PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUMPATAN
Jl. Palembang-Sekayu No 72 Dusun Bagan DesaLumpatanKec. Sekayu 30711
Telp. 0813 7975 8401 email: uptdpuskesmaslumpatan86@gmail.com fb:PuskesmasLumpatan

KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS LUMPATAN
Nomor : 800/6027PKM-LPT/VIII/2023
TENTANG
PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LUMPATAN,

Menimbang : a. bahwa pelayanan terintegrasi dalam Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT harus
disediakan untuk pasien dengan memanfaatkan
secara optimal sumber daya dan fasilitas UPT
Puskesmas Lumpatan;
b. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan
terintegrasi tersebut perlu disusun suatu Panduan
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPP;
c. bahwa sehubungan dengan butir b tersebut diatas,
diperlukan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Lumpatan tentang Panduan Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun
2023 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tentang Puskesmas;
3. Permenkes Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Permenkes Nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam
Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LUMPATAN

TENTANG PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
Kesatu : Kebijakan tentang Pelayanan Klinis sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Pada saat keputusan ini berlaku maka keputusan
kepala UPT Puskesmas Lumpatan Nomor
800/280/PKM-LPT/I/2023 Tentang Panduan Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi di UPT Puskemas
Lumpatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran
Puskesmas.

Ditetapkan di Lumpatan
Pada tanggal 26 Agustus 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS LUMPATAN
KECAMATAN SEKAYU,

LISMAWATI
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS LUMPATAN
TANGGAL : 26 Agustus 2023
NOMOR : 800/6027/PKM-LPT/VIII/2023

PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

I. DEFINISI

A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT)

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT ) adalah lembar
pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang di alami pasien di
catat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang di ijinkan
memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam
medis pasien di lokasi yang seragam dan lokasi itu adalah pada
lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT ).

B. Profesional Pemberi Asuhan ( PPA)

Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) adalah orang yang memberikan
pelayanan kepada pasien , yang termasuk dalam Profesional Pemberi
Asuhan adalah : Dokter, Perawat, Ahli Gizi/ Dietisien, Fisiotherapis,
Analis Laboratorium, Apoteker/petugas Farmasi , dll.

C. SOAP ( Subjek Objektif Asesmen Planning) adalah metode yang di

pakai dalam penulisan CPPT yang meliputi pengkajian subjektif
berupa keluhan utama, keluhan tambahan, pengkajian obektif pasien
berupa hasil pemeriksaan fisik/klin is, laboratorium dan penunjang
lainnya yang kemudian disimpulkan sebagai asesmen dan
ditindaklanjuti dengan program perencanaan yang akan dilakukan
terhadap pasien sesuai asuhan masing-masing profesi kesehatan.

D. Terintegrasi adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk

mencegah kesalahan informasi, koordinasi inter disipliner, mencegah
informasi berulang, membantu perawat dalam manajemen waktunya
 (Klehr et al., 2009)

II. RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Semua KSM di UPT Puskesmas Lumpatan harus menggunakan
format S-0-A-P untuk mengisi CatatanTerintegrasi dalam menilai
Pasien. KSM yang ada adalah:

1. KSM Observasi UGD.

2. KSM Persalinan.
B. Ruang Lingkup Perawatan.
1. Pasien rawat jalan.
2. Pasien rujuk balik.

III. TATA LAKSANA

A. Asuhan Pasien
Semua proses Asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan ( PPA }
harus di catat dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi ( CPPT) yang di simpan di berkas rekam medis pasien
secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang di alami pasien
di rumah sakit mulai dari Assesmen Awal sampai resume pasien
pulang. PPA menuliskan dalam CPPT dengan ciri penulisan dan
identitas masing - masing.

Dokter, Perawat, Ahli Gizi/Dietisien, apoteker dan PPA yang lain wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan
tindakan yang di berikan kepada pasien dalam catatan
perkembangan Terintegrasi.

B. Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan kondisi
pasien setiap hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi setiap
pemberi pelayanan oleh PPA dalam waktu 1 X 24 jam, dengan
 memberikan contreng / paraf pada kolom kanan bawah setiap lembar
CPPT sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap pasien.

C. Prosedur Pencatatan
a. Assesmen ulang di catat di CPPT dengan metode SOAP/ADIME.
b. Dokter, bidan, Farmasi mencatat dengan metode SOAP tentang
progres atau perkembangan pasien sedangkan catatan
keperawatan di catat dalam form lain.
c. Ahli Gizi/ Dietisien mencatat dengan metode ADIME, Assesmen
Diagnosis Intervention (+Goals) Monitoring, Evaluation.

D. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas medis mengikuti kaidah Problem Oriented
Medical Record (POMR) yaitu dengan pola: S (Subjektif), keterangan/
keluhan pasien), O (Objektif, fakta yang ditemukan pada pasien
melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (Analisis, merupakan
kesimpulan/ diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (Plan,
rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut:
1. Subjective (S)
Lakukan anamneses untuk mendapatkan keluhan pasien yang
saat ini, Anamnese berpedoman empat pokok pikiran (The
Fundamental Four) dan tujuh butir Mutiara Anamnese (The
Sacred Seven), yaitu:

Empat pokok pikiran meliputi:

a. Riwayat Penyakit Sekarang.

b. Riwayat Penyakit Dahulu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga.
d. Riwayat Sosial Ekonomi

Tujuh butir Mutiara meliputi:

 a. Lokasi
b. Onset/ awitan dan kronologis
c. Kuantitas keluhan (ringan/ berat seberapa besar sering
terjadi)
d. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
e. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
f. Faktor-faktor yang memperingan keluhan.
g. Analisis system yang mempengaruhi keluhan utama.
Kemudian tuliskan pada kolom “S”

Contoh S: sesak napas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma

sejak 5 tahun

2. Objective (O)
Objective meliputi yang ada dari hasil pengamatan atau
pemeriksaan, mulai dari tanda vital, tinggi badan berat
badan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan
laboratorium atau penunjang diagnostic yang lain. Tulis
hasil pemeriksaan pada kolom “O”.
Contoh: O : Ku gelisah, Tensi…, Nadi…, Ronkhi -/-:
Wheezeng +/+

3. Analisis (A)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari
anamneses dan pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam
bentuk suatu diagnosis kerja. Diagnosis differensial, atau
suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O diisi di
kolom “A”.
Contoh: A : WD/ Status Asmatikus, DD/ALO…

4. Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/ diagnostic,
rencana terapi/ tindakan, rencana monitoring dan rencana
edukasi.
Contoh:
Rencana diagnostik (D) : lakukan USG, periksa GD.
Rencana Tindakan (TX) : Pasang infus.
Rencana Monitoring (M) : Pasang EKG, catat tanda-tanda
vital tiap 4 jam.
Rencana Edukasi (E) : Posisi harus…, kegiatan fisik
terbatas…
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom
kedua dari kanan yang berupa instruksi, ditulis perintah
dari DPJP atau PPA lain.
Cara penulisan Alhi Gizi/ Dietisien menggunakan metode
ADIME, yaitu:
1. Assessment Gizi (A)
Semua data yang berkasan dengan pengambilan
keputusan antara lain riwayat gizi, antropometri,
laboratorium dan hasil pemeriksaan fisik klinis yang
terkait masalah gizi, asupan makan, perkiraan
kebutuhan zat gizi dan data lain yang terkait gizi.
2. Daignosis Gizi (D)
Pernyataan Diagnosis Gizi berdasar data pengkajian
dengan format PES (Problem (masalah gizi), Etiologi
(penyebab), Sign/ Symptoms (gejala atau tanda))
3. Intervensi Gizi. (I)
a. Rekomendasi Diet atau rencana yangakan
dilakukan sehubungan dengan diagnose gizi
b. Rekomendasi makanan atau suplemen atau
perubahan diet yang diberikan.
c. Edukasi gizi.
d. Konseling gizi.
e. Koordinasi asuhan gizi.
4. Monitoring dan evaluasi gizi
a. Indikator yang akan di monitor untuk menentukan
keberhasilan intervensi.
b. Umunya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis
gizi antara lain: berat badan, asupan makanan, hasil
laboratorium terkait gizi dan gejala klinis yang
berkaitan.
Monitoring:
Pada kunjungan ulang mengkaji:
- Asupan total energi, prosentase asupan
karbohidrat, protein, lemak dari total energi, dan
asupan zat gizi mikro terkait diagnosis gizi pasien.
- Perubahan BB/ status gizi.
- Identifikasi hasil laboratorium terkait misalnya:
kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit,
Hb, Albumin, Ureum, Creatinin dll.
- Keptuhan pasien terhadap anjuran gizi.
- Memilih makanan dan pola makan.

Evaluasi

- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu

tingkat pemahaman perilaku, akses, dan
kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh
pada asupan makan dan zat gizi.
- Dampak asupan makanan dan zat gizi yang
dikonsumsi dari makanan, minuman, suplemen,
baik melalui rute oral, enteral, maupun parenteral.
- Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang
terkait gizi.
- Dampak terhadap pasien atau klien terkait gizi,
pengukuran yang terkait dengan persepsi pasien
atau klien terhadap intervensi yang diberikan dan
 dampak pada kualitas hidupnya.

IV. DOKUMENTASI

Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam Status

Rekam Medik pasien di dalam Catatan Terintegrasi Rawat Jalan di Status
Rekam Medik Elektronik (RME) ataupun Rekam Medik Manual. Semua
catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

Ditetapkan di Lumpatan
Pada tanggal 26 Agustus 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS LUMPATAN
KECAMATAN SEKAYU,

LISMAWATI