PEMERINTAH K O T A A M B O N

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LATERI

JLN.Wolter monginsidi,Kel.Lateri,Kota Ambon

Email:puskesmas lateri21@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LATERI

NOMOR : /PKM.LTR/ /2022

TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN

KEPALA P USK ES M AS L AT ER I

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penilaian kinerja maka harus di

dukungdengan data-data yang akurat dan valid;
b. Bahwa untuk mendapatkan data-data yang akurat dan
valid dari masing-masing pelayanan maka harus di
dukung dengan pencatatan dan pelaporan yang baik;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf a dan b maka perlu di menetapkan
surat keputusan kepala puskesmas Lateri tentang
Pencatatan Dan Pelaporan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang pelayan public (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan P e m e r i n t a h Republik Indonesia Nomor 2
tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tetntang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 tahun
2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas.

MEMUTUSKAN

1
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LATERI TENTANG
MENETAPKAN : PENCATATAN DAN PELAPORAN
Kesatu : Masing-masing penanggungjawab
pelayananUKM,coordinator dan para pelaksana agar
melaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
pedoman/panduan masing-masing pelayanan.
Kedua : Hasil dari pencatatan dan pelaporan disampaikan secara berkala oleh
masing-masing penanggungjawab kepada kepala puskesmas melalui
media komunikasi yang telah di tetapkan.

Ketiga : Membedakan standar operasional ,prosedur pencatatan dan pelaporan

pelayanan di Puskesmas Lateri.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan di
perbaiki seseuai dengan ketentuan perundang undangan .

Ditetapkan di : Ambon

PADA TANGGAL :
KEPALA P U S K E M A S L A T E R I

Ervina I Souhaly S.Kep,Ns,MKM

Nip. 19770303 200212 2 010

2
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
IMUNISASI

No. Dokumen :
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :2

PUSKESMAS Ervina I Souhaly

LATERI S.Kep,Ns.M.K.M
NIP.197703032002122010

1. Pengertian Pencatatan dan pelaporan imunisasi meliputi:hasil cakupan imunisasi,data

logistik,data inventaris peralatan imunisasi dan kasus KIPI dan atau di duga KIPI.

2 Tujuan Menyediakan petunjuk teknis pencatatan dan pelaporan imunisasi di setiap jenjang
administrasi.
1. .Kebijakan 1.Permenkes Rpublik Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Imunisasi
2.SK Kepala Puskesmas Nomor

2. Referensi Pedoman Teknis Pencatatan Dan Pelaporan Program Imunisasi,Dirjen PP dan PL

depertemen kesehatan RI 2009

3
 3. Prosedur 1. Petugas Kesehatan mencatat setiap hasil kegiatan imunisasi

2. .Petugas kesehatan merekap hasil cakupan imunisasi,pemakaian vaksin dan

logistic

3. Petugas Kesehatan membuat laporan cakupan imunisasi,stok vaksin dan

logistic

4. Petugas kesehatan menyerahkan laporan cakupan imunisasi,stok vaksin dan

logistic ke penanggung jawab program imunisasi

5. Penanggung jawab program imunisasi merekap laporan hasil cakupan

puskesmas

6. Penaggung jawab program imunisasi menyerahkan laporan kepada kepala

puskesmas serta menandatangani nya

7. Penanggungjawab program imunsasi melaporkan hasil cakupan puskesmas ke

Dinas Kesehatan Kota Ambon

Unit Terkait Puskesmas

8. Rekaman Historis No Yang Isi perubahan Tanggal mulai di

perubahan di berlakukan
rubah

4
 PELAPORAN KIPI

No. Dokumen :
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Ervina I Souhaly

LATERI S.Kep,Ns.M.K.M
NIP.197703032002122010

1.Pengertian Kegiatan Memberikan laporan atas pelaporan KIPI yang terjadi pada wilayah
kerjanya

5
 2 Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan pencatatan dan pelaporan Kejadian Ikutan Paska
Imunisasi(KIPI)
3 Kebijakan 1.Permenkes Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi

4 Referensi 1.Undangundang nomor 4 tahun 1984 tentang wabah penyakit menular

2.Undang undang nomor 3 tahun 2002 tentang perlindungan anak

3.Undang undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

4.Permenkes nomor 12 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi

5.Pedoman Teknis Imunisasi tingkat puskesmas Direktorat Jenderal

Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan Kementrian Kesahatan
R.I tahun 2005

6.Pedoman KIPI kementrian Kesehatan

7.Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit

nomor HK.02.02/4/1/2021 tentang petunjuk teknis pelaksanaan vaksinasi
dalam rangka penaggulan corona virus disiasse(COVID-19)tahun 2021

6
5 Prosedur PERALATAN

1. KIPI Non Serius:Formulir KIPI Non Serius

2. KIPI Serius:

a. Formulir KIPI Serius

b. Formulir Investigasi/Otopsi Verbal

WAKTU

1.KIPI Non Serius:Setiap bulan Bersamaan Dengan Waktu pelaporan laporan

rutin cakupan Imunisasi

2. KIPI Serius :Laporan di buat secepatnya sehingga pelacakan segera dapat

dilakukan.Kurung waktu pelaporan mengaju pada tatablei bawah ini.Pada keadaan
tertentu laporan satu kasus KIPI dapat di laporkan beberapa kali sampai di dapatkan
kesimpulan Akhir.

Jenjang Administrasi Kurun Waktu Diterimanya Laporan

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota 24jam dari saat penemuan kasus

Dinas Kesehatan Provinsi/Komda PP- 24-72jam dari saat penemuan kasus

KIPI

INSTRUKSI KERJA

KIPI NON SERIUS

1. Puskesmas :

a. Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dari setiap tempat pelayan imunisasi

dengan menggunakan formulir KIPI Non Serius

b. Laporan rekapitulasi tersebut ke Dinkes Kota bersamaan dengan laporan

7
 bulanan rutin cakupan iminisasi

2. Kabupaten /Kota :

a. Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dari setiap puskesmas

b. Laporan ke provinsi setiap tanggal 10 bersamaan dengan laporan bulanan

rutin cakupan imunisasi

Bila diperlukan,lakukan analisa dari laporan KIPI yang diterima(Misalnya apabila

terdapat perubahan pola KIPI berdasarkan lokasi dan waktu) dan kemudian laporkan
hasil analisis tersebut ke pusat.

KIPI SERIUS

a. Lakukan laporan sementara via telpon secara berjenjang dalam waktu 24jam
setelah laporan KIPI Serius di terima(Mulai dari penerima laporan -kepala
puskesmas/coordinator imunisasi puskesmas-Seksi imunisasi dinkes
kabupaten/kota-seksi imunisasi propinsi).

b. Lakukan pelacakan oleh Tim POKJA KIPI Kabupaten/Kota

c. Lengkapi formulir KIPI Serius dan formulir Investigasi

d. Lakuka koordinasi dengan Komda PP-KIPI Provinsi untuk menganalisa laporan

yang telah di isi dan menentukan klafikasi lapngan laporan KIPI tersebut.

8
6. Diagram Alir
PENEMUAN LAPORAN
Informasi dari masyarakat atau
22
petugas Kesehatan

1.Pengobtan/perawatan jika di
perlukan
2.Pelaporan ,pelacakan/investigasi
a.Komfirmasi:Positif atau negatif
Petugas puskesmas
b.Identifikasi:-kasus
kabupaten/kota,propinsi
-Vaksin
-Petugas
-Tatalaksana
3.Apakah ada kasus lain yang serupa

Analisa sementara penyebab dan Pokja KIPI kabupaten

klasifikasi KIPI melengkapi Investigasi /Kota

7. Unit Terkait POKJA KIPI Kota Ambon

KOMDA PP KIPI Provinsi

Kepala fasyankes

Pengelola Proram Imunisasi Di Fasyankes

8. Rekaman
Historis
NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan
diberlakukan

9
1
0