE perawat dan dokter mempunyai batasan waktu
(response time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi
secepatnya yaitu < 10 menit .
 TUJUAN TRIAGE
1. Untuk memastikan bahwa korban ditolong sesuai
dengan urutan skala prioritas berdasarkan urutan
kegawatdaruratannya.
2. Untuk memastikan pengobatan terhadap korban tepat guna dan tepat
waktu
3. Untuk memindahkan pasien ke lokasi yang lebih aman dan ke lokasi
pengobatan (Rumah Sakit)
4. Untuk mengumpulkan informasi dalam penanggulangan pasien multi
kasus
PRINSIP TRIAGE

1. Triase pada umumnya dilakukan utk seluruh pasien

2. Waktu untuk triase per orang harus tidak leih 30 detik
3. Pada saaat melakukan triase maka kartu triase akan
dipasangkan kepada korban luka utk memastikan urutan
prioritasnya.
4. Triase dilakukan secara berulang-ulang
 KLASIFIKASI TRIAGE
Triage dibagi menjadi 3 bagian yaitu:
1. Triage pasien tunggal (single patient
triage)
2. Triage korban multi sehari-hari/routine
multiple casualty triage (Simple Multiple
Casualty Triage Dan Triage dalam insiden
dengan korban massa yang berlebihan
/bencana)
1. TRIAGE PASIEN TUNGGAL (SINGLE
PATIENT TRIAGE)
Menurut Pusponegoro (2011) triage ini merupakan tipe yang
dilakukan terhadap satu pasien pada fase pra- rumah sakit
maupun pada fase rumah sakit instalsi gawat darurat dalam
day to day emergency.
Kategori pasien emergency:
a. Pasien gawat darurat (true emergency)
b. Pasien bukan gawat darurat ( false emergency)
Dasar dalam menentukan kategori adalah untuk
menanggulangi pasien yang dapat meninggal dunia bila tidak
dilakukan resusitasi segera.
Triage pasien tunggal (single patient triage) dibagi menjadi 3
kategori :
1. Resusitasi ad pasien datang dengan keadaan gawat darurat
dan mengancam nyawa serta harus mendapat penanganan
resusitasi segera.
2. Emergent ad pasien yg datang dengan keadaan gawat darurat
karena dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen dan
pasien harus dtangani dalam waktu maksimal 10 menit
3. Urgent ad pasien datang dengan keadaan darurat tidak gawat
yang harus ditangani dalam waktu maksimal 30 menit
4. No urgent ad pasien datang dengan kondisi tidak gawat tidak
darurat dengan kelulahn ringan –sedang tetapi mempunyai
kemungkinan atau dengan riwayat penyakit serius yang harus
mendapat penanganan dalam 60 menit
5. False emergency ad pasien yg datang dlm kondisi tidak gawat
tidak darurat dengan keluhan ringan dan tidak ada
kemungkinan menderita penyakit atau mempunyai riwayat
penyakit yang serius.
 2. TRIAGE KORBAN MULTI SEHARI-HARI
(ROUTINE MULTIPLE CASUALTY TRIAGE)
A. SIMPLE TRIAGE DAN RAPID TREADMENT (START)
• Ideal Untuk incident korban massal tetapi tidak functional collap
rumah sakit (hospital preparedness for emergencies dan
disasters, 2016)
• Memungkinkan untuk memilah pasien mana yang perlu
dievakuasi dulu ke rumah sakit.

Prinsip START : untuk mengatasi ancaman nyawa , jalan nafas yang

tersumbat dan pendarahan masif arteri.

HARUS CEPAT, AKURAT DAN TIDAK BOLEH LEBH 60 MENIT

KLASIFIKASI TRIAGE START :

Perioritas pertama ( MERAH)

Gangguan ABC

Perioritas Kedua (KUNING)

Tanpa gangguan AB tapi bisa
memburuk perlahan ( patah tulang)

Perioritas Ketiga ( HIJAU)

Luka ringan/ histeris

Bukan Perioritas (Hitam)

Meninggal dunia
 METODE TRIAGE START
SIMPLE , TRIAGE, ANDA RAPID, TREATMENT)

0 : awal
 panggil semua korban yang dapat berjalan dan perintahkan pergi
ke suatu tempat
 Semua korban dapat kartu hijau

1 : Airway
 Penderita terdekat > masih bernafas?
 Tidak bernafas buka Airway
 Tetap tidak bernafas : Hitam
 Bila kembali bernafas : Merah
 Bernafas spontan > ketahap berikutnya
2. Breathing
 Nafas spontan
 >30x /menit : Merah
 < 30 x/ Menit : Tahap berikutnya

3 : Circulation
 Capillary refil
 > 2 detik : Merah
 < 2 detik : Tahap selanjutnya

4 : Kesadaran
 Perhatikan respon membuka mata, respon verbal dan respon
motorik pasien
 Tidak dapat mengikuti perintah : Merah
 Dapat mengikuti perintah : Kuning
B. TRIAGE BILA JUMLAH PASIEN SANGAT BANYAK.
 Dapat mentriase dan menstratifikasi korban bencana (SAVE
/Secondary Assesment of victim endpoint)
 Dapat membantu apabila dilakukan dilapangan dimana jumlah
pasien banyak, sarana minimum dan jauh dari rumah sakit.
 KATEGORI TRIAGE DALAM SAVE :
1. Korban yg akan mati tanpa melihat jumlah perawatan yang
diterimanya.
2. Korban yang akan selamat tanpa melihat langkah perawatan
apa yg diberikan
3. Korban yg akan sangat beruntung dari intervensi dilapangan yg
sangat terbatas.
 EMERGENCY SEVERITY INDEX
(ESI)
 Mengaplikasikan lima level kategori kegawatdaruratan dengan
mempertimbangkan tingkat keakutan kondisi pasien dan jumlah
penolong.

Menilai tingkat kegawatdaruratan berdasarkan kondisi keakutan

kondisi pasien ,jika tidak ditemukan kondisi dgn HIGH ACUITY LEVEL
CRITERIA ( ESI 1 DAN 2) maka akan mengevaluasi kembali LEVEL
pasien dengan mempertimbangkan jumlah penolong utk menentukan
pasien masuk kategori level 3,4,5

Kondisi keakutan pasien pada sistem ESI : (1) mempertimbangkan

AIRWAY (jalan nafas), Breathing (pernafasan), CIRCULATIOON (suplai
darah dalam tubuh). (2) mengancam nyawa,kerusakan organ dalam
maupun ektremitas.
Algoritma yang digunakan dalam menentukan kondisi kakutan
pasien secara cepat dan tepat kedalam lima level kategori dengan
mempertimbangkan beberapa aspek penting yang tertuang dalam
pertanyaan sbb:
1. Apakah pasien membutuhkan tindakan life saving segera
mungkin?
2. Berapa lama pasien dapat menunggu?
3. Berapa estimasi jumlah penolong yg dibutuhkan?
4. Bagaimana kondisi tanda-tanda vitasl pasien?
ALGORITMA TRAGE ESI
Requires immediate life A YES
1
saving intervetion
NO

High risk situation? B

Or YES
Confused/
lethargic/disoriented

C
How many diferent resources are needed? 2
NONE ONE MANY

5 4

3 D
Danger zone vitals
Usia HR RR SAO2
<3m >180 >50 < 92 %
3 m-3Y >160 > 40
3-8 y >140 >30
>8y >100 > 20
PRIORITAS 1
Poin A : is the patient dying?
A YES
Requires immediate life
1
saving intervetion

NO

Merupakan pasien2 dgn kondisi yg mengancam organ (impending

life/limb threatening problem) sehingga membutuhkan tindakan
penyelamatan jiwa yg segera.
PENJELASAN
 Pertanyaan yg disampaikan pada point keputusan A adalah Apakah pasien ini
memerlukan pertolongan segera?
Jika Ya proses triase selesai dan dan pasien secara otomatis masuk kategori triase ESI 1.
Jika TIDAk maka menuju ke langkah berikutnya yaitu Point keputusan B.

Pertanyaan yg digunakan utk menentukan apakah pasien memerlukan intervensi

penyelamatan nyawa segera yaitu:
1. Apakah jalan nafas pasien paten?
2. Apakah jalan nafas pasien spontan?
3. Apakah nadi pasien teraba?
4. Bagaimana denyut nadi, irama dan kualitas nadi pasien?
5. Apakah pasien terintubasi sebelum ke RS karena kekwatiran tentang kemampuan
pasien utk mempertahankan kepatenan jalan nafas, bernafas spontan atau
mempertahankan saturasi oksigen?
6. Apakah perawat mengkwatirkan kemampuan pasien utk memberikan oksigen yg
cukup ke jaringan?
7. Apakah pasien memenuhi salah satu kriteria berikut: sudah diintubasi, apnea, nadi
tidak teraba,ggn pernafasan berat, SpO2 < 90 %, perubahan status mental akut atau
tidak responsive.
Catatan penting pada ESI level 1 :
• Harus segera dapat tindakan penyelamatan jiwa ( life saving)
• Jika terlambat dapat menyebabkan kematian dan kecacatan
serius

ESI menggunakan metode AVPU dalam menentukan kondisi

pasien yg memerlukan tindakan Life Saving: untuk menilai
kesadaran pasien.
A : alert
V : verbal
P : Pain
U : unresponsive
Berikut ini merupakan contoh konsisi yg masuk dalam kategori ESI
Level 1
1. Cardiac arrest ( henti jantung)
2. Respiratory arrest (henti nafas)
3. Distress pernafasan yang berat
4. SP 02 < 90%
5. Pasien trauma dgn penurunan kesadaran
6. Overdosis dengan frekuensi nafas 6 x / menit
7. Pasien dengan pernafasan agonal/ gasping
8. Takikardia ataupun bradikardia dgn tanda2 hipoperfusi
9. Hipotensi dgn tanda2 hipoperfusi
10. Anak yg jatuh dari pohon dan tidak respon thdp nyeri
11. Pasien tidak sadar dan tercium alkohol
12. Syok anafilaksis
13. Hipoglikemi dgn penurunan kesadaran dll
PERIORITAS 2

High risk situation? B

Or YES
Confused/ 2
lethargic/disoriented
Or
severe pain/ distress?

1. Kondisi yg berpotensi mengacam jiwa atau organ dan membutuhkan

pertolongan sifatnya segera dan tidak dapat ditunda
2. Parameter prioritas 2 : ABCD stabil dgn penurunan kesadaran tapi
tidak sampai koma (GCS 8-12)
KEJELASAN
Keputusan Poin B :
 Apakah pasien ini adalah pasien yg seharusnya tidak
menunggu utk dilihat?
 Jika pasien Tidak harus menunggu, pasien diprioritaskan
masuk Level 2
 Jika pasien Bisa menunggu, maka bergerak ke langkah
berikutnya dalam algoritma.
 Pertanyaan yg digunakan dalam menetukan pasien Kriteri
Level 2:
a. Apakah ini beresiko tinggi?
Contoh : nyeri dada mengarah ke ACS (acute coronary
syndrome) namun yg tidak memerlukan life saving, tanda dan
gekala stroke tapi tidak masuk dalam kriteria 1, pasien yg
mengalami kemoterapi, pasien kasus bunuh diri atau
pembunuhan.
b. Apakah pasien tampak bingung/confused (ggn thdp stimulus
respom, penurunan fokus pehatian, gerakan atau ingatan) ,
lesu/ letargi (mengantuk,tidur lebih dari biasanya,penurunan
terhadap stimulus respon), atau mengalamai disorientasi (tidak
mampu menjawab pertanyaan ttg waktu, tempat atau orang)?
Contoh : pasien lansia yg tiba2 mengalami bingung, bayi usia 3
bulan yg tidur sepanjang hari, pasien dewasa dgn bingung dan
mengantuk
c. Apakah pasien nyeri berat atau tampak kesakitan?
Contoh : raut muka yg gelisah, meringis, menangis, keringat
dingin, dan perubahan tanda2 vital : hipertensi, takikardi,
peningkatan pernafasan.
PRIORITAS 3
C ESI tingkat 3 , perawat
How many diferent resources are needed?
NONE ONE MANY
Merupakan pasien2 yg
membutuhkan evaluasi yg
mendalam dan pemeriksaan
klinis yg menyeluruh ( perlu
kolaborasi dengan beberapa
SDM lintas profesi)
1. Sebelum perawat
menetapkan pasien untuk
perlu melihat tanada-tansa
vital pasien dan
memutuskan apakah pasien
berasa pada kriteria usia yg
sesuai
2. Jika tanda2 vital berada di
luar kriteria perawat triasw
hrs mempertimbangkan
upgrade tingkat triage untuk
ESI tk 2
(lihat parameter TTV /DANGER
ZONE VITALS)
Contoh : SEPSIS yg
memerlukan pemeriksaan
labor, radiologi, ekg. Dan
demam thifoid dgn komplikasi
PENJELASAN
Keputusan point C:
Berapa banyak sumber daya yang diperlukan oleh pasien?
Resources (membutuhkan sumber
daya perawat/ lintas profesi)
Labor (urine dan darah)
EKG, X-RAY, CT- Scan, MRI,
Angiografi
IV-Cairan
IV, IM, Nebulizer
Konsultasi yg spesifik
Proseduser simple:
Memperbaiki selang kateter yg rusak
No Resources (tidak membutuhkan
sumber daya perawat/ lintas
profesi)
Pengkajian riwayat dan pemeriksaan
fisik
Point of care testing ( pemeriksaan
KGD)
Saline heplock
Pengobatan oral, imunisasi, resep
ulang
Menelphone PCP (primary care
physician)
Perawatan luka sederhana
(pembalutan dan memeriksa balutan)
PARAMETER TTV YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN PADA PRIORITAS 3

POINT KEPUTUSAN D:
Sebelum triase nurse memasukan pasien dalam kategori ESI
Level 3 maka perlu memeriksa tanda-tanda vital.

Danger zone vitals D

Usia HR RR SAO2
<3m >180 >50 < 92 %
3 m-3Y >160 > 40
3
3-8 y >140 >30
>8y >100 > 20

Digunakan utk meng upgrade status pasien ke level 2 atau

berada pada level 3.
PRIORITAS 5

• Merupakan pasien yg tidak memerlukan sumber daya

• Pasien hanya memerlukan pemeriksaan fisik dan
anamnesa tanpa pemeriksaan penunjang
• Pengobatan pada pasien prioritas 5 umumnya per oral
atau rawat luka sederhana
KONDISI YANG MEMPENGARUHI
TRIAGE
1. Multiple Casualties
adl : musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan
tidak melampaui kemampuan petugas dan peralatan.Dalam keadaan ini
penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multiple trauma
akan dilayani terlebih dahulu
2. Mass Casualties
adl : musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya luka
melampaui kemampuan petugas dan peralatan. Dalam keadaan ini
yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan
kemungkinan hidup/survival terbesar, serta membutuhkan waktu
perlengkapan dan tenaga paling sedikit
NORMAL
• Korban paling berat ditolong lebih dulu dengan semua sarana
yang ada
• Korban paling ringan ditolong belakangan/ditunda

BENCANA 
• Korban paling mudah diselamatkan, ditolong dulu dengan
sarana minimal yang ada
• Korban paling berat ditolong belakangan/ditunda
 METODE TRIAGE PASIEN
TUNGGAL
Sistem klasifikasi menggunakan nomor, huruf atau
tanda, ada pun klasifikasinya ;
Prioritas 1 (emergency / immediate)
Prioritas 2 (urgent)
Prioritas 3 (non urgent)
Prioritas 0 atau 4 kasus kematian
KODE INTERNATIONAL DALAM
TRIAGE
 PRIORITAS 1 : IMMEDIATE/ SEGERA
PRIORITAS 2 : DELAYED/TUNDA
PRIORITAS 3 : MINIMALPRIORIT AS 4EXPEXTANT
 PERIORITAS I -MERAH
 Pasien dengan kondisi mengancam nyawa,
memerlukan evaluasi dan intervensi segera
 Pasien dibawa ke ruang resusitasi
 Waktu Respon 0 – 10 menit
 Sumbatan jalan nafas atau distressnafas
  IMA
  Luka tusuk dada
  Shock
 Perdarahan pembuluh nadi
  Problem kejiwaan serius
 Tangan/kaki yang terpotong dengan perdarahan
 Luka bakar derajat II – III > 30%
  Anaphylaxis
PRIORITAS II -KUNING
 Pasien dengan penyakit yang akut, pasein –  pasien yang
harus dirawat dalam jangka waktu beberapa jam
 Pasien – pasien yang secara fisiologis stabil pada saat tiba,
tetapi berisiko mengalami penurunan jika tidak dirawat dalam
beberapa jam.
 Waktu Respon 30 menit
 Luka Bakar < 30%
 Patah tulang besar
 Trauma dada/ perut
 Luka robek yang luas
 Trauma bola mata
 PRIORITAS III -HIJAU
• pasien dengan fungsi haemodinamik yang stabil tetapi menderita l
uka yang jelas
• Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang 
minimal
• Luka lama, kondisi yang timbul sudah lama
• Waktu Respon 60 menit
• Luka memar dan luka robek otot ringan Luka bakar ringan (kecuali
daerah muka dan tangan)
• Demam
• ISPA
PRIORITAS IV -HITAM
 Pasien dengan kondisi yang tidak berespon dengan segala
rangsangan
 Tidak ada respirasi spontan
 Tidak ada aktivitas jantung
 Hilangnya respon pupil terhadap cahaya
 Kasus kematian DOA (Death on Arrival)
 Waktu Respon 120 menit
 TINGKAT KETAKUTAN
Kelas I Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor)
dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas II Non urgen/tidak mendesak (misalnya ruam, gejala
flu) dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas III Semi-urgen/semi mendesak (misalnya otitis
media) dapat menunggu sampai 2 jam sebelum
pengobatan
Kelas IV Urgen/mendesak (misalnya fraktur panggul,
laserasi berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam
Kelas V Gawat darurat (misalnya henti jantung,syok) ; tidak
boleh ada keterlambatan
KEPERLUAN STANDAR TRIAGE
• Alat – alat P3K standar 
• Alat – alat pelindung diri/UP seperti sarung tangan, google,
masker
• Alat-alat komunikasi yang adequat
• Sarana informasi seperti Triase tag, bendera
segitiga berwarna, atau pita berwarna
• Lokasi evakuasi korban yang aman
Pita atau gelang yang digunakan sebagai identifikasi pasien di triage:
Gelang Identitas : nama lengkap, umur, nomer rekam medis 
• Warna gelang identitas :
• Merah muda: Perempuan
• Biru muda: Laki-laki

Gelang Resiko :
Kuning : Jatuh
Merah : Alergi
Ungu : DNR (Do Not Resusitate)
 START
(SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT)
Langkah 0
Panggil korban yang masih bisa berjalan untuk mendekat kearah
petugas yang berada dilokasi aman (collecting area). Korban
yang bisa berjalan mendekat diberikan label HIJAU
Langkah1 (Airway–Breathing)
• Cek pernafasan, apabila tidak bernafas buka jalan
nafasnya, jika tetap tidak bernafas berikan label HITAM
• Pernafasan < 10–30 x/mnt atau > 30 kali/mnt berikan label
MERAH
• Pernafasan 10–30 x/mnt kelangkah berikutnya
Langkah2 (circulation)
• Cek CRT (capilary refill time), tekan kuku tangan penderita kemudian
lepas apabila kembali merah lebih dari 2 detik berikan label MERAH
• Jika CRT tdk bisa dilakukan, cek nadi radialis,apabila tidak teraba atau
lemah berikan label MERAH
• Apabila nadi radialis teraba kuat kelangkah berikutnya.

Langkah3 (Mental Status)
• Berikan perintah sederhana kepada penderita, apabila mengikuti
perintah berikan label KUNING
• Apabila tidak mengikuti perintah berikan label MERAH
• Setelah melakukan langkah triase dan memberikan
label pada penderita, segera untuk menuju kependerita lain yang
belum ditriase START memerlukan waktu tidak boleh lebih dari 60
detik per pasien
 PEMERIKSAAN PRIMER
 Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadapkondisi yang
mengancam jiwa

Cara Pelaksanaannya :
1. Jalan Nafas : Lihat, dengar, Raba, Atasi segera, bebaskan
jalan nafas dan Penghisapan
2. Pernafasan
Apakah pertukaran hawa panas adekuat ?
a. Tidak ada, lakukan bantuan nafas
b. Frekuansi
c. Kualitas
d. Teratur
e. Ujung kuku biru atau tidak 
3. Perdarahan
a. Diluar :
Hentikan segera :
• Dengan bebat tekan pada luka
• Bagian yang luka ditinggikan
• Kompres es
• Tourniquet (hanya pada lukak husus)
b. Didalam
Kirim segera

4. Tulang belakang 
Apakah sadar ? 
Adakah trauma kepala?
Stabilisasi leher dan tulang belakang sebelum dikirim

5. Shock 
Tanda-tanda shock 
Stabilitas segera kirim
PEMERIKSAAN SEKUNDER
 Adalah mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang
menjadi lebih gawat dan dapat mengancam jiwa apabila tidak segera
diatasi

Cara Pelaksanaan
A. Periksa Kondisi Menyeluruh
1. Posisi saat ditemukan
2. Tingkat kesadaran
3. Sikap umum dan keluhan
4. Ruda paksa, kelainan
5. Keadaan kulit
B. Periksa kepala dan leher : Rambut, kulit
kepala, telinga, mata, hidung, mulut, ada kejang
otot leher/ tidak 

C. Periksa dada dan perut : ada luka di dada,

kelainan bentuk, perut tegang

D. Periksa anggota gerak atas dan bawah : luka,

bengkak, nyeri untuk gerak 
 DOKUMENTASI TRIAGE
Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE,
sebagai berikut :
S:  Data subjektif : Identitas korban; nama, jenis kelamin, alamat,
kewarganegaraan
O:  Data objektif : Waktu kejadian, waktu dilakukan triage 
A: Asessment Awal Status lokalis pasien (area cidera/keluhan)
P:  Planning terapi
I:  Implementasi
E:  Evaluasi
DOKUMENTASI TRIAGE

• Identitas korban; nama, jenis kelamin, alamat,

kewarganegaraan,
• Waktu kejadian, waktu dilakukan triage
• Status lokalis pasien(area cidera/keluhan)
• Jumlah korban di setiap area merah, kuning, hijau,hitam
• Jumlah korban yang dirujuk ke RS