PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU
JL. KYAI MUGNI NO. 1018 A DEMAK KODEPOS
59511 TELP (0291) 681011 FAX (0291) 681644
Email : dinpmptsp@demakkab.go.id website : perizinan.demakkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI (SIPPA)

Nomor : 503.82/OL-01217/VIII/2022
Berdasarkan :
1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi;
5. Peraturan Bupati Demak Nomor 22 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Demak
Nomor 5 Tahun 2022 tentang Pendelegasian Pelimpahan Kewenangan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko, Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha dan Perizinan Non Berusaha Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Demak.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Demak memberikan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) kepada :

Nama : DWI YULIYANTO, A.Md

Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 30 Juli 1992
Alamat : Perum Griya Flamboyan I RT 010 RW 001 Kelurahan Mangunjiwan
Kecamatan Demak Kabupaten Demak
STRPA Nomor : 14 15 5 1 2 21-3415367
Dikeluarkan oleh : Menteri Kesehatan
Pada Tanggal : 19 Februari 2021

Diberikan izin praktik untuk melakukan pekerjaan dalam bidang asuhan kepenataan anestesi
sebagai Penata Anestesi, lulusan Program Pendidikan Tambahan Ilmu Anestesi pada:

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : RS Hj. Fatimah Sulhan PKU Muhammadiyah Demak
Alamat : Jl. Sultan Hadiwijaya No. 18 Kelurahan Mangunjiwan
Kecamatan Demak Kabupaten Demak
Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) ke 2 ( Dua ) ini berlaku sampai dengan tanggal : 30
Juli 2026

Dikeluarkan di Demak
Pada Tanggal 03 Agustus 2022
Ditandatangani secara elektronik oleh:
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN DEMAK

Drs. UMAR SURYA SUKSMANA, M.Kom

NIP. 19710602 199203 1 005
TEMBUSAN Kepada Yth. :
1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak;
4. Ketua DPD IPAI Jawa Tengah;
65. Arsip.
1. Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrE, sesuai dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2008;
2. Dokumen ini diterbitkan melalui sistem Si-Invest atas dasar data dari pemohon (Pelaku Usaha). Kebenaran dan
keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan apabila ada indikasi tindak pidana pemalsuan
data yang tersimpan dalam sistem Si-Invest menjadi tanggung jawab pemohon (Pelaku Usaha) sepenuhnya.