DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS SALANG
JalanTgkHamzahDesaNasreuheKodePos 23893
Email :puskesmas.salang26@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SALANG

NOMOR : /SK/ /2023

TENTANG

PENCATATAN DAN PELAPORAN DI UPTD

PUSKESMAS SALANG,

Menimbang : a. Bahwa untuk telusur kinerja pelayanan

perlu ada mekanisme
pencatatan dan pelaporan yang dibakuk
an;

b. bahwa sehubungan dengan hal

sebagaimana pada huruf (a) makaditetap
kan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Salang tentang Pencatatan dan Pelaporan
di UPTD Puskesmas Salang;

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomo

Mengingat :
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor44

tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
46 tahun 2016 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indo

nesia Nomor H.K.01.07/MENKES/165/2023
Tentang Standar akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapka :
n
Pencatatan dan pelaporan dilakukan
Kesatu :
oleh Penanggung Jawab Upaya dan Pelaksan
a Pelayanan setiap kali melaksanakan kegiat
an baik kegiatan program maupun kegiatan
pelayanan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal
Kedua :
ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan di
adakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Salang
Pada tanggal Jauari 2023
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SALANG

CUT INTIMMINURLI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SALANG
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PROGRAM DI UPTD PUSKESMAS SALANG

NOMOR :
/SK/PKM.SALANG/2023
TANGGAL : Januari 2023

FORMAT DAN APLIKASI PENCATATAN DAN PELAPORAN

PROGRAM DI UPTD PUSKESMAS SALANG

1. FORM YANG DIGUNAKAN

a. IMUNISASI

No Jenis Form Kegunaan

1. Form Laporan berisi cakupan imunisasi yang dilakukan
Cakupan di puskesmas, pustu, posyandu, dan sekolah
Imunisasi

2. Form Form berisi laporan KIPI, setiap ada pasien KIPI di

Laporan kunjungi dan dilaporkan melalui form tersebut
KIPI selanjutnya di laporkan melalui website keamanan
vaksin

3. Form Form ini digunakan ketika petugas akan melakukan

Logistik pengajuan vaksin. Yang diajukan untuk kebutuhan
Imunisasi adalah vaksin, ADS, Safety Box, dan peralatan
Cold Chain

b. TBC

No Jenis Form Kegunaan

1. TB-01 Untuk mencatat perjalanan pengobatan pasien
diagnosa TB yang diberikan pengobatan OAT

2. TB-02 Untuk kartu kontral pasien TB

3. TB-03 Untuk rekap data pasien TB yang ada di
Puskesmas Salang ada di pojok DOTS diisi oleh
pelaksana laboratorium
4. TB-04 Untuk mencatat data pasien yang dilakukan
pemeriksaan dahak baik untuk penegakan
diagnosa maupun untuk follow up pengobatan,
agar di laboratorium diisi oleh pelaksanan
laboratorium
5. TB-05 Untuk permintaan pemeriksaan dahak S-P-S
baik untuk penegakan diagnosa maupun follow up
pengobatan ada di klinik rawat jalan diisi oleh
petugas
pelaksana program
6. TB- 06 Untuk mencatat data jumlah suspek pasien TB
yang diperiksa dahak untuk penegakan diagnosis
ada di klinik rawat jalan di isi oleh petugas pelaksa
naan program
7. TB- 07 Untuk laporan penemuan dan pengobatan TBC

8. TB-08 Untuk laporan hasil pengobatan pasien TBC

9. TB-09 Untuk rujukan atau pindah pasien TB dan dikemba
likan ke unit pengirim

10. TB- 10 Untuk hasil akhir pengobatan pasien TB pindahan

11. TB- 11 Untuk laporan hasil pemeriksaan dahak akhir
tahap intensif

12. TB- 14 Untuk laporan pengembangan ketenagaan

program TB di FASYANKES

13. TB- 15 Untuk rekapitulasi Inventigasi kontak

14. TB- 16 Untuk rekapitulasi pemberian terapi pencegahan
TB
c. PTM

Jenis
No. Kegunaan
Form
1. Laporan Laporan berisi 17 diagnosa penyakit berdasarkan
PTM umur. Form ini dilaporkan setiap bulannya dan
dikirimkan via email ke Dinas Kesehatan Kab
Bulanan Simeulue.
2. Laporan Laporan berisi 14 diagnosa penyakit kejiwaan berdasa
rkan umur. Form ini dilaporkan setiap bulannya
KESWA
dan laporan via email ke Dinas Kesehatan Kab
Simeulue.
 APLIKASI YANG DIGUNAKAN
a. VAKSINASI

No Jenis Kegunaan
Aplikasi
1. SMILE SMILE (Sistem Monitoring Imunisasi dan Logist
ik secara Elektronik) merupakan aplikasi untuk
tenaga Kesehatan yang bertujuan untuk
mencatat dan memantau pemesanan, distribusi
, dan logistik vaksin secara realtime.Digunakan
sejak tahun 2018 oleh Kementrian Kesehatan t
elah digunakan diseluruh fasilitas Kesehatan,
baik tingkat pusat, provinsi, kabupaten.

No Jenis Aplikasi Kegunaan

1. ASIK Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan
Kota Semarang untuk melakukan
pencatatan kegiatan POSBINDU dan GENDIS
LARANG (Gerakan Deteksi Dini Gula Darah
Warga Kota Semarang). Pencatatan yang
dilakukan meliputi tanggal pemeriksaan,
identitas, antropometri, gula darah, tekanan
darah, lingkar perut, pemeriksaan indera
dan pendengaran, skrining
kejiwaan, SADARI (Periksa Payudara Sendiri)
2. SIPTM SIPTM (Sistem Informasi Penyakit Tidak
Menular) adalah aplikasi inovasi buatan
Kementrian Kesehatan yang digunakan
oleh Puskesmas untuk melakukan
pencatatan dan
pelaporan kasus PTM dan kegiatan
POSBINDU.
b. PTM
 Jenis
No Kegunaan
Aplikasi
1. E-KOHORT Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk melakuk
anpencatatan dan pelaporan perkembangan
kondisi kesehatan ibu hamil

2. EPPBGM Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk

melakukan pencatatan
dan pelaporan perkembangan kondisi
kesehatan ibu hamil

c. KESEHATAN IBU ANAK

No Jenis Kegunaan
Aplikasi
1. EPPBGM Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan bayi, balita,
remaja dan ibu hamil.

d. GIZI
e. KEUANGAN
No Jenis Kegunaan
Aplikasi
1. SIPD Aplikasi Pencatatan Rencana Anggaran yang
berlaku nasional
2. E-MONEV Aplikasi inovasi buatan Pemerintah Kota
 f. RAWAT JALAN
No Jenis Kegunaan
Aplikasi
1. PCARE Aplikasi BPJS Kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan kunjungan pasien dan
rekam medis pasien peserta BPJS
Kesehatan

2. SIMPUS Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota

Semarang untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kunjungan pasien dan rekam medis
pasien yang periksa ke puskesmas.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SALANG

CUT INTIMMINURLI