PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANDILAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG

NOMOR : 079/SK/III/2023

TENTANG

PENCATATAN DAN PELAPORAN DI UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa untuk telusur kinerja pelayanan perlu ada

mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada huruf a maka ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Candilama tentang Pencatatan dan Pelaporan
di Puskesmas Candilama;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2016
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
H.K.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar
akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh Penanggung Jawab
Upaya dan Pelaksana Pelayanan setiap kali melaksanakan
kegiatan baik kegiatan program maupun kegiatan pelayanan.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Semarang

Pada tanggal 20 Maret 20223

KEPALA UPTD

PUSKESMAS CANDILAMA

WAHYOTO
 PUSKESMAS CANDILAMA
TENTANG : PENCATATAN DAN
PELAPORAN PROGRAM DI UPTD
PUSKESMAS CANDILAMA
NOMOR : 079/SK/III/2023
TANGGAL : 20 MARET 2023

FORMAT DAN APLIKASI PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM

DI UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

1. FORM YANG DIGUNAKAN

a. IMUNISASI
No. Jenis Form Kegunaan
1. Form Laporan berisi cakupan imunisasi yang dilakukan di
Cakupan puskesmas, pustu, posyandu, dan sekolah
Imunisasi
2. Form Form berisi laporan KIPI, setiap ada pasien KIPI di
Laporan kunjungi dan dilaporkan melalui form tersebut
KIPI selanjutnya di laporkan melalui website keamanan
vaksin
3. Form Form ini digunakan ketika petugas akan melakukan
Logistik pengajuan vaksin. Yang diajukan untuk kebutuhan
Imunisasi adalah vaksin, ADS, Safety Box, dan peralatan Cold
Chain

b. TBC
No. Jenis Form Kegunaan
1. TB-01 Untuk mencatat perjalanan pengobatan pasien diagnosa
TB yang diberikan pengobatan OAT
2. TB-02 Untuk kartu kontral pasien TB
3. TB-03 Untuk rekap data pasien TB yang ada di Puskesmas
CANDI LAMA ada di pojok DOTS diisi oleh pelaksana
 Laboratorium
4. TB-04 Untuk mencatat data pasien yang dilakukan
pemeriksaan dahak baik untuk penegakan diagnosa
maupun untuk follow up pengobatan, agar di
laboratorium diisi oleh pelaksanan laboratorium
5. TB-05 Untuk permintaan pemeriksaan dahak S-P-S baik
untuk penegakan diagnosa maupun follow up
pengobatan ada di klinik rawat jalan diisi oleh petugas
pelaksana program
6. TB- 06 Untuk mencatat data jumlah suspek pasien TB yang
diperiksa dahak untuk penegakan diagnosis ada di
klinik rawat jalan di isi oleh petugas pelaksana program
7. TB- 07 Untuk laporan penemuan dan pengobatan TBC
8. TB-08 Untuk laporan hasil pengobatan pasien TBC
9. TB-09 Untuk rujukan atau pindah pasien TB dan
dikembalikan ke unit pengirim
10. TB- 10 Untuk hasil akhir pengobatan pasien TB pindahan
11. TB- 11 Untuk laporan hasil pemeriksaan dahak akhir tahap
intensif
12. TB- 14 Untuk laporan pengembangan ketenagaan program TB
di FASYANKES
13. TB- 15 Untuk rekapitulasi Inventigasi kontak
14. TB- 16 Untuk rekapitulasi pemberian terapi pencegahan TB
c. PTM
No. Jenis Form Kegunaan
1. Laporan Laporan berisi 17 diagnosa penyakit berdasarkan umur.
PTM Form ini dilaporkan setiap bulannya dan dikirimkan via
Bulanan email ke Dinas Kesehatan Kota Semarang.
2. Laporan Laporan berisi 14 diagnosa penyakit kejiwaan
KESWA berdasarkan umur. Form ini dilaporkan setiap bulannya
 dan dikirimkan via email ke Dinas Kesehatan Kota
Semarang.

APLIKASI YANG DIGUNAKAN

a. VAKSINASI
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. SMILE SMILE (Sistem Monitoring Imunisasi dan
Logistik secara Elektronik) merupakan aplikasi
untuk tenaga Kesehatan yang bertujuan untuk
mencatat dan memantau pemesanan, distribusi,
dan logistik vaksin secara realtime. Digunakan
sejak tahun 2018 oleh Kementrian Kesehatan
telah digunakan diseluruh fasilitas Kesehatan,
baik tingkat pusat, provinsi, kabupaten.
2. VICTORI Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan vaksinasi covid 19 yang
berlaku regional Se-Kota Semarang. Aplikasi ini
Digunakan sejak 2021
3. PCARE VAKSIN Sistim pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
vaksinasi covid 19 yang berlaku nasional Se-
Indonesia. Aplikasi ini Digunakan sejak
pelaksanaan vaksin covid 19 tahun 2021

b. TBC
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. SEMAR BETUL Sebuah aplikasi inovasi buatan Dinas
(Semarang Berantas Kesehatan Kota Semarang yang digunakan
Tuberkulosis) untuk melakukan pencatatan pasien TBC,
kunjungan investigasi kasus pasien TBC,
 kunjungan mangkir obat pasien TBC,
kunjungan pasien putus obat TBC, kunjungan
rumah pasien TBC, dan penyuluhan.
Aplikasi ini membantu programmer tbc,
epidemiolog, dan promkes dalam melakukan
pemantauan pasien tbc agar berobat sampai
tuntas.
Dinas Kesehatan Kota Semarang akan
melakukan proses ambil data setiap tgl 25
setiap bulannya untuk melakukan feedback
pada faskes dan selanjutnya pengambilan data
akhir di tanggal 1 bulan selanjutnya untuk
pengisian kinerja akhir
2. SITB (Sistem SITB (Sistem Informasi Tuberkulosis) adalah
Informasi aplikasi inovasi buatan Kementrian Kesehatan
Tuberkulosis) yang digunakan oleh semua pemangku
kepentingan mulai dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit, Dokter
Praktek Mandiri, Klinik, Laboratorium, Instalasi
Farmasi,dll), Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota/Provinsi dan Kementrian
Kesehatan, untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kasus TB Sensitif, TB Resistan Obat,
laboratorium dan logistik dalam satu platform
yang terintegrasi.
3. SIPEJABAT Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk update jadwal pengambilan
obat secara realtime oleh programmer TBC.
Aplikasi ini daapat didownload di hp.

c. PTM
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. ASIK Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan
kegiatan POSBINDU dan GENDIS LARANG
(Gerakan Deteksi Dini Gula Darah Warga Kota
Semarang). Pencatatan yang dilakukan meliputi
tanggal pemeriksaan, identitas, antropometri,
gula darah, tekanan darah, lingkar perut,
pemeriksaan indera dan pendengaran, skrining
kejiwaan, SADARI (Periksa Payudara Sendiri)
2. SIPTM SIPTM (Sistem Informasi Penyakit Tidak
Menular) adalah aplikasi inovasi buatan
Kementrian Kesehatan yang digunakan oleh
Puskesmas untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kasus PTM dan kegiatan POSBINDU.

d. PENYAKIT MENULAR
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. TUNGGAL DARA Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan
kegiatan PJN, Pelaporan kasus DBD Kota
Semarang.
2. CORONA JATENG Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah untuk melakukan
pencatatan kasus terconfirmasi covid 19,
kegiatan 3T, kontak erat dan pemantauan
isolasi pasien covid.
3. INFO COVID Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan kasus
terconfirmasi covid 19, kegiatan 3T, kontak erat
dan pemantauan isolasi pasien covid.

e. KESEHATAN IBU ANAK

No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. SIGASPOL Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan pemantauan dan pendampingan ibu
hamil dan ibu nifas.
2. E-KOHORT Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan ibu hamil
3. EPPBGM Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan ibu hamil

f. GIZI
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. EPPBGM Aplikasi Kementerian Kesehatan untuk
melakukan pencatatan dan pelaporan
perkembangan kondisi kesehatan bayi, balita,
remaja dan ibu hamil.

g. KEUANGAN
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. SIPD Aplikasi Pencatatan Rencana Anggaran yang
berlaku nasional
2. E-MONEV Aplikasi inovasi buatan Pemerintah Kota
 Semarang untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan Reaslisasi keuangan setiap bulan
3. E-BLUD Aplikasi inovasi buatan Pemerintah Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan serta Penyusunan Laporan Keuangan

h. RAWAT JALAN
No. Jenis Aplikasi Kegunaan
1. PCARE Aplikasi BPJS Kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan kunjungan pasien
dan rekam medis pasien peserta BPJS
Kesehatan
2. SIMPUS Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kunjungan pasien dan rekam medis
pasien yang periksa ke puskesmas.
3. SIP Aplikasi inovasi buatan Dinas Kesehatan Kota
Semarang untuk melakukan pencatatan dan
pelaporan kinerja program baik UKP maupun
UKM

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CANDILAMA

WAHYOTO