UGD PUSKESMAS PURWA AGUNG

LEMBAR TRIAGE
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat : No. Telp. / Hp :

Trage Tanggal : Jam: WIB. Oleh Dokter Triage/Perawat.

Penanggung Jawab Biaya : BPJS/KIS BAHTERAMAS ASURANSI LAIN UMUM

......................... ................................

Anamnese : Keluhan Utama :

Riwayat Alergi :

PEMERIKSAAN TANDA VITAL EMERGENCY URGENT LESS URGENT NON URGENT

JALAN NAFAS TD : ....... /....... Bebas Bebas Bebas Bebas
MmHg.
PERNAFASAN Frek. nafas Frek.Nafas(RR) Frek.Nafas(RR)
>32 x/m >32 x/m
................ x/m Wheezing Wheezing
....................................... ..........................
Neonatus Neonatus Normal Normal
Frek. Nafas >80x/m atau Frek. Nafas
<40x/m. >60x/m.
Sianosis sentral
Sianosis sentral Menetap
menetap dgn O2 dgn O2
SIRKULASI Frek. Nadi Nadi teraba lemah Frek. Nadi (HR)
120-150 x/m
................ x/m Frek. nadi (HR) <50 x/m
Neonatus
Frek. Nadi (HR)
Frek. nadi (HR)
>160 x/m
>150 x/m
Neonatus TD Sist Normal Normal
Frek. Nadi (HR) <100x/m >160 mmHg
Pucat TD Diast
>100 mmHg
Akral dingin
Neonatus CRT >3 dtk Neonatus
CRT >3 dtk
KESADARAN Suhu........oC GCS <12 GCS >13 GCS 15 GCS 15
Neonatus Neonatus Neonatus
Neonatus <36,5 oC >37,5 oC atau 36,5 oC 36,5 oC
<36,5 oC -37,5 oC -37,5 oC

Skala Nyeri : Tdk ada Ringan Sedang Berat Area Nyeri :

Kasus polisi Bukan kasus Polisi

Perawat Triage : Dokter Triage :