PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBELAS ILIR
Jalan Slamet Riady No.455 Kelurahan Sebelas Ilir Kecamatan Ilir Timur Tiga Palembang
Telepon : (0711) 364125 Call Center : 081279946816 e-mail :puskesmassebelas@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBELAS ILIR

Nomor: 440/ /PKM-SBLS/I/2023

TENTANG
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PUSKESMAS SEBELAS ILIR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS SEBELAS ILIR,

Menimbang : a. bahwa untuk telusur kinerja pelayanan perlu ada mekanisme

pencatatan dan pelaporan yang dibakukan;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf
a maka ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sebelas Ilir
tentang pencatatan dan pelaporan di puskesmas Sebelas Ilir;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
128/Menkes/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBELAS ILIR TENTANG
PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS SEBELAS ILIR.

KESATU : Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh Penanggung Jawab Upaya

dan Pelaksana Pelayanan setiap kali melaksanakan kegiatan baik
kegiatan program maupun kegiatan pelayanan

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 11 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SEBELAS ILIR

MASAYU MEIDIAWANI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBELAS ILIR
TENTANG : PENCATATAN DAN PELAPORAN
NOMOR : 440/ /PKM-SBLS/I/2023

FORMAT DAN APLIKASI PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

1. IMUNISASI
No. Jenis Form Kegunaan
1 Form Laporan berisi cakupan imunisasi yang dilakukan di
Cakupan puskesmas, pustu, posyandu, dan sekolah
Imunisasi
2 Form Form berisi laporan KIPI, setiap ada pasien KIPI di
Laporan kunjungi dan dilaporkan melalui form tersebut
KIPI selanjutnya di laporkan melalui website keamanan
vaksin
3 Form Form ini digunakan ketika petugas akan melakukan
Logistik pengajuan vaksin. Yang diajukan untuk kebutuhan
Imunisasi adalah vaksin, ADS, Safety Box, dan peralatan Cold
Chain

2. TBC
No. Jenis Form Kegunaan
1 TB-01 Untuk mencatat perjalanan pengobatan pasien
diagnosa
TB yang diberikan pengobatan OAT
2 TB-02 Untuk kartu kontral pasien TB
3 TB-03 Untuk rekap data pasien TB yang ada di Puskesmas
Sebelas Ilir ada di pojok DOTS diisi oleh pelaksana
Laboratorium
4 TB-04 Untuk mencatat data pasien yang dilakukan
pemeriksaan dahak baik untuk penegakan diagnosa
maupun untuk follow up pengobatan, agar di
laboratorium diisi oleh pelaksanan laboratorium
5 TB-05 Untuk permintaan pemeriksaan dahak S-P-S baik
untuk penegakan diagnosa maupun follow up
pengobatan ada di klinik rawat jalan diisi oleh petugas
pelaksana program
6 TB-06 Untuk mencatat data jumlah suspek pasien TB yang
diperiksa dahak untuk penegakan diagnosis ada di
klinik rawat jalan di isi oleh petugas pelaksana program
7 TB-07 Untuk laporan penemuan dan pengobatan TBC
8 TB-08 Untuk laporan hasil pengobatan pasien TBC
9 TB-09 Untuk rujukan atau pindah pasien TB dan
dikembalikan ke unit pengirim
10 TB-10 Untuk hasil akhir pengobatan pasien TB pindahan
11 TB-11 Untuk laporan hasil pemeriksaan dahak akhir tahap
intensif
12 TB-12 Untuk laporan pengembangan ketenagaan program
TB
di FASYANKES
13 TB-13 Untuk rekapitulasi Inventigasi kontak
14 TB-14 Untuk rekapitulasi pemberian terapi pencegahan TB

3. PTM
No. Jenis Form Kegunaan
1 Laporan Laporan berisi Laporan Hipertensi, Diabetes Melitus,
 PTM skreening kanker ( IVA dan Sadanis) Form ini
Bulanan dilaporkan setiap bulannya dan dikirimkan via online
soft file dan hard copy ke dinas Kesehatan Palembang
2 Laporan Form ini dilaporkan setiap bulannya dikirimkan via
KESWA online soft file dan hard copy ke Dinas Kesehatan
Palembang

4. KIA
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 PWS KIA Laporan berisi K1-K6 ibu hamil, Persalinan, Ibu Nifas,
Komplikasi dan faktor Resiko Ibu Hamil, serta
Kematian Ibu dikirimakan via online soft file dan hard
copy ke Dinas Kesehatan Palembang
2 Laporan Anak Laporan berisi KN 1 –KN 3, Pelayanan Kesehatan Bayi
dan Balita, SDIDTK, Komplikasi Neonatal dan
kematian Bayi dikirimkan via online soft file dan hard
copy ke Dinas Kesehatan Palembang

APLIKASI YANG DIGUNAKAN

1. KIA
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 E-KOHORT Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan ibu hamil
2 MPDN Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
Kematian ibu hamil dan Nifas, serta Kematian bayi dan
balita

2. GIZI
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 EPPBGM/ Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
SIGIZITERPADU melakukan pencatatan dan pelaporan Sistem Informasi
Gizi

3. TBC
No. Jenis Form Kegunaan
1 SITB (Sistem SITB (Sistem Informasi Tuberkulosis) adalah
Informasi aplikasi inovasi buatan Kementrian Kesehatan
Tuberkulosis) yang digunakan oleh semua pemangku
kepentingan mulai dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit, Dokter
Praktek Mandiri, Klinik, Laboratorium, Instalasi
Farmasi,dll), Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota/Provinsi dan Kementrian
Kesehatan, untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kasus TB Sensitif, TB Resistan Obat,
laboratorium dan logistik dalam satu platform
yang terintegrasi.

4. PTM
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 SMILE Aplikasi kementrian kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan logistik Vaksin
2 ASIK Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan
 meliputi tanggal pemeriksaan, identitas, antropometri,
gula darah, tekanan darah, lingkar perut, pemeriksaan
indera dan pendengaran, skrining kejiwaan, SADARI
(Periksa Payudara Sendiri), IVA Test ( Inspeksi Visual
Asetat), serta hasil pelayanan Imunisasi

3 SIMKESWA Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk

melakukan pencatatan dan pelaporan hasil skreening
kejiwaan

5. PENYAKIT MENULAR
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 SIHEPI Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan sistem informasi
hepatitis dan infeksi saluran pencernaan)
2 SIHA Sistem Informasi HIV AIDS Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia untuk Pencegahan dan
Pengendalian HIV AIDS dan PIMS
3 SILANTOR Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan Sistem Surveilans Vektor
dan Binatang Pembawa Penyakit.
4 E-SISMAL Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan Sistem informasi surveilans
malaria

6. KESLING
No. Jenis Form Kegunaan
1 SIKELIM Sistem Informasi Kelola Limbah
Sistem Informasi Terpadu Kesehatan Kerja dan
2 SITKO
Olahraga

7. KEUANGAN
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 SIPD Aplikasi Pencatatan Rencana Anggaran yang
berlaku nasional
2 SIEPRA Sistem Informasi Evaluasi Pengawasan Realisasi
Anggaran
3 BOK Salur Aplikasi penyaluran Insentif UKM

8. RAWAT JALAN
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 PCARE Aplikasi BPJS Kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan kunjungan pasien
dan rekam medis pasien peserta BPJS
Kesehatan

9. KEPEGAWAIAN
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 SISDMK Sistem Informasi tenaga Kesehatan
2 RENBUT Aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK
3 ANJAB ABK Aplikasi Analisis Jabatan dan Beban Kerja

10. MUTU DAN KESELAMATAN

No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1 INM a. Aplikasi Indikator Nasional Mutu di Puskesmas meliputi
kepatuhan kebersihan tangan
b. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
c. kepatuhan identifikasi pasien
d. keberhasilan pengobatan pasien Tuberkulosis semua
kasus sensitif obat
e. ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ante natal
care sesuai standar
f. kepuasan pasien

KEPALA PUSKESMAS SEBELAS ILIR

MASAYU MEIDIAWANI