PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LINGKUNGAN

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri,
Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Lingkungan
yang belum memenuhi komitmen kepada:

Nama Usaha : Badan Layanan Umum (BLU) UPTD PUSKESMAS GEMUH

I
Nomor Induk Berusaha : 0220007750369
Penanggung Jawab Proyek : dr. ULIA HUDA
Lokasi Yang Dimohon
a. Alamat : Jl Napak Tilas Desa Pamriyan Kecamatan Gemuh Kabupaten
Kendal
b. Desa/Kelurahan : Pamriyan
c. Kecamatan : Gemuh
d. Kabupaten/Kota : Kab. Kendal
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Luas Lahan : 1302 M²
Kode/Nama KBLI : 86102 / AKTIVITAS PUSKESMAS

Izin Lingkungan ini harus ditindaklanjuti dengan pemenuhan komitmen sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 6 Juli 2020

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 13 Juni 2022

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LINGKUNGAN

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri,
Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Lingkungan
yang belum memenuhi komitmen kepada:

Nama Usaha : Badan Layanan Umum (BLU) UPTD PUSKESMAS GEMUH

I
Nomor Induk Berusaha : 0220007750369
Penanggung Jawab Proyek : dr. ULIA HUDA
Lokasi Yang Dimohon
a. Alamat : Jl Napak Tilas Desa Pamriyan Kecamatan Gemuh Kabupaten
Kendal
b. Desa/Kelurahan : Pamriyan
c. Kecamatan : Gemuh
d. Kabupaten/Kota : Kab. Kendal
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Luas Lahan : 1302 M²
Kode/Nama KBLI : 86102 / AKTIVITAS PUSKESMAS

Izin Lingkungan ini harus ditindaklanjuti dengan pemenuhan komitmen sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 6 Juli 2020

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 13 Juni 2022

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang menyatakan di bawah ini :

Nama : Dr. ULIA HUDA

Nomor Induk Berusaha : 0220007750369
Nomor Telepon : 0294388105

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Usaha : Badan Layanan Umum (BLU) UPTD PUSKESMAS GEMUH I

Alamat : Jl Napak Tilas Desa Pamriyan Kecamatan Gemuh Kabupaten
Kendal
Desa/Kelurahan : Pamriyan
Kecamatan : Gemuh
Kabupaten/Kota : Kab. Kendal
Provinsi : Jawa Tengah
Kode/Nama KBLI : 86102 / AKTIVITAS PUSKESMAS

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan yang terjadi akibat aktivitas usaha yang dilakukan dan bersedia untuk
diawasi oleh instansi yang berwenang.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

6 Juli 2020
Yang Menyatakan,

dr. ULIA HUDA

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 13 Juni 2022

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)