NOMOR :

REVISI KE: :
BERLAKU :
TANGGAL :

PANDUAN TRIASE

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN WAKATOBI
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TOMIA

Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas tomia

Baharuddin La Hamiru
NIP 19820820 201001 1 030
 BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Ruangan gawat darurat adalah penyambung antar masyarakat dengan
pelayanan rumah sakit. Fungsi ruangan gawat darurat dalam sistem pelayanan
kesehatan sangat penting hal ini ditunjukan dengan kenaikan jumlah kunjungan
pasien dari tahun ke tahun, hal ini menunjukan ruangan gawat darurat semakin
sering dipilih sebagai sarana utama ke sistem kesehatan.
Jumlah pasien ke ruangan gawat darurat tidak dapat diprediksi baik itu
jumlah, waktu, berat ringannya penyakit yang diderita. Hanya sebagian penderita
yang berkunjung memiliki kondisi medis yang mengancam nyawa dan
membutuhkan intervensi segera, dan tidak semua penderita ditatalaksana
secara bersamaan karena keterbatasan sumber daya dan kondisi klinis
penderita. Dengan demikian, pasien dengan cedera mengancam jiwa atau
penyakit perlu tatalaksana segera perlu diidentifikasi dalam beberapa menit dari
kedatangan (triase).
Sistem triase yang terstruktur telah lama digunakan di ruang gawat
darurat dan dari waktu – ke waktu mengalami perbaikan dan pengembangan
sehingga hasil yang didapat menjamim keselamatan penderita di ruangan gawat
darurat. Triase sendiri adalah proses khusus memilah pasien berdasarkan
beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis penanganan/intervensi
kegawatdaruratan..
Pada akhirnya triase merupakan tulang punggung pelayanan ruangan
gawat darurat, dimana sistem yang terstandart dan dilaksanakannya sistem
tersebut oleh semua komponen pemberi pelayanan di ruangan gawat darurat
adalah penting. Buku panduan triase Ruangan Gawat Darurat (RGD)
Puskesmas menjawab keperluan tersebut.

B. TUJUAN
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.
Tujuan triase selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat
kegawatan yang memerlukan pertolongan kegawat daruratan. Dengan triase
tenaga kesehatan akan mampu:
a. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada
pasien
b. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan
pengobatan lanjutan
c. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan / pengobatan pasien gawat darurat

C. BATASAN OPERASIONAL
Pemberlakuan sistem prioritas dengan penentuan/penyeleksian pasien yang
harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada
tingkat ancaman jiwa yang timbul berdassarkan:
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b. Dapat mati dalam hitungan jam.
c. Trauma ringan
 d. Sudah meninggal.
Pada umumnya penilaian pasien dalam triase di UPT Puskesmas Lantung
dapat dilakukan dengan :
a. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
b. Menilai kebutuhan medis
c. Menilai kemungkinan bertahan hidup
d. Menilai bantuan yang memungkinkan
e. Memprioritaskan penanganan definitive
f. Tag warna

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang –Undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang –Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2018
Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan
 BAB II
RUANG LINGKUP

Sistem triase ini membagi kondisi pasien kedalam 4 level, yaitu gawat darurat
(emergency), darurat tidak gawat (urgency), gawat tidak darurat dan tidak gawat dan
tidak darurat.
1. Gawat Darurat
Merupakan suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang
memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat (Oman, 2008). Pasien dalam
kategori ini harus segera tertangani dalam waktu maximal 5 menit. Mencakup
penanganan bantuan hidup dasar dan lanjutan
2. Darurat Tidak Gawat
Merupakan keadaan yang tidak atau belum mengancam nyawa tapi memerlukan
tindakan darurat demi kenyamanan pasien dan mencegah komplikasi (Wijaya,
2010). Pasien dalam kategori ini diberikan pelayanan di UGD dalam waktu
maksimal 1 jam setelah ke UGD
3. Gawat Tidak darurat
Merupakan keadaan yang dapat mengancam nyawa atau menimbulkan
kecacatan tapi tidak memerlukan tindakan darurat (Wijaya, 2010). Pasien dalam
kategori ini dapat dilayani di UGD diluar jam kerja, namun dapat dikirim untuk
tindak lanjut secara definitif dalam jam kerja (kontrol poliklinik). Pelayanan di UGD
sebaiknya dilakukan secepatnya, batas waktu pemberian pelayanan tergantung
potensi bahaya dan kondisi pasien. Seluruh pasien kategori ini harus sadar baik,
tidak dalam kondisi nyeri hebat atau kondisi lain yang mungkin menimbulkan
perburukan.
4. Tidak Gawat Tidak Darurat
Merupakan keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan
darurat (Wijaya, 2010). Gejala dan tanda klinis keadaan ini biasanya ringan atau
asimptomatik. Pasien kategori ini dapat diarahkan menuju poliklinik diluar jam
kerja.

Tipe Triase:
1. Triase pada kegawat daruratan sehari – hari:
Pada keadaan kegawat daruratan sehari-hari seperti bila kita bekerja di
Instalansi Gawat Darurat, triase penting untuk mengatur supaya alur pasien baik,
terutama pada kondisi jumlah pasien melebihi kapasitas, prioritas penanganan
pasien untuk menekan morbiditas dan mortalitas
Pemeriksaan dalam triase meliputi :
a. Primary survey (ABC) berdasarkan dari pemeriksaan ABC (Airway,
Breathing, Circulation, Disability, Environment) yang harus selesai dilakukan
dalam 2 - 5 menit. Terapi dikerjakan serentak jika korban mengalami
ancaman jiwa akibat banyak sistem yang cedera :

(1) Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas
dengan bebas ? Jika ada obstruksi maka lakukan :
(a) Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
 (b) Suction / hisap (jika alat tersedia)
(c) Guedel airway / nasopharyngeal airway
(d) Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi
netral.

(2) Breathing
Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas
bebas. Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
(a) Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
(b) Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada
(c) Pernafasan buatan
(d) Berikan oksigen

(3) Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah
jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai
maka lakukan :
(a) Hentikan perdarahan eksternal
(b) Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
(c) Berikan infus cairan

(4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar menggunakan Scale
AVPU, yaitu:

Table 2. 1 Level tingkat kesadaran menggunakan skala AVPU

Skala Tingkat kesadaran
A Alert/ Waspada
Pasien waspada, terjaga dan berespon terhadap suara.
Pasien berorientasi pada waktu, tempat dan orang. Perawat
triase dapat memperoleh informasi subjektif.
V Verbal /Lisan
Pasien merespon rangsangan verbal dengan membuka mata
mereka ketika seseorang berbicara. pasien tidak sepenuhnya
berorientasi pada waktu, tempat, atau orang.
P Pain / nyeri
Pasien tidak merespon suara, tapi berespon terhadap
rangsang nyeri, seperti meremas dengan tangan atau
menggosok sternum.
U Unresponsif / tidak berespon
Pasien tidak berespon terhadap rangsang nyeri dan suara.

(5) Environment
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua
cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau
tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan
 b. Secondary survey (head to toe) untuk menghasilkan prioritas I, II, II dan
selanjutnya

Table 2.2 Klasifikasi berdasarkan tingkat prioritas (labeling)

Klasifikasi Keterangan
Gawat Darurat Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi
Prioritas I (merah) dan tindakan bedah segera, mempunyai
kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan
pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada
jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya
sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok
hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki,
combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%
Darurat Tidak Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila
Gawat tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Prioritas II (kuning) Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma
thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Gawat Tidak Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak
Darurat perlu segera. Penanganan dan pemindahan
Prioritas III (hijau) bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka
ringan
Tidak Gawat Tidak Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
Darurat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti
Prioritas 0 (hitam) jantung kritis, trauma kepala kritis.

c. Monitoring korban akan kemungkinan terjadinya perubahan-perubahan pada

ABC, derajat kesadaran dan tanda vital lainnya
d. Perubahan prioritas karena perubahan kondisi pasien.

2. Triase pada Bencana

System START (Simple Triase And Rapid Treatment) digunakan untuk
memilih pasien dalam jumlah yang banyak atau kondisi dimana keberadaan
pasien melampaui ketersediaan tenaga (disaster). Pelayanan terbaik pada
bencana (jumalah korban banyak) adalah sesuai kondisi bencana dan sangat
tergantung dari kondisi yang dibutuhkan saat itu
The START (Simple Triase And Rapid Treatment) plan dikembangkan oleh
RS Hoag dan Newport Beach Fire Departement Amerika Serikat. START
memungkinkan seseorang melakukan triase pada seorang pasien dalam 60 detik
atau lebih cepat dengan mengevaluasi:
a. Respirasi
b. Perfusi
c. Status mental pasien
System ini ideal untuk kejadiani korban masal tapi tidak terjadi Functional
Collaps RS. START dapat dengan cepat dan akurat mengklasifikasi pasien :
1) HIJAU : pasien sadar dan dapat jalan dipisahkan dari pasien lain, Walking
Wounded (termasuk pasien-paien yang histerik) dan tinggal yang tidak sadar/
cidera berat (biasanya berjumlah 10% -20% dari semua pasien).
2) KUNING/ Delayed : Semua pasien yang tidak termasuk golongan MERAH
maupun HIJAU. Kelompok ini termasuk yang luka-luka tidak berbahaya
seperti fraktur tulang pendek dll.
3) MERAH/ Immediate (10%-20%) : Semua pasien yang ada gangguan Airway,
Breathing, Circulation , Disability & Enviroment termasuk kedalam golongan
MERAH. Termasuk pasien-pasien yang bernafas setelah Airway-nya
dibebaskan. Pernafasan >30/menit, Capillary Refill > 2 detik, juga pasien-
pasien yang kesadarannya menurun/ tidak ikut dengan golongan hijau/kuning.

Gambar 2.1 System START Triase

 BAB III
TATA LAKSANA

Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu RGD Puskesmas Lantung.
Petugas triase harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat
singkat dan melakukan pengkajian. Pengumpulan data subyektif dan obyektif harus
dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian perawat utama. Petugas triase bertanggungjawab untuk menempatkan
pasien di area pengobatan yang tepat, contohnya pasien dengan luka dan
memerlukan tindakan bedah, pasien yang memrlukan pemeriksaan jantung dan lain-
lain. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triase, setia
pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama/petugas sedikitnya sekali
setiap 60 menit.
Pasien yang dikatagorikan sebgai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakuakan setiap 5-15 menit / lebih bila diperlukan. Setiap pengkajian
ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah
kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan
untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke
tempat tidur resusitasi ketika pasien tampak sesak nafas, sinkop, atau penurunan
kesadaran.
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda obyektif bahwa
pasien mengalami gangguan pada airway, breathing, circulation, maka pasien
ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data obyektif dan
data subyektif sekunder dari heteroanamnesi (pihak keluarga, atau yang mengantar).
Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudain dilengkapi dengan
data subyektif yang berasal langsung dari pasien, tergantung dari situasi dan kondisi
pasien.
Alur dalam proses triase :
1. Pasien datang diterima petugas/ paramedis RGD
2. Di area triase dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)
untuk menentukan derajat kegawatan oleh petugas
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat
dilakukan diluar area triase (di depan/ halaman RGD)
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna atau
membawa pasien kedaerah yang berlabel warna :
a. Emergency/Segera – Immediate (merah)
Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar
dapat hidup bila ditolong segera. Kondisi pasien gawat darurat dan
memerlukan pertolongan pertama (PI) Misalnya : tension pneumothorax,
distress pernafasan, perdarahan internal dan lain-lain
b. Urgent/Tunda – Delayed (kuning)
Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa
segera. Kondisi pasien tidak gawat namun darurat atau gawat tapi tidak
darurat. Sehingga pasien pertolongan dengan prioritas ke II (PII) Misalnya :
 Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan
perdarahan terkontrol, luka bakar < 25% luas permukaan tubuh dan lain-lain.

c. Non urgent/Minimal (Hijau)

Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri
atau mencari pertolongan. Pada pasien tidak ditemukan kegawatdaruratan,
sehingga pasien mendapat prioritas penanganan ke III (PIII). Misalnya:
laserasi minor, memar, lecet, luka bakar siperfisial.
d. Expextant (hitam)
Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggial meski
mendapat pertolongan. Misal: Luka bakar derajat 3 seluruh tubuh, kerusakan
organ vital dan lain-lain.
5. Penderia/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna: merah,
kuning, hijau, hitam.
6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan di
ruang resusitasi. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
penderita/korban dapat dirujuk ke rumah sakit setelah kondisi stabil.
7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih
lanjut ditempatkan di ruang tindakan label kuning dan menunggu giliran setelah
pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
8. Penderita dengan kategori hijau pada saat jam kerja diarahkan untuk diberikan
pelayanan di pelayanan umum, atau apabila sudah memungkinkan untuk
dipulangkan maka penderita/korban diperbolehkan untuk pulang.
9. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke ruang yang sudah
ditentukan sebelumnya.
Triase pada disarter / bencana menggunakan system START (simple triase
and rapid treatment), dengan prioritas penanganan berdasarkan kategorinya :
1. Pelayanan cepat (merah)
2. Pelayanan ditunda (kuning)
3. Pasien berjalan (hijau)
4. Meninggal – tak tertolong (hitam)
Proses START tidak boleh lebih daripada 60 detik/ pasien.
1. RESPIRASI → Pernapasan/min & Adequacy of ventilations. Bebaskan jalan
nafas (gigi, kotoran), pasang Neck Collar.
 Bila tidak bernafas → TAG HITAM,
 Bila bernafas > 30x/min → TAG MERAH,
 Bila bernafas < 30/min → Evaluasi sirkulasi - Perfusi.
2. PERFUSI → Cara terbaik dan mudah, cepat untuk menilai perfusi adalah dengan
melakukan Capilary Refill Time (CRT).
 Kalau CRT terjadi dalam lebih dari 2 detik, berarti perfusi tidak adekuat →
pasang TAG MERAH.
 Bila CRT kembali dalam 2 detik, jangan di pasang TAG dulu, tetapi evaluasi
dulu kesadarannya
3. KESADARAN – MENTAL STATUS → Pemeriksaan mental status dilakukan
pada pasien dengan pernafasan dan sirkulasi yang adekuat. Perintah seperti
‘buka mata’ atau ‘remas tangan saya’,
 Kalau pasien tidak melakukan perintah ini → TAG MERAH.
  Kalau pasien mampu melakukan perintah ini → TAG KUNING.
Pada fase ini jangan lupa untuk Triase ulang golongan HIJAU

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum, sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekan peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan
keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat
setelah memberi asuhan kepada pasien.
Pada tahap pengkajian proses triase, mencakup dokumentasi :
1. Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, cedera, penyebab cedera,
pertolongan pertama yang telah dilakukan.
2. Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, dan kesadaran.
3. Diagnosis singkat tapi lengkap
4. Kategori triase
Dalam implementasi petugas gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan. Termasuk waktu yang sesuai
dengan standar yang disetujui. Petugas mengevaluasi secara kontinu perawatan
pasien berdasarkan hasil yang dapat diobervasi untuk menentukan perkembangan
pasien kearah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien
terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya. Standard Joint Commision
(1996) menyatakan bahwa rekam medis menerima pasien yang bersifat gawat
darurat, mendesak dan segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat
terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi saat pemulangan dan
instruksi perawatan tindak lanjut.
Pendokumentasian triase dilakukan pada lembar pengkajian medis RGD dan
lembar asuhan keperawatan gawat darurat. Sedangkan untuk perkembangan pasien
dilakukan pencatatan pada lembar catatan perkembangan terintegrasi. Apabila
terjadi bencana maka penulisan dapat dilakukan pada lembar catatan terintegrasi
dengan minimal informasi seperti data yang disebutkan diatas.