KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKAR

KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : ......... /SK/UKP/2023

TENTANG
PENCATATAN DAN PELAPORAN DI PUSKESMAS SEKAR

KEPALA PUSKESMAS SEKAR

KEPALA PUSKESMAS SEKAR,

Menimbang : a. bahwa untuk telusur kinerja pelayanan perlu ada mekanisme pencatatan
dan pelaporan yang dibakukan;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a
maka ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sekar tentang
Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Sekar;

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun
2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat , Klinik,
Laboratorium Kesehatan , Unit Tranfusi Darah , Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKAR TENTANG
Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas
Kesatu : Pencatatan dan pelaporan sebagaimana tercantum dalam diktum
KESATU dilakukan oleh Penanggung Jawab Upaya, Koordinator
Pelayanan upaya, dan Pelaksana Upaya
Kedua : Pencatatan dan Pelaporan sebagaimana tercantum dalam diktum
KEDUA dilakukan dengan format dan aplikasi tercantum dalam
Lampiran 1
Ketiga : Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan sebagaimana tercantum dalam
diktum KETIGA dilakukan setiap 1 bulan sekali
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sekar
Pada tanggal ............Mei 2022
KEPALA PUSKESMAS SEKAR

SUKIR, S.Kep, Ners

NIP.19720316 201406 1 001
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKAR

NOMOR : ......../SK/UKM/2022
TENTANG : PENCATATAN DAN PELAPORAN DI
PUSKESMAS SEKAR
TANGGAL : …………….. 2022

FORMAT DAN APLIKASI PENCATATAN DAN PELAPORAN

DI PUSKESMAS SEKAR

1. FORM YANG DIGUNAKAN

a. IMUNISASI
No. Jenis Form Kegunaan
1. Form Laporan berisi cakupan imunisasi yang dilakukan di
Cakupan puskesmas, pustu, posyandu, dan sekolah
Imunisasi
2. Form Laporan Form berisi laporan KIPI, setiap ada pasien KIPI di
KIPI kunjungi dan dilaporkan melalui form tersebut selanjutnya
di laporkan melalui website keamanan vaksin

3. Form Logistik Form ini digunakan ketika petugas akan melakukan

Imunisasi pengajuan vaksin. Yang diajukan untuk kebutuhan
adalah vaksin, ADS, Safety Box, dan peralatan Cold
Chain
b. TBC
No. Jenis Form Keguna
an
1. TB-01 Untuk mencatat perjalanan pengobatan pasien diagnosa
TB yang diberikan pengobatan OAT
2. TB-02 Untuk kartu kontral pasien TB
3. TB-03 Untuk rekap data pasien TB yang ada di Puskesmas Sekar
ada di pojok DOTS diisi oleh pelaksana Laboratorium
4. TB-04 Untuk mencatat data pasien yang dilakukan pemeriksaan
dahak baik untuk penegakan 4iagnose maupun untuk
follow up pengobatan, agar di laboratorium diisi oleh
pelaksanan laboratorium
5. TB-05 Untuk permintaan pemeriksaan dahak S-P-S baik untuk
penegakan 4iagnose maupun follow up pengobatan ada di
klinik rawat jalan diisi oleh petugas pelaksana program
6. TB- 06 Untuk mencatat data jumlah suspek pasien TB yang
diperiksa dahak untuk penegakan diagnosis ada di klinik
rawat jalan di isi oleh petugas pelaksana program
7. TB- 07 Untuk laporan penemuan dan pengobatan TBC

8. TB-08 Untuk laporan hasil pengobatan pasien TBC

9. TB-09 Untuk rujukan atau pindah pasien TB dan dikembalikan
ke unit pengirim
10. TB- 10 Untuk hasil akhir pengobatan pasien TB pindahan

11. TB- 11 Untuk laporan hasil pemeriksaan dahak akhir taha

intensif p
12. TB- 14 Untuk laporan pengembangan ketenagaan program TB di
FASYANKES
13. TB- 15 Untuk rekapitulasi Inventigasi kontak

14. TB- 16 Untuk rekapitulasi pemberian terapi pencegahan TB

c. PTM
No. Jenis Form Kegunaan
1. Laporan PTM Laporan berisi 17 diagnosa penyakit berdasarkan umur.
Bulanan Form ini dilaporkan setiap bulannya dan dikirimkan via
email ke Dinas Kesehatan .

2. Laporan Laporan berisi 14 diagnosa penyakit kejiwaan berdasarkan

KESWA umur. Form ini dilaporkan setiap bulannya dan
dikirimkan via email ke Dinas Kesehatan .

3. Laporan Laporan berisi 7 diagnosa gangguan penglihatan dan

INDRA 5 diagnosa gangguan pendengaran. Form ini dilaporkan
setiap bulannya dan dikirimkan via email ke Dinas
Kesehatan .
4 Laporan IVA Laporan berisi data perby name dan hasil dari
dan Sadanis pemeriksaan IVA dan Sadanis. Form ini dilaporkan setiap
bulannya dan dikirim via email ke Dinas
Kesehatan .
5. Laporan Laporan berisi Jumlah hadir laki dan perempuan untuk usia
USPRO produktif dan lansia, serta riwayat PTM, faktor resiko,
serta hasil pengukuran dan pemeriksaan yang beresiko
selama 1 bulan. Form ini dilaporkan setiap bulannya dan
dikirim via email ke Dinas Kesehatan
 APLIKASI YANG DIGUNAKAN
a. VAKSINASI
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. SMILE SMILE (Sistem Monitoring Imunisasi dan
Logistik secara Elektronik) merupakan aplikasi
untuk tenaga Kesehatan yang bertujuan untuk
mencatat dan memantau pemesanan, distribusi,
dan logistik vaksin secara realtime. Digunakan
sejak tahun 2018 oleh Kementrian Kesehatan
telah digunakan diseluruh fasilitas Kesehatan,
baik tingkat pusat, provinsi, kabupaten.

3. PCARE VAKSIN Sistim pencatatan dan pelaporan pelaksanaan

vaksinasi covid 19 yang berlaku nasional Se-
Indonesia. Aplikasi ini Digunakan sejak
pelaksanaan vaksin covid 19 tahun 2021
4. ASIK ( APLIKASI Aplikasi terpusat yang digunakan untuk input dan
SEHAT monitoring data perkembangan pasien / peserta
INDONESIAKU ) program untuk seluruh tenaga kesehatan layanan
primer. Aplikasi ini digunakan untuk pencatatan
vaksinasi sejak bulan Agustus tahun 2022.

b. TBC
NO. JENIS APLIKASI KEGUNAAN
1. SITB (Sistem SITB (Sistem Informasi Tuberkulosis) adalah aplikasi
Informasi
inovasi buatan Kementrian Kesehatan yang digunakan
Tuberkulosis)
oleh semua pemangku kepentingan mulai dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit, Dokter
Praktek Mandiri, Klinik, Laboratorium, Instalasi
Farmasi,dll), Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi
dan Kementrian Kesehatan, untuk melakukan pencatatan
dan pelaporan kasus TB Sensitif, TB Resistan Obat,
laboratorium dan logistik dalam satu platform
yang terintegrasi.
 c. PTM
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
2. SIPTM SIPTM (Sistem Informasi Penyakit Tidak
Menular) adalah aplikasi inovasi buatan
Kementrian Kesehatan yang digunakan oleh
Puskesmas untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kasus PTM dan kegiatan POSBINDU.

4. ASIK ( Aplikasi Aplikasi terpusat yang digunakan untuk input dan

Sehat Indonesiaku ) monitoring data perkembangan pasien / peserta
program untuk seluruh tenaga kesehatan layanan
primer.

d. PENYAKIT MENULAR
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
Semarang.
4. SIHEPI SiHepi (Sistem Informasi Hepatitis Dan PISP)
adalah aplikasi terpusat dari Kementerian
Kesehatan RI yang digunakan untuk input dan
monitoring capaian target pemeriksaan deteksi
dini hepatitis B dan C.
5. PKP Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan untuk
melakukan pencatatan yang digunakan oleh
Puskesmas untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kasus PTM dalam 1bulan.

e. KESEHATAN IBU ANAK

No. Jenis Aplikasi Kegunaan
2. E-KOHORT Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan ibu hamil
3. EPPGBM Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan ibu hamil

f. GIZI
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. EPPBGM Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan bayi, balita,
remaja dan ibu hamil.
 g. KEUANGAN
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. SIPD Aplikasi Pencatatan Rencana Anggaran yang
berlaku nasional
2. E-MONEV Aplikasi inovasi buatan Pemerintah untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan Reaslisasi
keuangan setiap bulan

h. RAWAT JALAN
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. PCARE Aplikasi BPJS Kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan kunjungan pasien dan
rekam medis pasien peserta BPJS Kesehatan

2. SIMPUS Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan untuk

melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan
pasien dan rekam medis pasien yang periksa ke
puskesmas.
3.

KEPALA PUSKESMAS SEKAR

SUKIR, S.Kep,Ners
NIP.19720316 201406 1 001