DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Sistem Pencatatan dan pelaporan di Puskesmas
Plantungan sebagaimana yang telah ditetapkan tercantum
pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka Keputusan
Kepala Puskesmas Plantungan Nomor 077 Tahun 2022
tentang Pencatatan dan Pelaporan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Kendal
pada tanggal 02 Januari 2023
dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PLANTUNGAN
NOMOR : 077 TAHUN 2023
TANGGAL : 03 JANUARI 2023
A. PENCATATAN
(1) Setiap pelaksana kegiatan Puskesmas dan
jaringannya wajib melakukan pencatatan kegiatan
yang dilaksanakan.
(2) Lingkup pencatatan meliputi pencatatan:
a. data dasar; dan
b. data program.
(3) Data dasar meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(4) Data program meliputi data:
a. upaya kesehatan masyarakat esensial;
b. upaya kesehatan masyarakat pengembangan;
c. upaya kesehatan perseorangan;
d. upaya Kesehatan Jaringan Puskesmas dan Jejaring
Fasyankes;
e. bangunan, Sarpras dan peralatan kesehatan;
f. mutu Puskesmas; dan
g. program lainnya.
(5) Data program lainnya meliputi data manajemen
Puskesmas, pelayanan kefarmasian, pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan
laboratorium, dan kunjungan keluarga.
(6) Data upaya kesehatan perseorangan dicatat dalam
bentuk rekam medis yang dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(7) Pencatatan menggunakan instrumen:
a. kartu;
i. kartu status; dan
Kartu status paling sedikit memuat:
- identitas Puskesmas;
- identitas sasaran;
- kegiatan dan hasil kegiatan terhadap
sasaran;
- identitas pelaksana kegiatan;
ii. Kartu Puskesmas
Kartu Puskesmas merupakan identitas pengunjung
Puskesmas yang diberikan kepada setiap
pengunjung Puskesmas dan ditunjukkan kepada
petugas Puskesmas setiap kali berkunjung
Kartu Puskesmas paling sedikit memuat:
- nama lengkap sesuai dengan kartu tanda
penduduk;
- Nomor Induk Kependudukan (NIK); dan
- Nomor Kartu Keluarga (NKK).
b. formulir; dan/atau
✓ Formulir merupakan instrumen pencatatan
yang digunakan satu kali dalam kegiatan
terhadap sasaran kegiatan.
✓ Formulir paling sedikit memuat:
• identitas Puskesmas;
• identitas sasaran;
• kegiatan dan hasil kegiatan
terhadap sasaran; da
• identitas pelaksana kegiatan.
c. register.
Register merupakan instrumen pencatatan yang berisi
rekapitulasi daftar identitas dan hasil kegiatan
terhadap sejumlah sasaran, baik yang bersumber dari
kartu maupun formulir.
Register paling sedikit memuat:
✓ identitas Puskesmas;
✓ identitas sasaran;
✓ kegiatan dan hasil kegiatan terhadap sasaran; dan
✓ identitas pelaksana kegiatan.
(8) Hasil pencatatan di dokumentasikan sebagai dokumen
implementasi.
B. PELAPORAN
(1) Setiap Penanggung Jawab, Koordinator dan Pelaksana
membuat laporan untuk dilaporkan dan di tandatangi
oleh Kepala Puskesmas.
(2) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada Rapat Pokja,
Lokmin, Rapat Tinjauan Managemen atau pada saat
dilakukan monev oleh Penanggung Jawab atau Kepala
Puskesmas.
(3) Setiap Pelaksana melaporkan capaian pada SIP Online
dan aplikasi laporan online lainnya.
(4) Laporan yg sudah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
di kelola oleh Tim SIP.
(5) Kepala Puskesmas harus menyampaikan laporan
kegiatan Puskesmas secara berkala kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(6) Laporan disusun berdasarkan pencatatan kegiatan
dan hasil kegiatan di Puskesmas dan jaringan
Puskesmas.
(7) Laporan terdiri atas laporan data dasar dan
laporan data program.
(8) Laporan data program dilakukan secara rutin
dan tidak rutin.
(9) Laporan data dasar meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(10) Laporan data program secara rutin disampaikan
dalam bentuk:
a. laporan mingguan;
Laporan mingguan mencakup laporan
penyakit potensi wabah.
b. laporan bulanan;
Laporan bulanan mencakup laporan data
program dalam 1 (satu) bulan.
c. Laporan 6 bulanan;
Laporan 6 bulanan mencakup laporan Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP). Dilakukan bulan Juli tahun
berjalan dan Januari tahun berikutnya.
d. laporan tahunan.
(11) Laporan 6 bulanan berupa Laporan PKP
(1) Laporan tahunan mencakup laporan data dasar
dan data program dalam 1 (satu) tahun.
(2) Pelaporan disampaikan sesuai dengan jadwal
sebagai berikut:
a. laporan mingguan paling lambat setiap hari
Selasa pada minggu berikutnya;
b. laporan bulanan paling lambat setiap tanggal
5 pada bulan berikutnya; dan
c. laporan tahunan paling lambat setiap tanggal
5 p a d a tahun b e r i k u t n y a .
(3) Laporan data program secara tidak rutin terdiri
atas:
a. laporan kejadian luar biasa; dan
b. laporan khusus.
(4) Laporan kejadian luar biasa dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Laporan terdiri atas:
a. laporan surveilans sentinel; dan
b. laporan untuk kebutuhan tertentu.
(5) Laporan surveilans sentinel dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(6) Laporan untuk kebutuhan tertentu dilaksanakan
sesuai dengan permintaan kebutuhan
melalui Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten.
(7) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten wajib
membuat dan m e n g i n f o r m a s i k a n umpan
balik terhadap laporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya.
(8) Umpan balik disampaikan paling lambat tanggal
20 (dua puluh) pada bulan diterimanya laporan.
(9) Umpan balik berupa surat pemberitahuan yang
memuat keterangan p a l i n g sedikit mengenai:
a. jenis laporan;
b. kelengkapan isi laporan;
(10) ketepatan waktu penyampaian laporan;
a. hasil validasi isi laporan; dan
b. rekomendasi.
(11) Dalam hal berdasarkan rekomendasi dibutuhkan
perbaikan laporan, Puskesmas harus
menyampaikan laporan perbaikan paling lambat
tanggal 5 (lima) pada bulan berikutnya setelah
laporan disampaikan.
(12) Pencatatan dan Pelaporan Keuangan Puskesmas
dan Jaringannya.
Setiap Puskesmas wajib melakukan pencatatan
dan pelaporan keuangan.
Pencatatan dan pelaporan keuangan
dilaksanakan sesuai standar akuntansi keuangan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
C. Survei Lapangan
(1) Survei lapangan dilakukan untuk memperoleh
formasi yang diperlukan untuk pengambilan
keputusan melalui Survei lapangan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-
undangan.
(2) Hasil survei lapangan harus dilaporkan oleh
kepala Puskesmas kepada kepala dinas kesehatan
kabupaten.
dr. KARYADI
Penata Tingkat I
NIP. 197010012009041001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
DATA PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP/I/2023/Pkm.Plt/466
No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2022
Halaman : 1/2
6. Diagram Alir -
7. Unit terkait a. Pelayanan administrasi dan manajemen
b. Pelayana Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
d. Lintas sektor terkait
1/2
e. Jejaring dan/atau jaringan.
8. Rekaman Historis
Tanggal Mulai Di
NO Yang Dirubah Perubahan
berlakukan
1 UPTD Puskesmas 1. Puskesmas Plantungan 03 Januari 2022
Plantungan
2 Perubahan Format 2. Disesuaikan dengan tata naskah
Puskesmas Plantungan Tahun 2022
kop puskesmas tidak di ulang
3 Perubahan nomor 3. Di sesuaikan dengan Katalog
Kebijakan dokuemen yang baru No :
2/2
DAFTAR BALITA STUNTING
Mengetahui
Kepala Puskesmas Plantungan Pelaksana Gizi
JUMLAH 55 4 16 20 15 55 275 257 2185 2249 2172 96,58 1949 89,73 1807 92,71
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Plantungan Programer Gizi
JML BAYI JML BAYI CAKUPAN JML BAYI JML BAYI LAHIR DGN RISIKO STUNTING*) JML BAYI LAHIR
NO. DESA LAHIR MENDAPAT (%) BBLR (%) L (PB < 48 cm) P (PB < 47 cm) DGN Z-SCORE <-2SD KET.
JUMLAH %
HIDUP IMD (kumulatif) (kumulatif)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Blumah 2 2 100 - 1 1 50 1
2 Tlogopayung 4 3 75 - - - -
3 Kediten 1 1 100 - - - -
4 Wonodadi 5 4 80 - - - -
5 Manggungmangu 3 3 100 - - - -
6 Tirtomulyo 3 2 67 - - - -
7 Jurangagung 3 3 100 - - - -
8 Karanganyar 5 4 80 - 2 2 40 2
9 Jati - 0 - #VALUE! - - -
10 Bendosari 3 2 67 - - - -
11 Wadas 3 3 100 - - - -
12 Mojoagung 2 2 100 - - - -
-
PUSKESMAS 34 29 85 - - 3 - 3 9 3
Ambar Suratiningsih
NIP. 19780910 199903 2 001
LAPORAN PALPASI PADA IBU HAMIL DAN NHI NEONATAL
DINAS KESEHATAN KAB. KENDAL
BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2023
PALPASI NHI
JUMLAH IBU HAMIL GRADE NEONATAL NHI
NO DESA
NO DESA
ADA PALPASI O I II ADA DIPERIKSA O 1 s/d 3 >4
1 Tirtomulyo 24 3 3 1 Tirtomulyo 3 3 3
2 Wonodadi 25 4 4 2 Wonodadi 5 5 5
3 Tlogopayung 18 0 0 3 Tlogopayung 4 4 4
4 Blumah 11 0 0 4 Blumah 2 2 2
5 Kediten 11 2 2 5 Kediten 1 1 1
6 Manggungmangu 20 2 2 6 Manggungmangu 3 3 3
7 Jurangagung 11 2 2 7 Jurangagung 3 3 3
8 Karanganyar 11 2 2 8 Karanganyar 5 5 5
9 Jati 4 0 0 9 Jati 0 0 0
10 Wadas 20 2 2 10 Wadas 3 3 3
11 Bendosari 19 3 3 11 Bendosari 3 3 3
12 Mojoagung 20 2 2 12 Mojoagung 2 2 2
JUMLAH 194 22 22 0 0 34 34 34 0 0
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Plantungan Programer Gizi
BULAN DESEMBER TAHUN 2023
PUSKESMAS : PLANTUNGAN
NO SLTP/SLTA SASARAN REMAJA PUTRI DPT TTD PROSENTASE ( % )
1 SMPN 1 Plantungan 179 179 100
2 SMPN 2 Plantungan 46 46 100
3 SMPN 3 Plantungan 26 26 100
4 SMP Islam Al Fath 130 130 100
5 MTs NU 23 Wonodadi 205 205 100
6 MTs NU 15 Jurangagung 90 90 100
7 MTs Islakhul Akhlak 13 13 100
8 MTs Falahul Huda 35 35 100
9 SMKN 7 Kendal 185 185 100
10 SMA Islam AlFath 55 55 100
11 Pondok pesantren 370 370 100
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Plantungan Programer Gizi
PUSKESMAS : PLANTUNGAN
BULAN : PEBRUARI 2023
PUSKESMAS : PLANTUNGAN
BULAN : PEBRUARI 2023
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH IBU NIFAS DAPAT
NO PUSKESMAS SASARAN IBU IBU NIFAS
NIFAS BULAN INI Tablet Fe VIT A 2X
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Tirtomulyo 37 3 3 3
2 Wonodadi 66 5 5 5
3 Tlogopayung 58 4 4 4
4 Blumah 22 2 2 2
5 Kediten 22 1 1 1
6 Manggungmangu 48 3 3 3
7 Jurangagung 36 3 3 3
8 Karanganyar 21 5 5 5
9 Jati 23 0 0 0
10 Wadas 46 3 3 3
11 Bendosari 46 3 3 3
12 Mojoagung 34 2 2 2
JUMLAH 459 34 34 34
JUMLAH
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Plantungan
dr Karyadi
NIP. 197010012009041001
KEK BARU
ANTUNGAN
10 mg 47,2 22 cm
11 mg 57,2 22 cm
26 mg 44 22,5 cm
20 mg 46 22 cm Hb : 10,1
Programer Gizi
Ambar S, A.Md
NIP. 197809101999032001
LAPORAN BALITA GIZI BURUK DENGAN BB / TB
DI PUSKESMAS
( F.1 )
PUSKESMAS : PLANTUNGAN
BULAN : PEBRUARI 2023
SISA JUMLAH KASUS BARU SISA
NO DESA BULAN LALU BARU KAMBUH TOTAL KUMULATIF MATI SEMBUH AKHIR
`( 1 ) `( 2 ) `( 3 ) `(4) `( 5 ) `( 6 ) `( 7 ) `( 8 ) `( 9 ) `( 10 )
(4+5) (3+6) ( 7 - ( 8+9 ) )
1 Tirtomulyo 0 0 0
2 Wonodadi 0 0 0
3 Tlogopayung 0 0 0
4 Blumah 0 0 0
5 Kediten 0 0 0
6 Manggungmangu 0 0 0
7 Jurangagung 0 0 0
8 Karanganyar 0 0 0
9 Jati 0 0 0
10 Wadas 0 0 0
11 Bendosari 0 0 0
12 Mojoagung 0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
Ambar S, A.Md
LAPORAN BALITA DENGAN BERAT BADAN SANGAT KURANG (BB / U)
DI PUSKESMAS
( F.2 )
PUSKESMAS : PLANTUNGAN
BULAN : PEBRUARI 2023
SISA JUMLAH KASUS GIZI BURUK
NO DESA
BULAN LALU BARU KOMULATIF MATI SEMBUH SISA KETERANGAN
`( 1 ) `( 2 ) `( 3 ) `(4) `( 5 ) `( 6 ) `( 7 ) `( 8 ) `( 9 )
(3+4) ( 5 - (6+7) )
1 Tirtomulyo 1 1 1
2 Wonodadi 2 2 2
3 Tlogopayung 3 3 3
4 Blumah 2 2 2
5 Kediten 1 1 1
6 Manggungmangu 3 3 3
7 Jurangagung 1 1 1
8 Karanganyar 2 2 2
9 Jati 1 1 1
10 Wadas 1 1 1
11 Bendosari 2 2 2
12 Mojoagung 1 1 1
JUMLAH 20 0 20 0 0 20
Ambar S, A.Md
dr Karyadi NIP. 197809101999032001
IDENTITAS KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB) DI KABUPATEN / KOTA KENDAL
BULAN : PEBRUARI 2023
NIHIL
ALAMAT KETERANGAN
14 15
REKAP FEB 23
3. KEDITEN 0 8 86 4 6 11 81 0 0 2 84 10 1 1 17 2 8
4. WONODADI 4 41 223 17 7 33 242 3 11 14 212 35 9 4 40 25 45
5. MANGGUNGMANGU 4 11 141 9 4 11 148 2 6 15 122 17 3 2 15 21 15
6. TIRTOMULYO 1 8 168 19 1 9 186 0 1 7 151 17 17 3 10 8 9
7. JURANGAGUNG 4 16 143 13 6 14 156 0 3 7 139 16 7 4 20 10 20
8. KARANGANYAR 1 13 92 8 6 13 90 2 7 8 89 5 2 3 19 15 14
9. JATI 5 17 89 4 4 12 97 0 11 16 78 6 4 0 16 27 22
10. BENDOSARI 1 20 211 20 2 20 229 0 3 3 197 30 11 8 22 6 21
11. WADAS 1 24 220 15 3 27 228 1 2 8 213 25 9 3 30 10 25
JUMLAH 28 191 1806 138 45 186 1914 11 51 100 1686 210 85 30 231 151 219
Mengetahui
Kepala Puskesmas Plantungan
dr.KARYADI
NIP.19701001 200904 1 001