RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO MR.

1a/IGD/A/2020
Jl. Dr. Ratulangi Km.7 Rampoang Telp. (0471) 3312133 Fax. (0471) 3312200

LEMBAR TRIAGE

Nama Pasien :_________________________________ No RM :____________________________

Tanggal Lahir : ____________________ Umur :______ Jenis Kelamin : L / P

Triage tanggal : ___________________Jam : _______________________

Keluhan Utama :

EMERGENCY
URGEN TANDA NON URGEN MENINGGAL
INDIKATOR /RESUSITASI
(P2) VITAL (P3) (P0)
(P1)
A= Airway ( Sumbatan jalan Bebas tidak ada LLF (-)
Jalan Napas napas sumbatan
B= Breathing Henti Napas
( pernapasan ) RR <8 x atau > RR 9-13 x/Mnt Tidak
Pernapasan/ RR,14-22 x/mnt
30x/Mnt RR 23-29 x/Mnt Bernapas
Neonatus RR
Neonatus
Apnoe/ napas
RR>60x/Mnt ......................
megap-megap
x/Menit
Syanosis sentral Syanosis
RR< 40x/Mnt
C= Ciculation Henti jantung
( sirkulasi ) HR ≤40x/Menit HR :41-59 x /Menit Nadi/HR Tidak ada
HR 60-110x mnt
HR ≥130x/Menit HR:111-129x/Menit nadi
....................
CRT > 2 detik CRT < 2 Detik
x/Menit
BP : Sistol 71-100
BP : Sistol < 70 mmhg Mmhg BP : Sistol 101-159
Tensi/BP
>220 mmhg BP : Sistol 160-220 Mmhg
Mmhg ______ /____
Neonatus Neonatus Mmhg
HR < 60x/Mnt HR : 61-100x/Mnt
D= Disability Respon nyeri & suara Sadar penuh
Tidak ada Respon Suhu
(Kesadaran ) Suhu < 350C Suhu 35,050C- Midriasis
Suhu > 38,50C 38,50C
.................0C Neonatus
Neonatus Neonatus
Suhu : 36,50 –
Suhu :< 36,50C Suhu : 36,5- 37,50C
37,50C
Trauma tajam/ Trauma tajam/
tumpul torax dengan tumpul torax tanpa
syok syok
E= Exposure Trauma tajam/ Trauma tajam/ Lebam
Luka minor
Environment tumpul abdomen tumpul abdomen Mayat
dengan syok tanpa syok
Fraktur tulang panjang Fraktur tulang panjang
dengan syok tanpa syok
Petugas Triage
KESIMPULAN :

Resusitasi , Tindakan Bedah ,

Obsrvasi Tindakan Non Bedah,
(_______________________________)
Checklsit (√) Kesimpulan